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Les praticiens américains ne traitent pas les mycobactéries non tuberculeuses comme ils le devraient !

Si le traitement de la tuberculose reste parfaitement codifié et globalement bien conduit dans le monde, il n’en va pas de même pour la prise en charge thérapeutique des mycobactéries non tuberculeuses (NTM). La preuve, cette nouvelle enquête réalisée aux États-Unis auprès d’un large échantillon représentatif révèle des pratiques plutôt surprenantes…

Pour savoir si les recommandations conjointes de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA) publiées en 2007 dans l’Am J Respir Crit Care Med [D.E. Griffith et al. 175(4) : 367-416] étaient suffisamment connues et appliquées sur le terrain, J. Adjemian et al. ont eu l’idée d’interroger un grand nombre de médecins Américains ayant pris en charge au moins un patient atteint de NTM à expression pulmonaire au cours des 12 mois précédant l’étude. Plus de 95 % des praticiens étaient soit pneumologues, soit infectiologues, soit internistes, soit généralistes. Chacun pouvait décrire l’attitude thérapeutique qu’il avait adoptée pour quatre patients au maximum.

Le taux de réponses a été excellent puisque 60 % des médecins ont rempli le questionnaire proposé. Ainsi, les auteurs ont pu analyser les réponses de 349 praticiens ayant colligé 915 cas de NTM pulmonaires (744 MAC et 174M. abscessus, 3 patients ayant eu les deux simultanément). Surprise : seulement 18 % des patients atteints de MAC ont reçu un traitement antibiotique correspondant aux recommandations de l’ATS/IDSA ! Encore plus étonnant : 58 % des patients n’ont pas reçu de macrolide tandis que 22 % ont reçu à l’inverse un traitement ne comportant que des macrolides en monothérapie ! De même, 66 % des patients infectés par M. abscessus ont reçu un traitement ne comportant pas de macrolide, surtout lorsqu’ils étaient pris en charge par des infectiologues. Enfin, seulement 5 % des patients ont reçu plus de 22 semaines de traitement. Quand on saura, que D.E. Griffith n’est autre que le dernier signataire de cette étude, on comprendra son amertume sur la méconnaissance des médecins, notamment infectiologues, sur la conduite à tenir proposée par les deux plus grandes sociétés savantes concernées par les NTM aux États-Unis. Il y a décidément un pas de géant à franchir entre le savoir et sa mise en œuvre. Mais les praticiens français auraient-ils vraiment fait mieux ???

 

  

 

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François-Xavier Blanc, d’après la communication de J. Adjemian et al. (Bethesda, États-Unis). Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A5104] Treatment Patterns among patients with nontuberculous mycobacterial lung disease. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Mardi du GOLF – 14 mai 2013

Chirurgie des cancers bronchiques non à petites cellules : recommandations et évolutions récentes

Pascal Thomas, Marseille

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Mardi du GOLF – 19 avril 2013

Le bilan du cancer bronchique : recommandations en vigueur et évolutions possibles

Virginie Westeel, Besançon

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AVIS relatif à la prise en charge des patients suspects d’infections dues au nouveau coronavirus (HCoV-EMC)

Haut Conseil de la Santé Publique – Mars 2013

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Les politiques de lutte contre le tabagisme

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L’utilisation des fluoroquinolones en pneumologie : à modérer !

E. Huitric a présenté à la fois en communication orale et en session plénière les résultats et les recommandations de l’European Center for Diseases Control pour la prévention et l’amélioration de la prise en charge des tuberculoses.

Il a été constaté en Europe une haute prévalence d’utilisation inappropriée d’antibiotiques, aboutissant à une multiplication par 27 du risque de sélection de tuberculose MDR. Dans leur méta-analyse (incluant 6 études portant sur 4 432 patients ayant une tuberculose pulmonaire), 557 patients avaient été exposés aux fluoroquinolones AVANT le diagnostic de tuberculose. Dans cette sous population, les patients avaient un plus haut risque de tuberculose résistante aux fluoroquinolones (OR = 2,81 (IC95 % 1,47-5,39), comparé aux patients non exposés. Malheureusement, dans les recommandations de prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires, les fluoroquinolones apparaissent, selon les guidelines, en première ou en deuxième intention… Très clairement, l’European Center for Diseases Control milite pour une utilisation très modérée des antituberculeux dans la prise en charge des infections respiratoires basses. Il faut, en effet, ne pas oublier que les fluoroquinolones demeurent avec les aminosides, des antituberculeux majeurs de deuxième ligne. Compte tenu de l’arsenal thérapeutique disponible pour les pneumopathies aiguës communautaires, l’usage des fluoroquinolones dans cette indication doit probablement être modéré.

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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens

Session communication orale 53 « MDR- and XDR-TB : epidemiological and public health overview » Communication 205 par E. Huitric, et al  : « Rational use of tuberculosis drugs to prevent the development of drug resistance » Session plénière 484 : « New guidelines in respiratory infections » Communication 4674 par E. Huitric : « Rational use of new TB drugs in the EU »

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Thrombolytiques : traitement de choix de l’embolie pulmonaire aiguë submassive

L’embolie pulmonaire (EP) submassive est définie comme une EP intermédiaire c’est-à-dire associée à une dysfonction ventriculaire droite. À l’heure actuelle, l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus traitement conventionnel par héparinothérapie pour les patients atteints d’une EP submassive est controversée. Le traitement par thrombolytique est un traitement efficace, mais non dépourvu d’effets secondaires et de contre-indications (risque hémorragique important).

Une étude rétrospective turque 1 comparait l’efficacité de l’héparinothérapie et du traitement par thrombolytique en cas d’EP submassive et évaluait les complications induites par ces traitements. Trente-neuf patients ont été inclus. Il n’y avait pas de différence sur l’âge, le sexe, ni les facteurs de risque entre le groupe traitement par thrombolytique (n = 20) et le groupe héparinothérapie (n = 19). La pression artérielle pulmonaire (PAP) évaluée à 72 heures de traitement était significativement plus basse dans le groupe thrombolytique (p < 0,001). Aucun saignement majeur ni décès n’a été relevé dans le groupe traitement par thrombolytique. Ainsi, le traitement par thrombolytique pourrait être envisagé dans le cas d’EP submassive.

Ces résultats sont à interpréter prudemment car la définition d’une EP submassive utilisée est fondée sur l’hypoxémie ou sur le diagnostic de thrombose étendue. De plus, l’effectif de l’étude est faible comme dans toutes les études réalisées jusqu’à présent. En fin d’année 2012, nous pourrons nous appuyer sur les premiers résultats d’une étude prospective, multicentrique, randomisée, en double aveugle (étude PEITHO), de plus de 1 000 patients évaluant l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus héparinothérapie dans les EP submassive dont le critère primaire est la mortalité et l’apparition d’un état de choc à 7 jours. Les décès survenant à 30 jours et les complications hémorragiques constituent les critères secondaires. Cette étude devrait permettre d’établir des recommandations claires et précises quant à l’utilisation de la thrombolyse dans le cas particulier de l’EP submassive.

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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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Tuberculose MDR-XDR : des traitements toujours plus longs…

Les précédentes recommandations OMS sur le nombre et la durée du traitement des tuberculoses MDR et XDR étaient fondées sur des opinions d’expert. Afin d’avoir des données d’evidence based medicine, une méta-analyse a été réalisée par Migliori, et al, prenant en compte les données de 26 études concernant 6 724 patients avec une tuberculose MDR (dont 405 tuberculoses XDR). Le taux de succès du traitement diminuait avec l’acquisition de résistance (de 64 % pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables à 40 % pour les tuberculoses XDR). Le taux de succès était significativement augmenté lorsque le nombre d’antibiotiques de la phase d’attaque et de la période d’entretien (the continuation phase) était, respectivement, d’au moins 4 (OR = 1,9), puis d’au moins 3 (OR = 5,9) pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables et de 6 (OR = 4,9), puis 4 (OR = 6,1) pour les tuberculoses XDR. En termes de durée, le nombre de mois de traitement de la phase d’attaque devrait, pour améliorer significativement le taux de succès, être compris entre 6,6 et 9 mois pour toutes les tuberculoses MDR (y compris les XDR) et entre 20 et 25 mois au total dans tous les cas ! Ces données sont une base de réflexion sur le nombre d’antibiotiques et la durée de traitement recommandée. Elles démontrent une fois de plus que l’acquisition de résistance est clairement associée au pronostic de ces patients.

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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens

Session Communication orale 439 : « Pros and cons of MDR and XDR-TB treatment ». Communication N° 4286 par Migliori, et al. « Outcomes for multidrug-resistant tuberculosis with and without resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs : A meta-analysis of individual patient data. »

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Les facteurs de risque de récidive d’événements thromboemboliques

L’incidence de récidive d’événement thromboembolique n’est pas négligeable. L’identification précoce des facteurs de risques de récidive est primordiale pour une prise en charge optimale de la maladie veineuse thromboembolique.

Une étude chinoise 1 avait pour but d’identifier l’incidence de la récidive dans les suites d’un premier épisode aigu d’embolie pulmonaire (EP) et d’identifier les paramètres cliniques associés à un plus grand risque de récidive. La cohorte comportait 612 patients présentant un premier épisode d’EP aiguë. Le taux de mortalité était de 16,9 %. Le taux de récidive était de 3,9 % (IC 95 % [2,3-5,5]) à 1 an, 6,9 % (IC 95 % [4,9-8,9]) à 2 ans et 13,5 % (IC 95 % [10,2-16,8]) à 5 ans. Les patients présentant un premier épisode d’EP idiopathique, une thrombose veineuse profonde associée ou des varices aux membres inférieurs avaient un plus haut risque de récidive (Figure). En revanche, les patients sous anticoagulants au long cours récidivaient moins.

Une autre étude prospective 2 avait pour but d’évaluer le risque de récidive d’événements thromboembolique chez les 318 patients présentant des défects perfusionnels persistants à la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans les suites d’un premier épisode d’EP. La persistance de défects perfusionnels était retrouvée chez 19,8 % des patients et 22 % des patients présentaient un épisode de récidive pendant la durée du suivi. En analyse multivariée, la persistance de défects perfusionnels (HR 2,22 ; IC 95 % [1,3-3,75] ; p = 0,0048) et la présence d’EP idiopathique initiale (HR 3,48 ; IC 95 % [1,96-6,19] ; p < 0,0001) étaient identifiées comme facteurs de risque indépendants de récidive, tandis que l’anticoagulation prolongée était définie comme facteur protecteur de récidive.

En conclusion, la récidive d’événements thromboemboliques est fréquente. L’identification des facteurs de risques de récidive est indispensable pour prévenir et mieux prendre en charge la maladie veineuse thromboembolique. Au regard de ces résultats, ne pourrions-nous pas envisager d’inclure dans le suivi de ces patients, la répétition d’examens d’imagerie pour identifier les patients à haut risque de récidive et chez les patients présentant une EP idiopathique initiale, de prolonger l’anticoagulation au-delà des recommandations 3  pour prévenir la récidive ?

Figure : Incidence de la récidive après une EP idiopathique ou provoquée

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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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Décret no 2012-639 du 4 mai 2012 relatif aux risques d’exposition à l’amiante

© Ministère du travail, de l’emploi et de la santé. 2011

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