asthme

L’asthme persistant sévère peut-il être durablement contrôlé ?

13 octobre 2014

ers2013

Il n’a pas été démontré qu’un contrôle durable de l’asthme persistant sévère est possible en suivant les recommandations actuelles, incluant des interventions non médicamenteuses. Les auteurs ont tenté d’apporter une réponse à cette question en utilisant un score composite de contrôle de l’asthme.

Soixante-deux patients ont été enrôlés dans une étude prospective. Apres une période de run-in d’un an permettant de confirmer le diagnostic d’asthme persistant sévère, la prise en charge en a été optimisée durant la deuxième année au travers de 6 visites intégrant une approche multidisciplinaire, associant EFR, calcul du score de contrôle de l’asthme ACQ, entretien psychologique, éducation thérapeutique personnalisée par une infirmière formée ; kinésithérapie, aide sociale, consultation auprès d’une diététicienne et aide au sevrage tabagique pour les quelques fumeurs inclus ont été proposés aux patients. Chacun d’entre eux a été suivi par le même investigateur, il a été prêté attention à la prise en charge des comorbidités, et les traitements ont été adaptés en fonction des recommandations de la GINA.

Un score composite de contrôle intégrant le score ACQ, le VEMS et le nombre d’exacerbations a été établi à chaque visite afin de déterminer contrôle optimal et acceptable.

Un contrôle optimal a été obtenu à un an chez 9 des 62 patients, un contrôle acceptable chez 8 autres, représentant au total 28 % des patients inclus. Le nombre d’exacerbations annuelles a été de moins d’une dans le groupe des patients contrôlés contre 3 dans celui des non-contrôlés (p<0,001). La variabilité du VEMS à un an était de 11,0 +/- 3,8 % dans le groupe des patients contrôlés contre 21,9 +/- 9,5 % dans celui des non-contrôlés (p<0,0001) La qualité de vie à l’inclusion mesurée par l’AQLQ était le meilleur facteur prédictif d’une impossibilité à maintenir le contrôle de l’asthme au long cours (p = 0,019). Le score ACQ à chaque visite était le meilleur facteur prédictif de la survenue d’exacerbations ultérieures.

L’inclusion dans un essai clinique intégrant une prise en charge pluri-disciplinaire renforcée permet de diminuer le nombre d’exacerbations, mais le maintien d’un contrôle durable de la maladie chez des patients atteints d’asthme persistant sévère reste une gageure.

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : A. Bourdin et al. Is sustained control of severe asthma possible ? A composite score to assess 1-year of asthma control (session 394, P4126)

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De l’air…chaud

13 octobre 2014

ers2013

La thermoplastie bronchique est un traitement interventionnel endoscopique alternatif de l’asthme ayant pour cible le muscle lisse bronchique. Il s’agit d’introduire dans les voies aériennes un cathéter « brûlant » ce muscle lors de 3 procédures successives, afin de diminuer l’hyperréactivité bronchique.

L’étude randomisée contrôlée AIR2, incluant 190 patients, a montré une amélioration de la qualité de vie à 12 mois chez des patients atteints d’un asthme classé comme sévère et une diminution des exacerbations sévères. L’auteur a brièvement rapporté lors de cette session les résultats d’une étude sous presse, concernant le suivi à 5 ans des patients de l’étude AIR 2. Quatre-vingt cinq pour cent des patients ont été réévalués. On ne note pas de modification du VEMS pré et post bronchodilatation. Les tomodensitométries thoraciques ne sont pas modifiées. Aucune dilatation des bronches n’a été détectée. L’amélioration de la qualité de vie est conservée, la diminution du nombre d’exacerbations sévères et du recours à la consultation d’urgence aussi. L’auteur conclut à la durabilité des effets de la thermoplastie et à sa bonne tolérance.

 

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : P. Shah Bronchoscopy and obstructive lung diseases (Session 195,1757)

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De l’air…chaud

13 octobre 2014

ers2013

La thermoplastie bronchique est un traitement interventionnel endoscopique alternatif de l’asthme ayant pour cible le muscle lisse bronchique. Il s’agit d’introduire dans les voies aériennes un cathéter « brûlant » ce muscle lors de 3 procédures successives, afin de diminuer l’hyperréactivité bronchique.

L’étude randomisée contrôlée AIR2, incluant 190 patients, a montré une amélioration de la qualité de vie à 12 mois chez des patients atteints d’un asthme classé comme sévère et une diminution des exacerbations sévères. L’auteur a brièvement rapporté lors de cette session les résultats d’une étude sous presse, concernant le suivi à 5 ans des patients de l’étude AIR 2. Quatre-vingt cinq pour cent des patients ont été réévalués. On ne note pas de modification du VEMS pré et post bronchodilatation. Les tomodensitométries thoraciques ne sont pas modifiées. Aucune dilatation des bronches n’a été détectée. L’amélioration de la qualité de vie est conservée, la diminution du nombre d’exacerbations sévères et du recours à la consultation d’urgence aussi. L’auteur conclut à la durabilité des effets de la thermoplastie et à sa bonne tolérance.

 

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : P. Shah Bronchoscopy and obstructive lung diseases (Session 195,1757)

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Documentation d’une nouvelle étiologie d’asthme allergique professionnel, un exemple didactique

13 octobre 2014

ers2013

L’asthme professionnel est largement sous-diagnostiqué. Dans ce contexte, en décrire de façon pertinente une nouvelle étiologie par sensibilisation, ce qu’ont élégamment réussi les auteurs, demande une grande rigueur.

Un patient de 54 ans, non fumeur, n’ayant pas d’antécédent d’asthme, mais atteint d’une rhinite aux pollens de graminées, aux parfums et aux fluides de coupe, se plaignait depuis 2 ans de rhinite et de symptômes évocateurs d’asthme, plus marqués la nuit et les jours de travail, s’améliorant les jours de congés. Il exerçait une activité professionnelle d’opérateur sur machine usinant des pièces d’automobiles, et nécessitant l’utilisation d’un fluide de coupe. L’examen clinique objectivait l’absence de râle bronchopulmonaire. Sur le plan biologique, hyperéosinophilie à 750 élément/mm3, assez importante élévation du taux sérique des Ig E totales à 2048 kUI/l. L’analyse de la courbe de débits expiratoires de pointe au moyen d’un programme informatique expert objectivait une chute de ces débits les jours d’activité professionnelle. Plusieurs tests de provocation bronchique spécifique vis-à-vis de composants du fluide de coupe se sont révélés négatifs. Le test de provocation à la 4,4-méthylène-bismorpholine, biocide contenu dans le fluide de coupe, a entraîné l’apparition immédiate d’une rhinite, ainsi qu’une chute significative retardée du VEMS, et une importante augmentation de l’hyperréactivité bronchique non spécifique à la méthacholine 24 heures après le test de provocation spécifique. Les tests cutanés étaient positifs pour les pollens de graminées, les squames de chien, Cladosporium, mais aussi pour la 4,4-méthylène-bismorpholine. La démarche diagnostique remarquable suivie par les auteurs illustre différentes étapes que peut avoir à parcourir le pneumologue devant une suspicion d’asthme professionnel : recherche d’un rythme professionnel, d’un agent responsable, d’une hyperréactivité bronchique non spécifique, suivi dans certains cas de la recherche d’une hyperréactivité bronchique spécifique par réalisation de tests de provocation bronchique et mesure itératives des débits expiratoires, éventuellement recherche d’une sensibilisation en cas de suspicion de mécanisme allergique.

 

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : Walters G. et al. Occupational asthma from sensitization to 4,4-methlyene-bismorpholine biocide in unused metalworking fluid (session 97, P994)

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Asthme et obésité : une histoire d’hormones…

24 janvier 2015

L’obésité est connue comme étant un facteur de risque de développement et de sévérité de la maladie asthmatique depuis plusieurs années. Cette association semble particulièrement vraie chez la femme en période d’activité génitale. Le rôle des hormones sexuelles est donc fortement suspecté sans qu’il n’ait été prouvé jusqu’à présent.

Scott et coll. a rapporté un travail portant sur 130 asthmatiques stables : 32 femmes âgées de 18 à 45 ans, 49 femmes de plus de 50 ans et 49 hommes classés dans chaque groupe en obèses et non obèses.

Le mécanisme semble être une inflammation à neutrop hile dans le groupe des femmes obèses d’autant plus importante que l’IMC augmente et en relation avec le taux d’œstradiol circulant.

L’hypothèse des auteurs est que dans cette population, les œstrogènes favorisent une obésité de type gynoïde, avec des adipocytes plutôt sous-cutanés, favorisant la sécrétion de leptine. La leptine via la voie du TNFα entraînerait un afflux de neutrophiles et donc un asthme à neutrophiles, alors que les adipocytes viscéraux présents dans l’obésité androïde favorisent le développement de diabète et maladies cardiovasculaires via d’autres mécanismes inflammatoires.

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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de H.A. Scott et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A3785] Female reproductive stage drives the association between obesity and neutrophilic airway inflammation in adults with asthma. Session C15 : « Diet, obesity and respiratory disease : from basic mechanisms to populations. »

 

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Relations nez/bronches dans l’asthme : STAN, un essai clinique qui dérange !

16 décembre 2014

L’existence de liens entre rhinite et asthme est bien connue et repose sur de nombreux arguments épidémiologiques, cliniques et physiopathologiques. L’existence d’une atteinte chronique des voies aériennes supérieures fait classiquement partie des facteurs de risque d’asthme mal contrôlé. En conséquence, il est de pratique courante de proposer aux patients asthmatiques de traiter leur nez pour améliorer leur asthme. Cette attitude thérapeutique, communément admise, repose davantage sur des hypothèses physiopathologiques et sur quelques études épidémiologiques transversales rapportant un moindre accès aux soins des patients asthmatiques recevant un traitement de leur atteinte nasale que sur des essais thérapeutiques prospectif à long terme. Dans ce domaine la communication dimanche 19 mai au congrès de l’ATS des résultats de l’étude STAN (Asthma and nasal steroids) a jeté un sacré pavé dans la mare des « United Airways » supporters. Cet essai clinique académique (donc non financé par l’industrie pharmaceutique) a sélectionné 388 asthmatiques non contrôlés (enfants de plus de 6 ans et adultes). Le non-contrôle de l’asthme était établi par un score < 19 au test ACT ou à sa variante cACT (childhood ACT) chez l’enfant. Tous ces patients avaient une symptomatologie rhino-sinusienne confirmée par un questionnaire spécifique. Ils ont été randomisés en deux groupes, l’un recevant un placebo, l’autre une corticothérapie endonasale (mométasone 50 microg/j dans chaque narine chez l’enfant et 100 microg/j dans chaque narine chez l’adulte) pendant six mois. L’objectif principal était l’évolution du contrôle de l’asthme. Celui-ci s’est amélioré modestement au cours de l’étude dans les deux groupes sans différence significative entre le bras traité et le bras placebo. De façon non surprenante, la symptomatologie nasale et la qualité de vie spécifique liée à l’atteinte nasale se sont améliorées de façon significative dans le sous-groupe des adultes traités par corticothérapie endo-nasale mais cet effet n’était pas observé chez l’enfant. Dans le sous-groupe des enfants un effet significatif (mais tout juste, p = 0,049) a été noté sur l’amélioration du VEMS dans le groupe traité par rapport au groupe sous placebo. Toutes les autres analyses concernant les évènements liés à l’asthme ou l’évolution de la fonction ventilatoire n’ont pas mis en évidence de différence entre les deux groupes au terme des six mois.

Au total cet essai prospectif bien mené montre que prescrire une corticothérapie endonasale à un asthmatique non contrôlé porteur d’une atteinte rhinosinusienne symptomatique améliore son nez mais pas le contrôle de son asthme.

 

 

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Alain Didier, d’après la communication de L.B. Gerald (Tucson) et A.E. Dixon (Burlington), ATS 2013, session L2 « Asthma and nasal steroïds ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Du soja pour l’asthme incontrôlé

16 décembre 2014

Des données épidémiologiques et cliniques démontrent qu’un régime riche en isoflavones et notamment en génistéine est associé à une meilleure fonction pulmonaire et un meilleur contrôle de l’asthme. Les isoflavones sont retrouvés abondamment dans le soja et connues principalement pour leurs effets pro-œstrogéniques. Elles ont également des propriétés anti-inflammatoires (inhibition de la lipo-oxygénase, de la voie des leucotriènes) in vitro et in vivo, qui en font un candidat intéressant pour un nouveau traitement de l’asthme, peu onéreux et bien toléré. L’American Lung Association a donc lancé une large étude multicentrique, en double aveugle, randomisée, testant l’intérêt du soja (NovaSoy® 100 mg/j) contre placebo.

Cette étude a concerné quelque 386 patients adultes ayant un asthme non contrôlé (ACT moyen à 17) sous un traitement ne comprenant que des stéroïdes inhalés ou du montelukast, avec un VEMS > 50 %. Il s’agissait d’une population plutôt jeune (âge moyen 38 ans), majoritairement féminine, qui avait reçu dans la moitié des cas des stéroïdes oraux au cours de l’année précédente et dont 77 % des patients étaient allés aux urgences au moins une fois. Aucun patient n’avait de carence d’apport à l’inclusion et aucun n’a modifié son régime pendant l’étude. La dose choisie avait déjà montré une efficacité sur le contrôle de l’asthme dans une étude préliminaire. Le VEMS était le critère principal d’évaluation après 24 semaines de traitement : il n’était pas différent dans les deux groupes. L’ACT augmentait de 2 points chez tous les patients. Le nombre d’épisodes de perte de contrôle était similaire dans les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de modifications significatives des critères biologiques (IL-6, CRP, éosinophilie sanguine, NO exhalé), quel que soit le traitement reçu. Le traitement a été bien toléré, notamment sur le plan gynécologique. La négativité de cette étude souligne qu’il existe souvent un large fossé entre les résultats des études transversales ou des études in vitro et ceux des interventions nutritionnelles dans l’asthme.

 

 

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Camille Taillé, d’après la communication orale de C. Bime (Baltimore) et L.J. Smith (Chicago) « Soy isoflavones in asthma (SOYA) ». Session L2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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25 juillet 2024

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L’Omalizumab : où en sommes-nous ?

9 octobre 2014

L’Omalizumab est actuellement indiqué dans les asthmes sévères atopiques non contrôlés malgré un traitement médical adapté. De nombreuses études ont déjà prouvé l’effet de l’omalizumab sur la fonction respiratoire, sur le nombre d’exacerbations ou sur la qualité de vie. Les différentes études présentées durant le congrès avaient pour principal objectif de démontrer un effet à long terme ou sur une expérience dans « le monde réel ». L’étude sur le registre eXpeRience comprenant 916 patients présentée par G.J. Braunstahl cherche à montrer la diminution du nombre d’exacerbation sur une durée de deux ans de traitement. 1  Une seconde étude présentée par M. Masoli sur 82 patients suivis dans cinq centres en Grande Bretagne a démontré une diminution de la prise de corticostéroïdes oraux, une amélioration de la qualité de vie et du contrôle de l’asthme (AQLQ, et ACT) après seize semaines de traitement. 2
Enfin, c’est une étude randomisée contre placebo sur l’omalizumab chez des patients asthmatiques sévères non contrôlés. L’objectif était de démontrer la baisse de l’expression du FcεRI sur les basophiles et les cellules dendritiques. Les résultats montrent une baisse significative de l’expression de ce récepteur aux IgE après seize semaines. On retrouve également une amélioration sur le VEMS et le taux d’exacerbations. 3
On retrouve une confirmation de l’effet bénéfique de l’omalizumab chez les patients ayant un asthme sévère atopique non contrôlé, et une possible piste de recherche sur les asthmes non atopiques.

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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt

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La méthode du clustering pour suivre l’évolution des patients asthmatiques

9 octobre 2014

La méthode du clustering, cette approche qui a permis d’identifier des phénotypes de patients dans l’asthme comme dans la BPCO, n’a jamais été étudiée dans l’asthme sur sa stabilité dans le temps. L’étude présentée sous forme de présentation orale par V. Siroux a pour objectif de démontrer l’identification par clustering de phénotype et d’observer l’évolution et les transitions entre ces phénotypes par une analyse de structure latente sur un intervalle de dix ans. Les données de trois études épidémiologiques (ECHRS ; n = 1450, SAPALDIA ; n = 589, et EGEA, n = 360) comprenant 2 399 patients asthmatiques ont été analysées par une analyse de structure latente. À partir de 14 variables, 4 phénotypes sont décris, les deux premiers concernent des patients ayant un asthme actif, mais diffèrent sur le statut allergique et l’âge de début. Les deux suivants sont des patients ayant un asthme inactif ou peu sévère, mais ne diffèrent pas leur statut allergique. Après dix ans, 60 % des patients figurent dans le même phénotype après une nouvelle analyse. Ceux ayant changé de phénotype d’asthme passe en majorité d’une classe active à inactive sans modification du statut allergique. On retrouve donc une certaine stabilité des phénotypes à dix ans d’intervalle. Ce type d’analyse peut permettre à l’avenir d’évaluer les changements des patients asthmatiques à travers le temps, de l’enfance à la vieillesse.

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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
Siroux V. Asthma : from childhood environment to adult phenotypes. Présentation orale, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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