bpco

Les alarmines, dont la thymic stromal lymphopoietin (TSLP), sont sécrétées par l’épithélium bronchique en réponse à une agression telle qu’une infection, le tabagisme, la pollution etc. Le tezepelumab, anticorps ciblant la TSLP, a montré un bénéfice dans l’asthme avec une réduction des exacerbations, des éosinophiles et un meilleur contrôle de la maladie ¹. Dans la BPCO, les résultats de l’essai de phase 2a COURSE étaient attendus avec impatience

Cette étude multicentrique incluait des patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 80 ans avec un score de symptômes COPD Assessment Test (CAT) supérieur à 15 et au moins 2 exacerbations modérées à sévères l’année passée malgré un traitement par triple thérapie inhalée. Il n’existait pas de critère d’inclusion basé sur l’éosinophilie sanguine ou la présence d’une bronchite chronique, mais les inclusions étaient monitorées de sorte à avoir 40% de patients avec ≥ 3 exacerbations l’année passée, 30% avec au moins une exacerbation sévère, 40% avec une éosinophilie sanguine inférieure à 150 cellules/µL, 40% avec des éosinophiles entre 150 et 300 cellules/µL et 20% avec une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Les patients étaient randomisés en deux groupes : tezepelumab à la posologie de 420mg toutes les 4 semaines versus placebo. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères. Des analyses en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine et le nombre d’exacerbations étaient prévues.

Parmi les 333 patients inclus, 56,5% étaient des hommes avec un âge moyen de 67,2 ± 7 ans. Soixante-huit pour cent étaient des anciens fumeurs et 55,6% des patients présentaient des symptômes de bronchite chronique. Le volume expiré maximal par seconde (VEMS) moyen était de 37,5 ± 12,9% et l’éosinophilie sanguine moyenne de 205 ± 148 cellules/µL.

Concernant le critère de jugement principal, le tezepelumab permettait une diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères de 17% (intervalle de confiance à 90% -6 à 36), sans atteindre le seuil de significativité (p=0,1042). Concernant les critères de jugement secondaires, le tezepelumab permettait une amélioration significative du VEMS pré bronchodilatateur (différence moyenne 0,055 ; IC95% 0,014 à 0,096), du score de qualité de vie de Saint George (différence moyenne -2,93 ; IC95% -6,23 à 0,36) et du score de symptômes CAT (différence moyenne -1,86 ; IC95% -3,31 à -0,40).

L’analyse en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine montrait que la réduction des exacerbations modérées à sévères était d’autant plus marquée que l’éosinophilie sanguine était élevée. Ainsi, les auteurs ont réalisé 2 analyses post-hoc. La première s’intéressait au rate ratio d’exacerbations en fonction de l’éosinophilie sanguine. Ce ratio diminuait avec l’augmentation des éosinophiles sanguins et il existait un point d’infléchissement de la courbe au seuil de 150 cellules/µL. La seconde, s’intéressait à la population de patients ayant une éosinophilie supérieure ou égale à 150 cellules/µL. Cette analyse montrait une réduction des exacerbations plus importante dans ce sous-groupe avec un effet d’autant plus marqué chez les patients âgés de 40 à 65 ans ou ceux ayant une fraction exhalée de monoxyde d’azote supérieure à 25 ppb, sous réserve de faibles effectifs.

Ainsi, même si le seuil de significativité n’est pas atteint en population globale, il existe une tendance à la diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères chez les patients atteints de BPCO traités par trithérapie inhalée. Les analyses en sous-groupe et post hoc suggèrent un bénéfice dans la population de patient avec une éosinophilie sanguine supérieure à 150 cellules/µL. Cette sous population pourrait être la population de choix pour les essais de phase III.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac , France

D’après :
• le poster discussion de Singh D et al. Tezepelumab in adults with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): efficacy and safety from the phase 2a COURSE study. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A2782. (session A101)
• la communication orale de Singh D (Manchester, UK) (session B13)

Les β-bloquants sont un des piliers de la prise en charge des cardiopathies ischémiques et des insuffisances cardiaques permettant une réduction de la morbi mortalité. Des études observationnelles non randomisées suggèrent que l’utilisation de β-bloquants β1 sélectifs peut être associée à une réduction du risque d’exacerbations de BPCO et de mortalité. Cependant, dans un essai récent, le metoprolol a montré une augmentation significative du risque d’exacerbations sévères chez les patients atteints de BPCO ¹

Ce jour, l’étude BICS ²s’intéressant à l’effet du bisoprolol (β-bloquant β1 sélectif) sur les exacerbations modérées à sévères de BPCO a été présentée. Il s’agit d’une étude multicentrique contrôlée, randomisée en double aveugle incluant des patients atteints de BPCO de plus de 40 ans avec un volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) inférieur à 80%, un tabagisme supérieur à 10 paquets-années et au minimum 2 exacerbations modérées l’année passée. Les patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe bisoprolol, débuté à la posologie de 1,25 mg par jour puis augmenté en fonction de la tolérance jusqu’à une dose maximale de 5 mg/j (n = 261), et un groupe placebo (n = 258).  Le critère de jugement principal était le nombre d’exacerbation de BPCO rapportées par le patient et traitées par des corticostéroïdes oraux, des antibiotiques ou les deux.

Parmi les 515 patients inclus, la majorité était des hommes (53%), l’âge moyen était de 68 ± 7,9 ans, le VEMS moyen était de 50,1% et 31% étaient des fumeurs actifs.  Le résultat principal était négatif avec 526 exacerbations dans le groupe bisoprolol (taux moyen d’exacerbations de 2,03/an), contre 513 exacerbations dans le groupe placebo (taux moyen d’exacerbations de 2,01/an, p = 0,72). Concernant les critères de jugement secondaires, une majoration de la dyspnée selon le Transition Dyspnea Index (différence moyenne -0,73 ; IC 95% -1,44 à -0,01 ; p=0,05) était mise en évidence sans qu’il y ait d’augmentation du score de symptôme COPD Assessment Test. De plus, il n’existait pas de différence en terme d’événements indésirables graves entre les deux groupes (37 dans le groupe bisoprolol (14,5 %) versus 36 dans le groupe placebo (14,3 %)).

Ainsi, dans cet essai, il n’existait pas de bénéfice d’un traitement par bisoprolol sur la réduction des exacerbations. Dans l’ensemble, le profil de sécurité du bisoprolol était rassurant, permettant l’utilisation de ce traitement en cas d’indication cardiovasculaire.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac, France

D’après la communication de Brian J.Lipworth (Dundree, UK), session A2