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C’est confirmé ! Une réhabilitation respiratoire précoce réduit la mortalité après hospitalisation pour une exacerbation sévère de BPCO

20 mai 2021

Les conséquences délétères des exacerbations aiguës sévères chez les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont largement démontrées. Malgré la publication de recommandations formelles et une revue Cochrane récente globalement positive ¹ , la place de la réhabilitation respiratoire (RR) précoce dans leur prise en charge reste un sujet de débat.

La RR soulage la dyspnée, améliore les performances physiques à l’exercice et améliore la qualité de vie, dans les suites d’une EABPCO ayant nécessité une hospitalisation, comme aux autres stades de la maladie. La réduction du risque de nouvelle EABPCO est également bien démontrée. Toutefois, la RR est confrontée à des limites spécifiques en post-EABPCO. L’adhésion au programme est particulièrement faible (dans les études colligées pour la revue Cochrane, à peine 10% des patients sortis d’hospitalisation pour une EABPCO complètent le programme de RR) pour des raisons variées, qui tiennent autant du patient que du médecin que du système de santé. Par ailleurs, il s’agit fréquemment de programmes de RR allégés, tenant compte de la dyspnée intense des patients. Cette hétérogénéité du contenu de la RR est susceptible d’expliquer les résultats mitigés sur la mortalité.

Les résultats de l’étude rétrospective de Lindenauer et al. ² présentés à l’occasion d’une session « Clinical Year in Review » sont particulièrement encourageants.

Les données médicales issues du système Medicare de 197 376 patients de plus de 65 ans hospitalisés aux Etats-Unis pour EABPCO en 2014 ont été analysées (âge moyen : 76,9 ans, 58% de femmes). Parmi eux, 2721 patients, soit 1,5% des patients, ont bénéficié d’une RR dans les 90 jours qui ont suivi l’hospitalisation. Les patients qui bénéficient d’une RR sont globalement plus jeunes, plus fréquemment des hommes de race blanche et résident plus près d’un centre de RR. Leurs co-morbidités sont moins nombreuses. Il s’agit plus fréquemment de leur 1^ère hospitalisation.

La mise en place d’une RR précoce est associée à une réduction significative de la mortalité à un an (hazard ratio : 0,63 [0,57 – 0,69], p < 0,001). La réduction de la mortalité est globalement similaire que la RR soit initiée dans le 1^er, le 2^ème ou le 3^ème mois après l’EABPCO. Un effet dose-réponse est également mis en évidence : chaque semaine supplémentaire avec trois sessions additionnelles de RR réalisées dans les trois mois qui suivent l’EABPCO est associée à une réduction de la mortalité (hazard ratio : 0,91 [0,85 – 0,98], p = 0,01). La mise en place d’une RR dans les 3 mois qui suivent une EABPCO est donc associée à une réduction significative de la mortalité. Ces résultats renforcent les recommandations actuelles en faveur de l’initiation d’une RR dans les 3 à 4 semaines qui suivent la sortie d’hospitalisation. On notera que dans cette étude rétrospective, comme dans les autres études de la littérature, le pourcentage de patients qui réalisent effectivement la RR est extrêmement faible. Ces données plaident pour trouver de nouvelles solutions innovantes, en alternative au programme classiques de RR, pour améliorer les capacités d’accueil en RR. Cet enjeu est d’autant plus important qu’il faut actuellement aménager les centres de RR pour accueillir les patients post-Covid 19 en sus des insuffisants respiratoires chroniques.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

D’après la communication de P Camp : Pulmonary rehabilitation

Session D021 Clinical year in Review

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L’amikacine liposomale inhalée pour les formes réfractaires d’infections pulmonaires à MAC : quel rapport bénéfice/risque ?

20 mai 2021

Le traitement des infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) est souvent complexe, 20% à 40% des patients infectés à Mycobacterium avium complex (MAC) ne répondant pas au traitement recommandé en 1^ère intention. Les Guidelines de l’ATS/ERS/ESCMID/IDSA de 2020 proposent maintenant l’adjonction d’amikacine liposomale inhalée (ALI) au traitement anti-MAC de 1^ère ligne (recommandation forte, certitude modérée en l’estimation de l’effet), son utilisation en France nécessitant une demande d’ATU.

Comme rappelé par Kenneth Olivier dans une session consacrée aux avancées thérapeutiques dans les dilatations des bronches et les infections à MNT, l’essai multicentrique de phase 3 CONVERT (NCT02344004) a en effet permis de montrer que l’adjonction d’ALI améliorait significativement la conversion des cultures chez les patients atteints d’infection pulmonaire à MAC en échec microbiologique malgré au moins 6 mois de traitement guidé par les recommandations (29% vs 8,9% après 4 mois de traitement, OR ajusté=4,22 ; IC95% (2.0-8,57), p<0,0001). Dans cette étude, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient respiratoires (dysphonie, toux, dyspnée) s’améliorant volontiers en quelques semaines. L’extension de l’étude en ouvert, pendant 12 mois de plus, a quant à elle montré, outre la conversion d’une petite proportion des patients en échec après 4 mois de traitement incluant l’ALI (13,7%), que les effets indésirables restaient communs mais que les toxicités néphrologiques ou auditives ne l’étaient pas.

Dans une autre session, Theodore Marras a rapporté les résultats d’une analyse post hoc des données combinées de l’étude CONVERT, de son extension (NCT02628600) et de l’étude de phase 2 préalable (NCT01315236). L’objectif était d’évaluer les nombres de sujet à traiter pour « guérir » un patient (NNT: number needed to treat) ou lui « causer du tort » (NNH : number needed to harm), ce type d’analyse permettant de mieux appréhender les résultats d’un essai clinique dans la perspective de la pratique clinique. Les NNT respectifs concernant la conversion des cultures au 6^ème mois, la conversion soutenue (tout au long des 12 mois de traitement après la conversion) et la conversion durable (sur les 3 mois suivants la suspension des traitements anti-MAC), étaient respectivement de 5, 6 et 6. Concernant les effets indésirables, une ototoxicité était rapportée chez 72/404 patients traités par ALI (17,8%), comprenant principalement des acouphènes (6,9%) et des étourdissements (5,9%). Les autres symptômes d’ototoxicité (surdité, surdité neurosensorielle, surdité unilatérale, hypoacousie, trouble de l’équilibre, présyncope et vertige) étaient rapportés chez <3% des patients traités par ALI. Une néphrotoxicité, des effets neuromusculaires et une alvéolite allergique étaient rapportés chez <5% de la population. Le NNH était de 13 pour l’ototoxicité, 60 pour la néphrotoxicité, 43 pour les effets neuro-musculaires et 51 pour l’alvéolite allergique, et respectivement de 28, 166, 40 et 60 après ajustement à l’exposition au médicament.

En attendant les données de tolérance « en vraie vie », celles des études disponibles mettent donc en avant le profil de tolérance particulièrement favorable de l’ALI, d’autant plus si l’on tient compte du fait que le bras comparateur n’était pas un placebo.

Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation Médicale, GH Henri Mondor, IMRB U955 équipe 4, Université Paris Est-Créteil, Créteil

D’après les communications de
K.N. Olivier – Session A030 – Bronchiectasis and NTM care : now and in the pipeline
T.K. Marras – Session D006 – Clinical and translational advances in TB and NTM – A1195 : ALIS (Amikacin Liposome Inhalation Suspension) for the treatment of patients with refractory Mycobacterium avium complex lung disease (MACLD), the number needed to treat (NNT) and number needed to harm (NNH)

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Aspergillose pulmonaire invasive chez les immunodéprimés, les non-immunodéprimés en réanimation et chez les patients Covid.

20 mai 2021

Dans le spectre des manifestations pulmonaires liées à Aspergillus, l’aspergillose pulmonaire invasive (API) est la forme la plus immédiatement menaçante. Si cette complication est familière aux médecins prenant en charge des patients immunodéprimés avec ou sans neutropénie, elle peut aussi se rencontrer chez des patients considérés comme non–immunodéprimés. Tout pneumologue peut être amené à discuter une API chez l’un de ses patients et doit donc en connaître les bases diagnostiques. Lors d’un symposium de l’ATS 2021 (B003) consacré aux infections fungiques, 3 présentations portaient sur l’API.

La présentation de S.E. Evans (Houston, TX, USA) portait sur les recommandations de pratique clinique de l’ATS auxquelles il a contribué ¹ ² ³Chez un patient immunodéprimé suspect de présenter une AI :
1) le dosage de galactomanane dans le sérum comme le LBA a une bonne sensibilité et une bonne spécificité, les performances diagnostiques les meilleures étant obtenues avec un seuil de positivité à 1.0 ;
2) la recherche d’Aspergillus par PCR dans le sérum comme dans le sang a une bonne valeur diagnostique avec une amélioration des performances diagnostiques permise par la répétition du test. Il faut se souvenir du fait qu’aucun de ces tests n’a de valeur diagnostique formelle.

E. Azoulay (Hôpital St Louis, Paris) a abordé le problème de l’infection aspergillaire chez les patients de réanimation, non-immunodéprimés. La prévalence d’isolement du champignon à partir des voies aériennes inférieures est assez rare dans ce contexte, estimée à 0.5 à 1% des patients. Les cas d’AI confirmée sont encore plus rare avec d’après l’auteur une prévalence de 0.1 à 0.2%. Néanmoins il existe des sous-groupes dans lesquels la prévalence d’isolement d’Aspergillus à partir des voies aériennes est supérieure. Par ordre de risque croissant, c’est le cas de la BPCO sous corticoïdes, du SDRA (avec pour ce dernier groupe des chiffres de prévalence autour de 8-10%), de l’assistance extra-corporelle par oxygénateur à membrane, et du SDRA compliquant une grippe. Ce dernier cas est associé à une prévalence d’AI estimée à 20%. Par analogie, les cas d’AI associée à un Covid 19 grave (définis par l’acronyme CAPA en anglais) sont bien décrits mais on manque encore de recul pour fixer la prévalence avec précision. Dans ce contexte l’AI se présente sous une forme pulmonaire ou sous la forme d’une trachéobronchite aspergillaire. Pour ce qui concerne le diagnostic des infections aspergillaires chez le patient de réanimation, il est proposé de distinguer 1) l’AI prouvée (histologie ou culture à partir d’un site normalement stérile ; 2) l’AI putative (association d’Aspergillus dans voies aériennes basses + signes et symptômes compatibles + imagerie compatible + facteur de risque d’IA ou culture semi-quantitative positive à Aspergillus sur le LBA (des propositions plus récentes font une place à la recherche de galactomanane dans le serum ou le LBA). Le thème des infections aspergillaires se développant chez les patients hospitalisés pour Covid 19 a été abordé plus en détail par K. Pennington (Toronto Canada). Les critères diagnostiques définissant l’AI chez un patient hospitalisé pour Covid 19 (CAPA) sont les suivants ⁴ :
1) CAPA prouvé dont les critères sont les mêmes que ceux de l’AI prouvée (voir supra) ;
2) CAPA probable sous forme de trachéobronchite aspergillaire (trachéobronchite + LBA avec ex direct/culture/PCR >0 ou galactomanane >0 dans le LBA ou le sérum ;
3) probable CAPA avec atteinte parenchymateuse (image pulmonaire inexpliquée ou lésion cavitaire + LBA avec ex direct/culture/PCR >0 ou galactomanane >0 dans le LBA ou le sérum). On remarque qu’on ne fait pas appel comme chez l’immunodéprimé à la notion de facteurs de risque d’AI (le Covid19 suffit). Avec ces définitions, l’incidence de CAPA est estimée se situer entre 3 et 35% des patients admis en réanimation pour Covid 19, la grande variété pouvant s’expliquer notamment par la difficulté de distinguer chez ces patients l’infection de la colonisation et par l’existence de faux positifs de la recherche de galactomanane dans le LBA. La fréquence de positivité des recherches d’Aspergillus dans les voies aériennes basses serait plus proche de celle rencontrée dans les pneumonies bactériennes que dans la grippe grave. Pour l’auteur, le développement du CAPA ne serait qu’en partie due à l’effet direct de l’infection Covid sur le poumon mais serait plus à, relier aux comorbidités associées (transplantation d’organe, obésité, BPCO, diabète, cancer), aux traitements entrepris (corticoïdes, anti IL6, ECMO, antibiotiques) ou à la lymphopénie.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après les communications de

S.E. Evans: ATS fungal diagnosis guidelines: what’s in there about pulmonary aspergillosis?
E. Azoulay : Aspergillus in the critically ill: underrecognized foe ?
K. Pennington : Should we be especially worried about fungal infections in the COVID-19 patient?
Session B003 : Making fungal infections exciting again : pressing questions in pulmonary and critical practice

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Sevrer sans attendre l’envie

18 mai 2021

Les nouvelles recommandations de l’American Thoracic Society sur l’initiation d’un traitement pharmacologique pour le sevrage tabagique ont été publiées en mai 2020 (accessibles via ce lien : https://urlz.fr/fFha).

Les auteurs sont revenus sur leurs recommandations avec un consensus pour débuter en initiation de sevrage tabagique de la varénicline (1) plutôt que des patchs de nicotine, (2) plutôt que le bupropion, (3) chez un sujet dépendant au tabac sans attendre qu’il soit prêt à arrêter, (4) chez un sujet atteint de comorbidité psychiatrique plutôt que des patchs de nicotine avec organisation d’un suivi et (5) pour une durée prolongée de plus de 12 semaines plutôt que de 6 à 12 semaines, sans oublier les substituts nicotiniques de courte durée d’action dans tous les cas pour gérer les envies brutales.

A ce stade, ils ne proposent aucune recommandation concernant la cigarette électronique si ce n’est une recommandation faible de lui préférer la varénicline en raison de l’augmentation de l’utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes aux USA et de la nécessité retenue par les auteurs d’apporter des données supplémentaires pour mieux évaluer la balance bénéfices-risques de ce dispositif.

Rappelons qu’en France, la varénicline n’a l’AMM qu’en deuxième intention après échec des substituts nicotiniques et qu’un PHRC national, l’étude ECSMOKE, est en cours pour comparer l’efficacité de la cigarette électronique par rapport à la varénicline dans l’arrêt du tabac.

Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie Immuno-Allergologie, CHU de Lille, Lille

D’après les communications de :

F Leone What comes after the 5A’s? Genesis and structure of the ATS tobacco treatment guideline
JT Fathi In search of the best treatment. What is the best controller and should i use a reliever?
S Kantrow “But Doc, I’m not ready to quit or it is not working yet.” When to initiate and how long should you treat
D Upson Is there a role for electronic nicotine delivery systems (E-Cigarettes)?
M Eakin But what about E-Cigarette dependence? The need for interventions to help teens quit E-Cigarettes

Session C025 : Initiating pharmacologic treatment of tobacco dependence across the spectrum

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