La prévention médicamenteuse recommandée depuis de nombreuses années – et plus que jamais – par l’OMS [1] pour réduire le risque de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie reste très peu utilisée dans le monde, notamment, en raison des craintes liées au risque de mauvaise observance, d’induction de résistance, de problèmes de tolérance ou de durée de protection limitée dans le temps. Une grande partie des réticences liées à l’utilisation de cette prévention qui a, par ailleurs, largement fait ses preuves réside dans le fait que le traitement préconisé est long, classiquement de six à neuf mois (monothérapie par isoniazide). Si l’on veut accélérer le développement de la chimioprophylaxie antituberculeuse, il est donc probablement nécessaire de raccourcir cette durée de traitement. Lors de ce congrès de l’American Thoracic Society, T.R. Sterling a rapporté les résultats définitifs de l’essai multicentrique PREVENT TB financé par le CDC et qui a fait l’objet d’un communiqué de presse le 16 mai 2011 [2]. Réalisée très majoritairement aux États-Unis, pays à faible prévalence de tuberculose (3,8 cas pour 100 000 habitants en 2009), cette étude a duré neuf ans (inclusions débutées en juin 2001 ; suivi terminé en septembre 2010) et a inclus 8 053 participants dont 7 731 ont été analysés en intention de traiter modifiée. Seuls 3 % des participants étaient infectés par le VIH. Pour pouvoir être inclus, les sujets devaient, notamment, être âgés d’au moins 2 ans, avoir une IDR positive et aucune suspicion de tuberculose maladie. L’objectif principal de l’étude était de démontrer qu’un traitement « court » de trois mois n’était pas inférieur au traitement classique de neuf mois. Le traitement court consistait en une association d’isoniazide (15 à 25 mg/kg, sans dépasser 900 mg) et de rifapentine 900 mg (rifamycine à demi-vie longue synthétisée en 1965) administrées chacune en une seule prise supervisée par semaine tandis que le traitement classique ne comportait que de l’isoniazide (5 à 15 mg/kg sans dépasser 300 mg) administré de manière journalière sans supervision. Ainsi, les patients du bras court ont reçu 12 doses de traitement alors que ceux du bras long devaient ingérer 270 doses. Le résultat principal de l’étude est que 15 des 3 745 patients ayant reçu le traitement de neuf mois ont développé une tuberculose durant les 33 mois de suivi alors que seulement 7 des 3 986 patients du bras court ont développé une tuberculose, permettant de conclure à la non-infériorité du schéma thérapeutique de trois mois. Ce traitement court a, par ailleurs, été mieux suivi par les participants puisque 82 % l’ont terminé alors que seulement 69 % des patients ont terminé le traitement classique de neuf mois. La toxicité hépatique a été moins importante avec le traitement court (0,6 %) qu’avec le traitement classique (3,0 %) (p < 0,0001). Il en a été de même pour les autres effets indésirables liés ou non aux médicaments de l’étude. En revanche, 4,7 % des patients du bras court ont arrêté définitivement leur traitement en raison d’effets secondaires, ce qui était supérieur aux 3,6 % retrouvés dans le bras long (p = 0,004). Enfin, le nombre de décès a été comparable dans les deux bras : 31 (0,8 %) dans le bras court, vs 39 (1,0 %) dans le bras long (p = 0,22). T.R. Sterling a conclu sa communication orale en affirmant que le schéma de trois mois comportant une prise supervisée hebdomadaire d’isoniazide et de rifapentine constituait une réelle alternative au traitement classique de neuf mois avec prise quotidienne d’isoniazide. De nouvelles recommandations conjointes entre l’ATS, le CDC et l’IDSA devraient voir le jour dans un à deux ans pour prendre en compte ces nouvelles données particulièrement intéressantes. Les implications pratiques risquent d’être nombreuses dans les années à venir. L’importance de la supervision des prises médicamenteuses mérite d’être fortement soulignée ici. Il conviendra, enfin, de rester tout particulièrement vigilant quant au risque d’effets indésirables pouvant aboutir à un arrêt prématuré du traitement.
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Résumé rédigé par F.X. Blanc d’après la communication de T.R. Sterling, Nashville, États-Unis
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