Recommandations pneumopathies aiguës communautaires : antibiothérapie et place des corticoïdes 

Des recommandations françaises de prise en charge pour des PAC devraient bientôt être disponibles. Leur contenu a été précisé lors de cette session.

Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) représentent la première cause de mortalité infectieuse dans le monde, malgré la diffusion large des antibiotiques.Dans les pays à haut revenu, le taux de décès chez les patients hospitalisés pour PAC est d’environ 11%. Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, le taux de mortalité peut atteindre 30%.

Examens diagnostiques

Parmi les nouveautés des recommandations, il est préconisé de réaliser dans les trois jours une radiographie thoracique permettant d’arrêter une antibiothérapie en l’absence de foyer. Son contrôle à distance n’est pas utile. Un scanner de dépistage sera réalisé à distance chez un patient tabagique, âgé de plus de 50 ans. L’échographie pleuropulmonaire, réalisée par un praticien formé obtient une place dans l’arbre diagnostic. En l’absence de preuve de son bénéfice, le dosage systématique de la CRP n’est pas recommandé en ambulatoire ou en cas d’hospitalisation, ni au diagnostic, ni pour le suivi. Les examens microbiologiques n’ont pas leur place en ambulatoire, mais restent nécessaires pour les cas graves. Les PCR virales doivent être prescrites en fonction du contexte épidémiologique.

Réduction de la durée de l’antibiothérapie

De nombreuses données de la littérature ont apporté la preuve du bénéfice que l’on pouvait attendre de la réduction de la durée de traitement des PAC. En effet, la réduction d’exposition, non seulement ne fait pas moins bien qu’un traitement long, mais elle permet aussi de diminuer le risque de survenue de résistance bactérienne. La durée ne doit donc pas dépasser 7 jours en dehors d’une complication. En particulier, il est possible d’arrêter précocement une antibiothérapie au bout de 3 à 5 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus. Les molécules à spectre étroit sont privilégiées : en ambulatoire l’amoxicilline et acide clavulanique en présence de comorbidités. Un macrolide est proposé en cas de suspicion de bactérie intracellulaire. L’association de céphalosporines 3G parentérales et de macrolides est réservée aux patients de soins intensifs. La réponse inflammatoire excessive semble intervenir dans la physiopathologie des PAC. La capacité des glucocorticoïdes à exercer leur activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice, qui réduirait la mortalité des patients atteints de PAC, est une question débattue.

Un usage des corticoïdes limité aux PAC sévères

Malgré un rationnel physiopathologique solide, les indications formelles de la corticothérapie sont pour l’instant limitées aux PAC avec défaillance hémodynamique. Un essai français multicentrique de phase 3 publié dans le New England Journal of Medicine en mai 2023 a montré qu’en soins intensifs, l’administration précoce d’hydrocortisone pour PAC sévère diminuait le risque de décès à J28 par rapport au placebo ¹. Néanmoins, du fait d’une balance bénéfices/risques en leur défaveur, il n’est pas recommandé de prescrire des corticoïdes pour les patients atteints de PAC non sévère ou de pneumonie grippale.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication de Yacine Tandjaoui-Lambiotte (Saint-Denis) et de Pierre FillatreI (Saint-Brieuc) « Antibiothérapie et place des corticoïdes », session RD02 « Recommandations pneumopathies aiguës communautaires SPLF-SPILF-SRLF-SFM-SFR-SFMU » du Vendredi 26 janvier 2024