Chantal Raherison Hôpital les Abymes, CHU de Pointe-à-Pitre (Guadeloupe) d’après une interview réalisée par Agnès Lara
L’activité physique adaptée était au coeur de ce troisième colloque des États généraux de la santé respiratoire. Quels ont été les principaux points abordés ?
Effectivement, pour la première fois tous les acteurs de l’activité physique adaptée (APA) étaient rassemblés autour d’une même table : Maisons sport-santé, établissements du secteur sanitaire, social et médicosocial dispensant de l’APA, fédérations de sport et payeurs (Caisse Nationale d’Assurance Maladie et mutuelles). Rappelons que ce colloque était soutenu par le gouvernement et parrainé par le Comité d’organisation des Jeux Olympiques. Quelle meilleure occasion que les Jeux Olympiques en effet pour inciter à l’activité physique et clamer haut et fort la nécessité d’aller plus loin dans la prise en charge non médicamenteuse des maladies respiratoires. Le Pr Degano (Grenoble) a rappelé l’efficacité de l’APA et de la réhabilitation respiratoire dans les maladies respiratoires chroniques, en particulier dans la BPCO, ainsi que les éléments de preuve dont on dispose aujourd’hui. Malgré cette avancée des connaissances, plusieurs participants ont pourtant témoigné de leurs difficultés à déployer plus largement l’APA en l’absence de remboursement.
Ces troisième États généraux de la santé respiratoire ont également été l’occasion de présenter une mise à jour de l’Observatoire de la santé respiratoire concernant l’action des politiques publiques. L’ensemble des échanges a été filmé et la vidéo est disponible sur YouTube (https://www.youtube.com/live/_CVs7uYijEg).
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Après plusieurs années de doute quant au bien-fondé de la réadaptation respiratoire (RR) post-exacerbation de BPCO, les recommandations ATS à paraître prochainement recommandent fortement cette prise en charge. La RR améliore les capacités d’exercice ainsi que la qualité de vie, elle réduit le risque de réadmissions, sans effet délétère sur la mortalité comme cela avait été initialement suspecté.
Mais en pratique, les patients bénéficient-ils de ce traitement ? C’est à cette question qu’a répondu l’équipe bordelaise qui a présenté aujourd’hui les résultats d’une étude nationale rétrospective menée sur les données du PMSI connectées à celles du SNDS (système national des données de santé).
En 2017, 48 638 patients (âgés de 75 [65–83] ans, 61% d’hommes, 32,4% ont des antécédents cardiovasculaires, 22,3% un diabète, 15,2% un cancer et 7,1% une insuffisance rénale) ont été hospitalisés pour une exacerbation de BPCO.
Parmi eux, 4 182 (8.6%) ont bénéficié d’une RR dans les 90 jours suivant la sortie d’hospitalisation.
En analyse univariée, les patients qui bénéficient d’une RR sont plus âgés (75,5±11,6 versus 73,3±12,2 ans), plus fréquemment des femmes (46,4 versus 38.6%), souffrent de plus de comorbidités, ont un niveau socio-culturel plus faible, ont plus fréquemment déjà effectué d’une RR pendant l’année précédente (46,3 versus 29,1%) et bénéficient plus souvent d’une oxygénothérapie (18,2 versus 13,1%) ou d’une ventilation non-invasive au domicile (5,6 versus 3,3%).
A 6 mois, la mortalité des patients ayant bénéficié d’une RR est plus élevée (12,6 versus 7,4%, p<0,001).
En analyse multivariée, les facteurs associés à la réalisation d’une RR sont le sexe, l’âge, les comorbidités et la consommation de soins (traitement par oxygène ou ventilation non-invasive ou bronchodilatateurs de longue durée d’action).
De plus, il existe une grande disparité géographique (2% des patients sont référés en RR dans les DOM-TOM versus 12,4% en Provence-Alpes-Côte d’Azur). L’admission en RR est corrélée à la densité du territoire régional en médecin généraliste (r=0,64, l’association n’est pas significative avec la densité en pneumologue) et au nombre de lits en centre de RR (r=0,71).
Une RR est beaucoup trop rarement réalisée après une exacerbation de BPCO, en France, comme dans d’autres pays européens et aux Etats-Unis. Ayant fait l’objet de nombreuses études, on connait les facteurs limitants, qui sont multiples, liés au patient, comme au prescripteur ou encore au système de santé. Il est urgent de mettre en place des mesures pratiques pour promouvoir la RR, augmenter ses capacités d’accueil et renforcer ses liens avec les structures de soins primaires.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, Dijon
D’après la communication de Guecamburu M et al. Pulmonary rehabilitation after severe exacerbation of COPD: a nationwide population study. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A5945 (session C96)
Référence : Guecamburu M, Coquelin A, Rapin A et al. Pulmonary rehabilitation after severe exacerbation of COPD: a nationwide population study. Respir Res 2023;24(1):102. doi: 10.1186/s12931-023-02393-7.
Si l’exercice a longtemps été contre-indiqué chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire (HTP), des travaux récents montrent que la réadaptation respiratoire (RR) pourrait être bénéfique. Qu’en est-il des résultats les plus récents ? Quelle position ont pris les experts internationaux dans les prochaines recommandations ATS à paraître ?
Morris N. a présenté la mise à jour de leur précédente revue Cochrane sur le sujet, incluant 8 nouvelles études, jusqu’en juin 2022 1. La méta-analyse comporte 11 essais randomisés contrôlés, dont le bras interventionnel repose sur un programme de RR, réalisé en hospitalisation ou en ambulatoire, avec des séances de réentraînement à l’effort et de renforcement des membres supérieurs et inférieurs. Elle compare 462 patients souffrant d’HTP, âgés de 35 à 68 ans, en moyenne, dont la majorité sont des femmes souffrant d’HTAP (groupe 1 des HTP). La RR améliore (i) la distance parcourue au test de marche des six minutes (TM6) de 48,5m [33,4 ; 63,6], (ii) la VO2 au pic, (iii) la puissance au pic, (iv) la qualité de vie (augmentation de la composante physique du score SF 36 de 4,2 [1,43 ; 6,98] points) et (v) la classe fonctionnelle NYHA (-0,6 [-0,85 ; -0,35] points). Par ailleurs, 2 études, incluant 133 patients, retrouvent une diminution de la pression artérielle pulmonaire moyenne de 9,3 mmHg [5,6 ; 12,9]. Les études rapportent 5 complications graves mais la RR est un traitement sûr, le risque d’évènements indésirables n’est pas significativement différent du bras contrôle.
Une équipe canadienne a présenté son expérience 2. Entre janvier 2014 et décembre 2018, 48 patients (67% de femmes, âge moyen : 49 ± 12 ans) souffrant d’HTP, en attente d’une transplantation pulmonaire, ont bénéficié d’une RR comportant un entrainement aérobie et des exercices de renforcement musculaire et de souplesse, 3 fois par semaine, en ambulatoire. Dans ce groupe de patients très sévères (56% sous bithérapie, 17% sous trithérapie, délai d’attente sur la liste de transplantation de 71 jours en moyenne dont 27,5% en raison d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque droite aigüe), 25 patients (52%) suivent le programme de RR avec un modeste bénéfice fonctionnel (amélioration de 35m [-6 ; 76] de la distance parcourue au TM6 avant transplantation, p=0,09).
Enfin, si l’on interroge 20 patients souffrant d’HTP (83% de femmes âgées de 56 ans en moyenne, 73% d’HTAP) qui ont bénéficié d’une RR (avec tous les biais que cette méthodologie comporte…), 95% d’entre eux rapportent une amélioration de leur capacité d’exercice et de leur qualité de vie et témoignent de leur satisfaction 3. Tous recommanderaient cette prise en charge à d’autres patients.
Les recommandations pratiques de l’ATS, à paraître en 2023, confirment l’intérêt de la RR dans la prise en charge des patients souffrant d’HTP, notamment du groupe 1 (HTAP), sous réserve que leur état clinique soit stabilisé sous un traitement optimal et qu’ils puissent bénéficier d’une surveillance clinique stricte 4. Il s’agit d’une suggestion, le niveau de preuve restant insuffisant pour émettre une forte recommandation.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, Dijon
Même si les modalités thérapeutiques de prise en charge des COVID-19 longs ne sont pas encore clairement établies, la réhabilitation y tient une large place. Plusieurs équipes ont présenté l’efficacité à moyen terme de programmes spécifiques de réhabilitation dans ce cadre.
Après une infection à SARS-CoV-2, la persistance de symptômes, dont les plus fréquents sont la dyspnée et l’asthénie, est fréquente et concerne aussi les patients jeunes ou les infections modérées, qui n’ont pas nécessité d’hospitalisation. Au-delà des séquelles tissulaires à long terme, des différents organes cibles, des éléments physiopathologiques ont été récemment publiés, suggérant le rôle d’une persistance virale, d’une réponse inflammatoire pathologique, d’une dysimmunité, d’une dysautonomie ou encore d’une dysfonction mitochondriale. Plus spécifiquement, une hyperventilation inappropriée est impliquée chez environ la moitié des patients présentant une dyspnée prolongée post-COVID.
Dans un premier essai randomisé contrôlé, 150 patients, dont 81% de femmes, âgées en moyenne de 49 ± 12 ans, ont été inclus en moyenne 320 ± 127 jours après l’infection à SARS-CoV-2 1 . La moitié d’entre eux ont bénéficié d’un réentrainement respiratoire basé sur le chant en vidéoconférence. L’intensité de la dyspnée et la qualité de vie ont été significativement améliorées. Par ailleurs, la technique a été perçue très positivement par les patients. C’est une activité agréable, qui travaille le souffle, sans en être conscient, tout en connectant le patient à ses émotions. Toutefois, 22% des patients ne complètent pas le programme.
Des programmes plus proches de programmes classiques de réhabilitation respiratoire, tels que validés dans la prise en charge de la BPCO et basés sur le réentrainement à l’effort, ont également démontré leur efficacité avec une évolution plus rapidement favorable de la dyspnée, de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie 2,3. Les troubles neurocognitifs, ainsi que les symptômes d’anxiété et de dépression, sont également améliorés .5
Il en est de même pour la fatigue 6. Un programme digital de réhabilitation délivré via un site Internet dédié, centré sur la gestion des symptômes et la promotion de l’activité physique, a eu des résultats similaires 4
Il est désormais établi que la réhabilitation est un élément capital de la prise en charge 7 des patients souffrant de symptômes persistants après une infection à SARS-CoV-2. Le congrès apporte un début de réponse aux deux principales questions en suspens : quelles doivent être les composantes d’un programme de réhabilitation destiné aux patients COVID-19 ? Quelles modalités utiliser pour adapter la capacité d’accueil des services de réhabilitation aux besoins ?
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne
D’après les communications
Session 63 : Best abstracts in pulmonary rehabilitation and chronic care
1. OA135 “Impact of an online breathing and wellbeing programme (ENO Breathe) in people with persistent symptoms following COVID-19: a randomised controlled trial”, présentée par Philip Keir (Londres, Grande-Bretagne)
Article en lien avec la communication :
Philip KEJ, Owles H, McVey S, Pagnuco T, Bruce K, Brunjes H, Banya W, Mollica J, Lound A, Zumpe S, Abrahams AM, Padmanaban V, Hardy TH, Lewis A, Lalvani A, Elkin S, Hopkinson NS. An online breathing and wellbeing programme (ENO Breathe) for people with persistent symptoms following COVID-19: a parallel-group, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2022 Sep;10(9):851-862.
2. PA366. Effects of pulmonary rehabilitation on major symptoms of long COVID (post-COVID-19 syndrome), Esperance Moine (Lodève, France)
3. PA362. Rehabilitation facilitates the natural recovery of symptoms, mental health and quality of life outcomes post COVID-19, Andreas Asimakos (Athènes, Grèce)
4. PA364. Early experiences of the your COVID recovery® programme for individuals with long COVID
Nikki Gardiner (Leicester, Grande-Bretagne)
Thematic poster session 158 : Physiology and pulmonary rehabilitation
5. PA1230. Benefits of rehabilitation on neuropsychological symptoms in patients acquiring COVID-19 in the workplace : a longitudinal study, Katrin Mueller (Chemnitz, Allemagne)
6. PA1228. The effect of COVID rehabilitation on fatigue and post-exertional symptom exacerbation, Enya Daynes (Leicester, Grande-Bretagne)
Thematic poster session 86 : The lung after COVID : functional recovery after SARS-CoV-2 infection
7. PA531. Exercise responses in those with vs. without persistent fatigue post-COVID-19, Michele Schaeffer (Leuven, Belgique)
Enquête nationale : unités de soins intensifs respiratoires (USIR) et unités de surveillance continue (USC) adossées à des services de pneumologie. (Novembre 2020)
1- Introduction
Les urgences respiratoires font partie intégrante de l’activité des pneumologues. L’implication des pneumologues dans le cadre de la COVID-19 mérite d’être soulignée. Elle a participé à l’optimisation de l’offre de soins critiques dans de nombreux sites et a renforcé les liens avec nos collègues réanimateurs (MIR et MAR).
L’enquête réalisée par la SPLF et le CNP de Pneumologie a recensé l’ensemble des structures de soins pérennes, services de réanimation, unités de soins intensifs respiratoires (USIR) et unités de surveillance continue (USC) pneumologiques sur le territoire national. Ces structures sont parties intégrantes de départements ou services de pneumologie.
Les USIR, adossées à des services de pneumologie, sont exclusivement situées dans des CHU (pas d’USIR dans des CHR, CHG ou dans des structures libérales).
Les USC pneumologiques adossées à des services de pneumologie, sont localisées dans des CHU, CHR et CHG.
2- CHU avec réanimation liée à la pneumologie
Paris : Pitié-Salpétrière Service de Pneumologie, Médecine intensive et Réanimation.
Département R3S (Respiration, Réanimation, Réhabilitation, Sommeil)
Paris : Ambroise-Paré, Bichat, Bobigny, Créteil, Foch, Saint Louis,
Poitiers, Reims, Saint Etienne, Tours
5 – Projets USIR/USC pneumologiques
• CHU avec projet d’extension du nombre de lits
Besançon : 6 lits USC transformés en 6 lits SRPR en 2021 (projet validé)
Montpellier : 4 lits USIR supplémentaires en 2022, soit 8 lits USIR au total (projet validé)
Strasbourg : projet d’augmentation du nombre de lits d’USC en cours d’élaboration
• CHU avec projet de création d’une USIR ou USC pneumologiques
Caen : projet USIR en 2021 ou 2022 (projet médical d’Etablissement)
Lille : 6 à 8 lits d’USIR en 2021
Lyon Sud : 6-8 lits USIR ou USC
6 – Présentation actuelle des différentes structures
Les données suivantes sont présentées pour chaque structure
USIR : nombre de lits.
USC : nombre de lits.
Permanence et continuité des soins (Gardes et astreintes). Le statut des médecins de garde de l’unité (interne, médecin senior cad CCA ou PH) est indiqué suivi du nombre de médecins de garde dans l’unité (0, 1 ou 2) . Si un médecin senior est d’astreinte (opérationnelle), cela est mentionné comme suit : senior AO.
Seniors et internes : nombre de seniors et internes (type de DES) assurant le fonctionnement quotidien.
Activités : Pneumologie, chirurgie thoracique, spécificités, autres activités
Points particuliers mis en exergue dans la dernière colonne.
Donner une spécialisation en kinésithérapie aux kinésithérapeutes diplômés d’État.
Nous proposons trois spécialités :
• Kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire
• Kinésithérapie pédiatrique
• Kinésithérapie du sport
Public et condition d’admission
• Kinésithérapeutes titulaires d’un diplôme d’Etat français ou étranger
• Kinésithérapeutes titulaires d’un diplôme jugé équivalent par la Commission Pédagogique
Programme et validation
Le programme de chaque spécialité (184 heures) est divisé en séminaires : un module commun, des séminaires spécialisés (de 2 à 5 jours), un stage pratique.
Informations pratiques
UNIVERSITE PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine
15, rue de l’Ecole de Médecine
75006 PARIS
Public concerné :
Formation continue
Forme de l’enseignement :
Enseignement en présentiel
Durée :8 séminaires de 2 ou 3 jours de décembre à juin
Crédits ECTS
0
Informations sous toutes réserves
Programme
8 séminaires de 2 ou 3 jours de décembre à juin en présentiel
1 module de méthodologie avec référentiels en kinésithérapie, consensus et recommandations centré sur les modalités pratiques de réaliser une étude ou un projet d’étude
1 module sur les fondamentaux de la kinésithérapie
6 modules sur la kinésithérapie spécialisée en BPCO, troubles de la mécanique externe, IRC/IRCG IRCG et la réhabilitation respiratoire à l’effort, Cœur et réadaptation cardio-vasculaire, les pathologies courantes artérielles, veineuses et lymphatiques et réanimation avec théorie et pratique (film, sur soi, avec matériel, sur site comme par exemple pour le lymphoedème à l’hôpital Cognac Jay).
Responsables de la formation
RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : Nicolas ROCHE
RESPONSABLE DE FORMATION (SCFC) : Dominique FREGOSI
Responsables scientifiques et pédagogiques :
• Nicolas ROCHE
• Anne BISSERIER
• François-Xavier FERREY
• Alain FREY
Renseignement et inscription
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS
• Service Commun de Formation Continue de l’Université Paris Descartes Faculté de Médecine Cochin Port-Royal
24, rue du Fb St Jacques – 75014 PARIS : 33 (0)1 53 10 46 27
Qui n’a pas dit ou entendu dire pour un patient atteint de BPCO sévère qu’il n’était pas raisonnable de l’adresser en réhabilitation en raison de son âge ?
L’évolution démographique de la population ne laisse aucun doute sur l’accroissement progressif de la proportion de sujets âgés parmi nos patients, et la problématique de leur prise en charge spécifique se posera de plus en plus fréquemment. Cette étude allemande a évalué en rétrospectif les données de 2161 patients atteints d’une BPCO de stade 3 à 4 de GOLD qui ont réalisé une réhabilitation respiratoire intensive de 3 semaines en centre. Mille deux cent cinq avaient moins de 65 ans, 472 entre 65 et 70 ans et 484 plus de 70 ans. Les groupes n’étaient pas tout à fait comparables avec notamment une fonction respiratoire (VEMS) moins altérée chez les sujets âgés (28 %, 33 % et 37 % respectivement). Après réhabilitation respiratoire, les trois groupes amélioraient de manière comparable leur distance au test de marche de 6 minutes (+ 54 m, + 57 m et + 48 m respectivement) et la dimension physique du questionnaire SF36 (+ 1,3 points, + 1,6 points et + 1,6 points respectivement). En revanche les sujets âgés de plus de 70 ans avaient une moindre amélioration de la dimension mentale du SF36 (+ 8,1 points, + 7,8 points, + 4,8 points respectivement).
Comme dans d’autres études récentes, ces données confirment donc que l’âge par lui-même ne doit pas être un obstacle à la réhabilitation et que les patients âgés en tirent également bénéfice.
[hr]
Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille.
D’après la session A66 – Pulmonary rehabilitation : Clinical studies in COPD (Thematic Poster Session) Présentation : A2158- Effects of age on pulmonary rehabilitation outcomes in patients with COPD – a retrospective analysis Orateur : T. Schneeberger (Munich, Allemagne)
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[themify_button bgcolor=”purple” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2018-en-direct-de-san-diego/”]Retour au sommaire[/themify_button]
Diplôme Inter-Universités Réadaptation Respiratoire du grand ouest
Présentation
Cette formation interdisciplinaire est ouverte aux professionnels de santé salariés et libéraux . Elle permet de répondre à un besoin de santé publique qui justifie le développement d’un enseignement spécifique dans le cadre universitaire. L’objectif de ce DIU est d’intégrer la pratique de la réadaptation respiratoire en établissement de santé, en cabinet libéral ou à domicile, mais également auprès de l’industrie pharmaceutique, les comités scientifiques ou de pilotage de réseaux de réadaptation respiratoire.
Objectifs
Acquérir les connaissances et les compétences nécessaires à la mise en oeuvre et à l’évolution des différentes composantes d’un programme de réadaptation respiratoire. • Comprendre les causes du handicap d’origine respiratoire • Comprendre et utiliser les moyens d’évaluation validés en réadaptation respiratoire • Concevoir, mettre en œuvre et évaluer un programme deréadaptation respiratoire individualisé • Agir au sein d’un réseau de santé • Participer à la prévention primaire, secondaire et tertiaire de l’insuffisance respiratoire • Participer à l’éducation thérapeutique des patients atteints de pathologie respiratoire
Public
Médecins, kinésithérapeutes, infirmier(e)s, ergothérapeutes, intervenants STAPS, diététicien(ne)s et technicien(ne)s de laboratoire et bio-médicaux, professeurs d’APA impliqués dans la prise en charge de malades respiratoires.
Validation
Contrôle des connaissances sur l’ensemble des enseignements. Rédaction d’un mémoire et soutenance devant un jury.
L’atteinte des muscles respiratoires au cours de la BPCO contribue à limiter la tolérance à l’effort en aggravant la dyspnée d’effort. Les auteurs étudient l’effet du réentraînement isolé des muscles respiratoires sur la dyspnée, et ses répercussions sur la tolérance à l’effort et la réponse ventilatoire à l’exercice.
Douze patients atteints de BPCO modérée à sévère, avec atteinte des muscles respiratoires (PImax moyenne ≈ 50 % valeur prédite) sont randomisés en groupe intervention (n = 7) et groupe contrôle (n = 5). Le groupe intervention suit un programme de rééducation des muscles respiratoires fondé sur des exercices de ventilation contre résistance (Powerbreathe®) à raison de trois séries de trente exercices par jour, pendant huit semaines. L’évaluation à l’inclusion et à 8 semaines comporte la mesure de force des muscles respiratoires (PI max/PE max) et un test d’endurance avec score de dyspnée de Borg et mesure du temps d’endurance. La réponse ventilatoire est évaluée par l’activité du diaphragme, reflet de la commande ventilatoire, et la pression œsophagienne, reflet de l’effort ventilatoire.
La fonction des muscles respiratoires s’améliore, avec une augmentation significative de Pimax par rapport au groupe contrôle (+22 cm H2O vs +8). Cette amélioration s’accompagne d’un bénéfice sur la tolérance à l’effort, avec diminution de la dyspnée au cours du test d’endurance, et augmentation significative du temps d’endurance (+6,2 minutes vs +0,3). La réponse ventilatoire à l’effort semble modifiée, comme le suggère la diminution de l’effort et du contrôle ventilatoire à niveau égal de ventilation minute. La rééducation des muscles respiratoires diminue la dyspnée au cours de l’effort, avec un impact sur la tolérance à l’effort et sur la réponse ventilatoire à l’effort.
[hr]
Anne Guillaumot d’après la communication de D. Langer, et al. Publication A4159 Inspiratory muscle training reduces respiratory neural drive in patients with COPD
Session C29 : Muscles, exercise assessment, and rehabilitation
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