asthme
L’Omalizumab : où en sommes-nous ?
L’Omalizumab est actuellement indiqué dans les asthmes sévères atopiques non contrôlés malgré un traitement médical adapté. De nombreuses études ont déjà prouvé l’effet de l’omalizumab sur la fonction respiratoire, sur le nombre d’exacerbations ou sur la qualité de vie. Les différentes études présentées durant le congrès avaient pour principal objectif de démontrer un effet à long terme ou sur une expérience dans « le monde réel ». L’étude sur le registre eXpeRience comprenant 916 patients présentée par G.J. Braunstahl cherche à montrer la diminution du nombre d’exacerbation sur une durée de deux ans de traitement. 1 Une seconde étude présentée par M. Masoli sur 82 patients suivis dans cinq centres en Grande Bretagne a démontré une diminution de la prise de corticostéroïdes oraux, une amélioration de la qualité de vie et du contrôle de l’asthme (AQLQ, et ACT) après seize semaines de traitement. 2
Enfin, c’est une étude randomisée contre placebo sur l’omalizumab chez des patients asthmatiques sévères non contrôlés. L’objectif était de démontrer la baisse de l’expression du FcεRI sur les basophiles et les cellules dendritiques. Les résultats montrent une baisse significative de l’expression de ce récepteur aux IgE après seize semaines. On retrouve également une amélioration sur le VEMS et le taux d’exacerbations. 3
On retrouve une confirmation de l’effet bénéfique de l’omalizumab chez les patients ayant un asthme sévère atopique non contrôlé, et une possible piste de recherche sur les asthmes non atopiques.
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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
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© iSPLF – Mission ERS septembre 2012
La méthode du clustering pour suivre l’évolution des patients asthmatiques
La méthode du clustering, cette approche qui a permis d’identifier des phénotypes de patients dans l’asthme comme dans la BPCO, n’a jamais été étudiée dans l’asthme sur sa stabilité dans le temps. L’étude présentée sous forme de présentation orale par V. Siroux a pour objectif de démontrer l’identification par clustering de phénotype et d’observer l’évolution et les transitions entre ces phénotypes par une analyse de structure latente sur un intervalle de dix ans. Les données de trois études épidémiologiques (ECHRS ; n = 1450, SAPALDIA ; n = 589, et EGEA, n = 360) comprenant 2 399 patients asthmatiques ont été analysées par une analyse de structure latente. À partir de 14 variables, 4 phénotypes sont décris, les deux premiers concernent des patients ayant un asthme actif, mais diffèrent sur le statut allergique et l’âge de début. Les deux suivants sont des patients ayant un asthme inactif ou peu sévère, mais ne diffèrent pas leur statut allergique. Après dix ans, 60 % des patients figurent dans le même phénotype après une nouvelle analyse. Ceux ayant changé de phénotype d’asthme passe en majorité d’une classe active à inactive sans modification du statut allergique. On retrouve donc une certaine stabilité des phénotypes à dix ans d’intervalle. Ce type d’analyse peut permettre à l’avenir d’évaluer les changements des patients asthmatiques à travers le temps, de l’enfance à la vieillesse.
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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
Siroux V. Asthma : from childhood environment to adult phenotypes. Présentation orale, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.
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Le rôle de la fumée de cigarette dans le développement de l’asthme et de la sensibilisation aux acariens
Il existe une association entre l’exposition à la fumée de cigarette et le développement et l’aggravation de l’asthme chez l’enfant et l’adulte. L’étude présentée par E. Lanckacker de Gent a pour objectif de démontrer à partir d’un modèle murin l’impact de la cigarette à chaque stade de la maladie asthmatique, en particulier durant la phase de sensibilisation. Des souris ont donc été exposées à 25 µg d’extraits d’acariens par voie nasale, une fois par semaine pendant trois semaines et associés à une exposition à de l’air ou de la fumée de cigarette (3 fois par jour, 5 jours par semaine). Les résultats de cette étude retrouvent une augmentation significative du taux d’éosinophiles et de cellules caliciformes et de l’hyperréactivité bronchique. De plus, une exposition durant la phase de sensibilisation seulement (la première semaine) était suffisante pour induire une aggravation de la maladie asthmatique. Le développement de l’asthme allergique aux acariens paraît donc facilité par une exposition de quelques jours à la fumée de cigarette. La période de sensibilisation paraît également être la période la plus sensible à la fumée de cigarette.
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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
E. Lanckacker. Cigarette smoke exposure facilitates allergic sensitization to house dust mite and aggravates the asthmatic phenotype in mice. Présentation orale, Congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.
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© iSPLF – Mission ERS septembre 2012
Jeudi de la SPLF – Jeudi 7 juin 2012
L’asthme sévère en 2012
Dr G. GARCIA – Hôpital Antoine Béclère, APHP, Clamart / Groupe Asthme et Allergie (G2A)
Podcast
Corticoïdes inhalés dans le contrôle de l’asthme : osons la décroissance !
Il est recommandé de réduire les doses de corticoïdes inhalés quand l’asthme est contrôlé. En pratique, cette décroissance est rarement faite, par crainte de déséquilibrer l’asthme. Identifier des éléments prédictifs de la perte de contrôle permettrait de décroître la corticothérapie inhalée sans inquiétude.
L’objectif de cette étude conduite par une équipe britannique était de pouvoir identifier les patients asthmatiques légers à modérés contrôlés chez qui la corticothérapie inhalée pouvait être réduite sans crainte de perte de contrôle. Après une période d’observation de deux semaines, près de 200 patients dont l’asthme était considéré comme stable (avec un ACQ moyen à 0,65) ont donc réduit leur dose quotidienne de 50 %. Trois mois plus tard, 67 % d’entre eux n’avaient fait aucune exacerbation et restaient contrôlés, 17 % avaient un contrôle moins bon et 16 % avaient fait une exacerbation. La perte de contrôle après la décroissance n’était prédite ni par le VEMS, ni par la PC20, l’ACQ, l’éosinophilie sanguine ou dans l’expectoration induite ou le taux d’IgE totales, mesurés avant toute modification de traitement. On regrettera dans ce travail l’absence de mesure du NO exhalé.
Réduire la dose de corticoïdes inhalés de 50 % chez des asthmatiques contrôlés est donc bien toléré chez la plupart des patients, sans que l’on puisse identifier ceux qui vont rester stables.
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Camille Taillé, d’après la communication de E.E.Wilson « Can we identify asthma patients who can safely reduce their inhaled corticosteroids medication without suffering from a loss of control ? ». Session C22 « Asthma therapy ».
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Omalizumab : une place pour les patients non atopiques ?
L’omalizumab a montré son intérêt pour le traitement de l’asthme sévère allergique, puisqu’il permet de réduire le nombre des exacerbations, la consommation médicamenteuse et d’améliorer le contrôle de l’asthme. Sa prescription est actuellement réservée aux patients ayant une sensibilisation démontrée à un allergène perannuel. Cependant, on sait que les asthmatiques non allergiques, qui représentent jusqu’à 50 % des asthmatiques sévères, peuvent avoir également des taux d’IgE élevés et une augmentation de l’expression des récepteurs de haute affinité FCεR1, cibles des anti-IgE. L’efficacité d’un traitement ciblant les IgE n’a jamais été étudiée dans cette population.
Gilles Garcia (Clamart, France) a étudié l’effet de l’omalizumab donné pendant 16 semaines dans un groupe de 44 patients asthmatiques sévères non allergiques (négativité des tests cutanés et du Phadiatop®), dont le taux d’IgE totales était compris entre 30 et 700 UI/mL. Tous avaient un asthme non contrôlé sous traitement inhalé optimal et avaient fait au moins deux exacerbations dans l’année. La dose d’omalizumab était calculée selon le poids et le taux d’IgE totales. L’omalizumab, comparé au placebo, a entraîné une réduction significative de l’expression du récepteur FCεR1 sur les basophiles et les cellules dendritiques plasmacytoïdes circulantes. Plus intéressant, les patients recevant l’omalizumab ont présenté une augmentation significative du VEMS (+ 9,9 % ; p = 0,029) et une tendance, non statistiquement significative, à la réduction des exacerbations. En effet 60 % des patients sous omalizumab et 47 % des patients sous placebo n’ont pas présenté d’exacerbation pendant la période d’observation. L’ACQ ne différait pas entre les deux groupes mais l’appréciation globale de l’efficacité par les patients tendait à être meilleure dans le groupe omalizumab. La courte durée de l’étude et le petit effectif expliquent probablement ces résultats en demi-teinte qui méritent d’être confortés sur de plus larges effectifs, mais qui suggèrent que les patients non allergiques pourraient bénéficier d’une thérapie ciblant les IgE.
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Camille Taillé – D’après la communication de Gilles Garcia « A randomized-controlled trial of omalizumab in patients with severe, difficult to control, nonatopic asthma ». Session A110 « Emerging insights into obstructive lung disease : late breaking abstracts »
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Un premier marqueur pour un traitement personnalisé de l’asthme ?
Les études de phénotypage commencent-elles à porter leurs fruits ? Depuis quelques années, une grande partie des communications se rapportant à l’asthme à l’ATS ont pour sujet le phénotypage des patients, dont l’objectif ultime est de pouvoir proposer un jour un traitement « à la carte » à chaque patient.
Étudiant l’expression génique de cellules épithéliales bronchiques de sujets asthmatiques obtenues par brossage, PG Woodruff (San Francisco) avait déjà mis en évidence en 2009 [1] l’existence d’un groupe de patients chez qui l’expression de certaines cytokines Th2 (IL-5 et IL13 notamment) était particulièrement élevée. Dans ce même groupe de patients, il avait été noté que l’expression épithéliale de la périostine, protéine régulée par l’IL-13, était également augmentée. Fait intéressant, ce groupe dit « Th2 », présentait une bonne réponse aux corticoïdes inhalés (amélioration du VEMS), contrairement au groupe « non Th2 ». Ce premier travail laissait donc entrevoir la possibilité de sélectionner des patients répondeurs à la corticothérapie.
Depuis, on a en effet corrélé le taux de périostine, mesuré simplement par test ELISA, à la réponse à la corticothérapie inhalée chez des asthmatiques légers à modérés. De plus, dans un travail étudiant sur une courte période l’effet d’un anticorps anti-IL13 sur la réactivité bronchique, on retrouvait de manière identique un taux élevé de périostine chez les patients répondeurs. Enfin, poursuivant l’analyse génomique initiale, les auteurs ont mis en évidence une expression importante de 16 gènes de la voie des eicosanoides dans le groupe des patients ayant une forte expression de périostine. La suite logique serait donc de bloquer sélectivement cette voie métabolique dans ce sous-groupe de patients.
Ces données demandent bien sûr à être confirmées, mais on imagine facilement que la mesure du taux de périostine pourrait à l’avenir être un marqueur simple de la réponse à différents traitements. L’heure de la médecine personnalisée approche-t-elle ?
[1] Woodruff PG et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Sep 1 ; 180(5) : 388-95. Epub 2009 May 29.
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Résumé rédigé par C. Taillé d’après la communication de P.G. Woodruff, San Francisco.
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