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Tuberculose MDR-XDR : des traitements toujours plus longs…

9 octobre 2014

Les précédentes recommandations OMS sur le nombre et la durée du traitement des tuberculoses MDR et XDR étaient fondées sur des opinions d’expert. Afin d’avoir des données d’evidence based medicine, une méta-analyse a été réalisée par Migliori, et al, prenant en compte les données de 26 études concernant 6 724 patients avec une tuberculose MDR (dont 405 tuberculoses XDR). Le taux de succès du traitement diminuait avec l’acquisition de résistance (de 64 % pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables à 40 % pour les tuberculoses XDR). Le taux de succès était significativement augmenté lorsque le nombre d’antibiotiques de la phase d’attaque et de la période d’entretien (the continuation phase) était, respectivement, d’au moins 4 (OR = 1,9), puis d’au moins 3 (OR = 5,9) pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables et de 6 (OR = 4,9), puis 4 (OR = 6,1) pour les tuberculoses XDR. En termes de durée, le nombre de mois de traitement de la phase d’attaque devrait, pour améliorer significativement le taux de succès, être compris entre 6,6 et 9 mois pour toutes les tuberculoses MDR (y compris les XDR) et entre 20 et 25 mois au total dans tous les cas ! Ces données sont une base de réflexion sur le nombre d’antibiotiques et la durée de traitement recommandée. Elles démontrent une fois de plus que l’acquisition de résistance est clairement associée au pronostic de ces patients.

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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens

Session Communication orale 439 : « Pros and cons of MDR and XDR-TB treatment ». Communication N° 4286 par Migliori, et al. « Outcomes for multidrug-resistant tuberculosis with and without resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs : A meta-analysis of individual patient data. »

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Les facteurs de risque de récidive d’événements thromboemboliques

9 octobre 2014

L’incidence de récidive d’événement thromboembolique n’est pas négligeable. L’identification précoce des facteurs de risques de récidive est primordiale pour une prise en charge optimale de la maladie veineuse thromboembolique.

Une étude chinoise ¹ avait pour but d’identifier l’incidence de la récidive dans les suites d’un premier épisode aigu d’embolie pulmonaire (EP) et d’identifier les paramètres cliniques associés à un plus grand risque de récidive. La cohorte comportait 612 patients présentant un premier épisode d’EP aiguë. Le taux de mortalité était de 16,9 %. Le taux de récidive était de 3,9 % (IC 95 % [2,3-5,5]) à 1 an, 6,9 % (IC 95 % [4,9-8,9]) à 2 ans et 13,5 % (IC 95 % [10,2-16,8]) à 5 ans. Les patients présentant un premier épisode d’EP idiopathique, une thrombose veineuse profonde associée ou des varices aux membres inférieurs avaient un plus haut risque de récidive (Figure). En revanche, les patients sous anticoagulants au long cours récidivaient moins.

Une autre étude prospective ² avait pour but d’évaluer le risque de récidive d’événements thromboembolique chez les 318 patients présentant des défects perfusionnels persistants à la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans les suites d’un premier épisode d’EP. La persistance de défects perfusionnels était retrouvée chez 19,8 % des patients et 22 % des patients présentaient un épisode de récidive pendant la durée du suivi. En analyse multivariée, la persistance de défects perfusionnels (HR 2,22 ; IC 95 % [1,3-3,75] ; p = 0,0048) et la présence d’EP idiopathique initiale (HR 3,48 ; IC 95 % [1,96-6,19] ; p < 0,0001) étaient identifiées comme facteurs de risque indépendants de récidive, tandis que l’anticoagulation prolongée était définie comme facteur protecteur de récidive.

En conclusion, la récidive d’événements thromboemboliques est fréquente. L’identification des facteurs de risques de récidive est indispensable pour prévenir et mieux prendre en charge la maladie veineuse thromboembolique. Au regard de ces résultats, ne pourrions-nous pas envisager d’inclure dans le suivi de ces patients, la répétition d’examens d’imagerie pour identifier les patients à haut risque de récidive et chez les patients présentant une EP idiopathique initiale, de prolonger l’anticoagulation au-delà des recommandations ³ pour prévenir la récidive ?

Figure : Incidence de la récidive après une EP idiopathique ou provoquée

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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

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