Jean Bourbeau, de l’Université McGill, a présenté l’évolution progressive de la réhabilitation respiratoire au Canada, et surtout au Québec, avec la délocalisation des centres et la télémédecine.
Un constat simple au départ
Les enquêtes auprès des patients montrent que leur perception de la réhabilitation est bonne, mais qu’ils trouvent son accès limité. Les données disponibles aux Etats-Unis (où la réhabilitation est très peu prescrite et remboursée) sont cohérentes avec le reste du monde, même si certaines initiatives locales, notamment au Canada, en Belgique et en France, permettent d’augmenter l’accès à la réhabilitation. De plus, la BPCO reste le premier et parfois le seul motif de prescription. Les guides et recommandations nationaux et internationaux mettent l’accent sur la pharmacothérapie, mais aussi sur une approche intégrée, à tous les stades de la maladie, incluant notamment l’éducation thérapeutique (ETP) et la réhabilitation respiratoire 1,2.
Une efficacité démontrée
La réhabilitation englobe l’entraînement physique et l’éducation à visée de changement de comportements. Les premiers essais randomisés contrôlés de téléréhabilitation datent des années 2000, au moyen surtout du téléphone et de la montre Polar pour mesurer l’activité physique comme dans l’étude de F Maltais et J Bourbeau publiée en 2008. Cette étude de non infériorité a montré des résultats positifs sur la dyspnée à 3 mois 3. Une revue Cochrane a permis de montrer que la téléréhabilitation était identique à la réhabilitation en centre en termes de performance sur le test de marche de 6 minutes (TM6), et le changement sur la dyspnée en fin de cycle 4.
Les centres satellites : un mode hybride efficace
Compte tenu des difficultés des patients à venir au centre de réhabilitation historique, des initiatives ont vu le jour dans plusieurs régions du Québec : le centre principal est maintenu mais des centres satellites, fonctionnant de manière synchrone ou asynchrone, sont mis en place pour atteindre les communautés éloignées. Ces centres offrent de bonnes performances, avec une équivalence sur la qualité de vie (score de St Georges) et le changement au test de marche (études non randomisées et en vraie vie) 5,6. Afin de standardiser la prise en soins dans ces centres hybrides, une étude Delphi a été menée au Canada sous l’impulsion de la Dre Tania Janaudis-Ferreira. Elle souligne l’importance d’une première évaluation en présentiel, permettant notamment la réalisation du test de marche et la prescription du programme d’exercice.
Surmonter les manques de ressource en personnel et en argent
Dans un contexte de tensions sur les systèmes de soins, les centres québécois ont misé sur la multimodalité de prestation de service, le partage avec la cardiologie souvent mieux dotée (par exemple à Laval en milieu universitaire), que ce soit pour les personnels, les équipements ou les espaces. A Montréal, un guichet d’accès unique à la réhabilitation respiratoire, avec un formulaire en ligne, a été mis en place pour faciliter l’adressage par les médecins. Enfin, des outils visant à amener le patient à la réhabilitation ont été développés, notamment des vidéos pour augmenter l’acceptabilité de la réhabilitation.
Autogestion des soins et changement des comportements
Les évolutions récentes au Québec ont été marquées par l’enrichissement des programmes avec de l’ETP à visée d’autogestion : par exemple le programme « mieux vivre avec une MPOC » (la BPCO est appelée MPOC au Québec) (https://www.livingwellwithcopd.com/fr/) possède une librairie constamment mise à jour en français et anglais permettant au patient de développer ses compétences d’autogestion. Les programmes de réhabilitation incluent le plus souvent une évaluation par le patient de ses besoins, sur lesquels on va travailler ensuite.
L’étude PHYSACTO 4 a permis de montrer l’importance de cette volonté de changement de comportements. Elle comportait 4 bras de traitement pour des adultes atteints de BPCO : placebo, monothérapie par bronchodilatateurs de longue durée d’action (LABA), bithérapie par LABA+ anticholinergique de longue durée d’action (LAMA), LABA + LAMA + programme d’exercice. Ce dernier bras est celui qui améliore le plus l’endurance et la dyspnée 7. Si l’on ajoute à chaque bras un programme de changement des comportements, l’ensemble des bras montrent une amélioration de l’activité physique, évaluée de façon objective par actimétrie 8. Cette amélioration passe des variables médiatrices d’importance différente : 5% pour la motivation au changement, 12% pour la confiance à initier le changement et s’engager dans l’activité physique, et 23% pour la volonté de changer.
En conclusion, la téléréhabilitation est souvent faisable et efficace, mais il faut garder à l’esprit qu’elle ne peut pas convenir à tous les patients. Les leviers du changement sont à évaluer avec le patient pour le rendre acteur de sa réhabilitation et du maintien des acquis.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication de Jean Bourbeau, de l’Université McGill, Canada
- Rochester CL, Alison JA, Carlin B, Jenkins AR, Cox NS, Bauldoff G, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208:e7–26. https://doi.org/10.1164/rccm.202306-1066ST. ↩
- Nici L, Mammen MJ, Charbek E, Alexander PE, Au DH, Boyd CM, et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;201:e56–69. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST. ↩
- Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, Lacasse Y, Perrault H, Baltzan M, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;149:869–78. https://doi.org/10.7326/0003-4819-149-12-200812160-00006. ↩
- Uzzaman MN, Agarwal D, Chan SC, Patrick Engkasan J, Habib GMM, Hanafi NS, et al. Effectiveness of home-based pulmonary rehabilitation: systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev 2022;31:220076. https://doi.org/10.1183/16000617.0076-2022. ↩
- Stickland M, Jourdain T, Wong EYL, Rodgers WM, Jendzjowsky NG, Macdonald GF. Using Telehealth technology to deliver pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Can Respir J 2011;18:216–20. https://doi.org/10.1155/2011/640865. ↩
- Alwakeel AJ, Sicondolfo A, Robitaille C, Bourbeau J, Saad N. The Accessibility, Feasibility, and Safety of a Standardized Community-based Tele-Pulmonary Rehab Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A 3-Year Real-World Prospective Study. Annals ATS 2022;19:39–47.https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202006-638OC. ↩
- Troosters T, Bourbeau J, Maltais F, Leidy N, Erzen D, De Sousa D, et al. Enhancing exercise tolerance and physical activity in COPD with combined pharmacological and non-pharmacological interventions: PHYSACTO randomised, placebo-controlled study design. BMJ Open 2016;6:e010106. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010106. ↩
- Bourbeau J, Sedeno M, Li PZ, Troosters T, Hamilton A, De Sousa D, et al. Mechanisms associated with increased physical activity in patients undergoing self-management behaviour modification in the randomised PHYSACTO trial. ERJ Open Res 2021;7:00533–2020. https://doi.org/10.1183/23120541.00533-2020. ↩
