bpco

Dysanapsis, un problème de connexions pulmonaires

7 juillet 2024

La dysanapsis bronchique est un mot d’origine grecque (« joindre, connecter ») qui décrit une taille des voies respiratoires disproportionnée par rapport au parenchyme pulmonaire. Bien que de description ancienne, le concept a été remis au goût du jour au scanner pour expliquer les variations de fonction pulmonaire chez les sujets sains et le risque de BPCO. Ce concept peut être décliné aux structures vasculaires et à d’autres pathologies.

Bien que de même étymologie, la dysanapsie n’a rien à voir avec la synapsis (union des chromosomes homologues qui donnent des tétrades) ou avec les synapses neuronales. Initialement décrit en 1974, par Green, le concept de dysanapasis bronchique stipule qu’un arbre des voies respiratoires centrales plus petit pour une taille de poumon donnée est associée à une fonction pulmonaire basale basse, suivie d’un déclin de la fonction pulmonaire avec risque de BPCO. Le concept était un des thèmes forts de la session A29, avec les nouveaux sous-types d’emphysème et les interactions vaisseaux/bronches dans l’emphysème.

Dans une première présentation Hosseini et al. ont montré que le concept pouvait être également décliné au niveau de la vascularisation pulmonaire. Les auteurs ont développé un processus complexe de segmentation des images tomodensitométrique permettant de calculer un indice de dysanapsis artériel. Celui-ci était corrélé à l’extension d’emphysème et au VEMS, mais pas au dysanapsis bronchique. Smith et al. ont, quant à eux, montré chez 16 patients de la série SPIROMICS Heart Failure (SPIROMICS HF) que la dysanapsie bronchique pouvait se calculer aussi en IRM à partir de séquences à temps d’écho très court.

Ces performances techniques sont encore loin d’une application clinique mais aiguisent notre intérêt. Une session demain sera dédiée au concept de dysanapsis (B9 50 years of dysanapsis : what have we learned and where are we going), et nous détaillera les trajectoires et les facteurs environnementaux influençant le développement broncho-pulmonaire. A ne pas manquer !

Pierre-Yves Brillet, INSERM 1272, Santé-Médecine-Biologie-Humaine, Université Paris 13 et Service de radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

D’après les posters présentés par S. Hosseini, Pulmonary arterial dysanapsis evaluated in smokers with COPD via contrast enhanced Dual Energy CT. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1244 et B.M. Smith, Paired Magnetic Resonance and Computed Tomography assessment of dysanapsis. The subpopulations and intermediate outcome measures in COPD and Heart Failure study (SPIROMICS HF). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1255. (session A29)

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BPCO et asthme : existe-t-il vraiment un bénéfice à un suivi pneumologique ?

7 juillet 2024

Le sous diagnostic de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l’asthme concerne jusqu’à 70% des patients, principalement dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Il en résulte une altération significative de la qualité de vie des patients ainsi qu’un impact socio-économique non négligeable avec un recours aux soins important et un absentéisme professionnel.

Dans l’essai canadien UCAP présenté ce jour, Aaron S et al. 1 avaient pour objectif principal d’identifier des patients atteints d’asthme ou de BPCO non diagnostiqués dans la population générale puis d’étudier l’intérêt d’une prise en charge spécialisée par un pneumologue sur le recours aux soins et sur les symptômes.

Les personnes vivant dans un rayon de 90 minutes autours des centres participant à l’étude ont été interrogés par téléphone sur la présence de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, sifflement) dans les 6 moins précédents. En cas de symptômes, tous les participants répondaient à un questionnaire de dépistage de l’asthme 2 puis ceux âgés de plus de 60 ans ou ayant un score de dépistage de l’asthme inférieur à 6, répondaient à un questionnaire de dépistage de la BPCO 3. En cas de score de dépistage de l’asthme supérieur à 6 ou de score de dépistage de la BPCO supérieur à 20, une spirométrie était réalisée. Le diagnostic d’asthme était retenu en cas d’augmentation du volume exprimé maximal par seconde (VEMS) post bronchodilatateur de 200mL et 12% avec un rapport VEMS/ capacité vitale forcée (CVF) post bronchodilatateur supérieur à la limite inférieure de la normale. Le diagnostic de BPCO était retenu si le rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur était inférieur à la limite inférieure de la normale.

Ensuite, les patients nouvellement diagnostiqués étaient randomisés en deux groupes : un groupe intervention comprenant une évaluation par un pneumologue et une éducation thérapeutique spécialisée ou un groupe soins habituels par leur médecin généraliste. Le critère de jugement principal était le taux annualisé de recours au soin pour une symptomatologie respiratoire. Les critères secondaires comprenaient l’étude de la qualité de vie par le questionnaire de Saint George (SGRQ), des symptômes par le questionnaire COPD Assessment Test (CAT) et du VEMS.

Parmi les 38 353 personnes interrogées, 595 des 2 857 patients symptomatiques présentaient une BPCO ou un asthme non diagnostiqué et 508 ont été randomisées : 253 dans le groupe intervention et 255 dans le groupe soins habituels. Le taux annualisé de recours aux soins était plus bas dans le groupe intervention que dans le groupe soins habituels (0,53 versus 1,12 événements par personne-année ; ratio d’incidence 0,48 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,36 à 0,63 ; p < 0,001). À 12 mois, il existait une amélioration de la qualité de vie selon le SGRQ (différence moyenne -3,5 points ; IC à 95 %, -6,0 à -0,9), et des symptômes respiratoires selon le score CAT (différence moyenne -1,3 points ; IC à 95 %, -2,4 à -0,1) dans le groupe intervention. Il existait également une augmentation du VEMS de 119 ml dans le groupe intervention et de 22 ml dans le groupe soins habituels (différence 94 ml ; IC à 95 % 50 à 138).

Ainsi, les patients ayant reçu un traitement dirigé par un pneumologue avaient moins recours aux soins pour une symptomatologie respiratoire que les patients suivis par leurs médecins généralistes mais une réduction des symptômes et une amélioration de la qualité de vie à un an du diagnostic était retrouvée dans les deux groupes. Ces résultats confirment donc la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoce des patients présentant une symptomatologie respiratoire, que les soins soient dispensés par un spécialiste ou un médecin généraliste.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac, France

D’après la communication de Shawn D. Aaron (Ottawa, Canada), session A2

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β bloquants dans la BPCO : bénéfice ou risque ?

7 juillet 2024

Les β-bloquants sont un des piliers de la prise en charge des cardiopathies ischémiques et des insuffisances cardiaques permettant une réduction de la morbi mortalité. Des études observationnelles non randomisées suggèrent que l’utilisation de β-bloquants β1 sélectifs peut être associée à une réduction du risque d’exacerbations de BPCO et de mortalité. Cependant, dans un essai récent, le metoprolol a montré une augmentation significative du risque d’exacerbations sévères chez les patients atteints de BPCO 1

Ce jour, l’étude BICS 2s’intéressant à l’effet du bisoprolol (β-bloquant β1 sélectif) sur les exacerbations modérées à sévères de BPCO a été présentée. Il s’agit d’une étude multicentrique contrôlée, randomisée en double aveugle incluant des patients atteints de BPCO de plus de 40 ans avec un volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) inférieur à 80%, un tabagisme supérieur à 10 paquets-années et au minimum 2 exacerbations modérées l’année passée. Les patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe bisoprolol, débuté à la posologie de 1,25 mg par jour puis augmenté en fonction de la tolérance jusqu’à une dose maximale de 5 mg/j (n = 261), et un groupe placebo (n = 258).  Le critère de jugement principal était le nombre d’exacerbation de BPCO rapportées par le patient et traitées par des corticostéroïdes oraux, des antibiotiques ou les deux.

Parmi les 515 patients inclus, la majorité était des hommes (53%), l’âge moyen était de 68 ± 7,9 ans, le VEMS moyen était de 50,1% et 31% étaient des fumeurs actifs.  Le résultat principal était négatif avec 526 exacerbations dans le groupe bisoprolol (taux moyen d’exacerbations de 2,03/an), contre 513 exacerbations dans le groupe placebo (taux moyen d’exacerbations de 2,01/an, p = 0,72). Concernant les critères de jugement secondaires, une majoration de la dyspnée selon le Transition Dyspnea Index (différence moyenne -0,73 ; IC 95% -1,44 à -0,01 ; p=0,05) était mise en évidence sans qu’il y ait d’augmentation du score de symptôme COPD Assessment Test. De plus, il n’existait pas de différence en terme d’événements indésirables graves entre les deux groupes (37 dans le groupe bisoprolol (14,5 %) versus 36 dans le groupe placebo (14,3 %)).

Ainsi, dans cet essai, il n’existait pas de bénéfice d’un traitement par bisoprolol sur la réduction des exacerbations. Dans l’ensemble, le profil de sécurité du bisoprolol était rassurant, permettant l’utilisation de ce traitement en cas d’indication cardiovasculaire.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac, France

D’après la communication de Brian J.Lipworth (Dundree, UK), session A2

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Exacerbation de BPCO et événements cardiovasculaires 

7 juillet 2024

La Dr Maeva Zysman a présenté les résultats de l’étude EXACOS-CV qui analyse grâce aux données du PMSI l’association entre exacerbation de BPCO et événements cardiovasculaires.

Les exacerbations de BPCO sont des évènements marquants dans l’évolution de la pathologie associées à une dégradation de la qualité de vie, une altération de la fonction respiratoire, un surrisque de nouvelles exacerbations et une surmortalité. Le but de l’étude EXACOS-CV était de préciser le rôle de l’exacerbation de BPCO dans la survenue d’événements cardiovasculaires (ECV), l’objectif principal étant de décrire les caractéristiques des patients hospitalisés pour un ECV sévère et l’objectif secondaire de décrire les caractéristiques et la temporalité de l’exacerbation.

Sélection des groupes de patients

Pour cela les patients atteints de BPCO ont été identifiés à partir des données du PMSI entre 2013 et 2019. Parmi ces patients, ceux ayant présenté un ECV sévère ont été sélectionnés : syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque décompensée, trouble du rythme, ischémie cérébrale, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Et enfin, au sein de ce groupe de patient BPCO, un sous-groupe de patients ayant séjourné en hospitalisation au moins 2 nuits pour une exacerbation de BPCO a été identifié.

Caractéristiques des patients ayant présenté un ECV grave après exacerbation

Au final, parmi les 1 253 391 patients atteints de BPCO, 122 172 (9,7%) ont présenté un ECV grave et parmi ceux-là, 9 840 (8,1%) ont été hospitalisés dans les 6 mois qui ont précédé l’ECV.

Les patients BPCO ayant présenté un ECV sévère en post-exacerbation étaient statistiquement plus âgés (76,8 +/- 10,7 vs 75,8 +/-11,4 ans, p < 0.05), avec une proportion plus importante de patients dans le quintile d’index de désavantage social le plus faible (32,5 % vs 29,8 %, p <0,05). Enfin 77,1 % des patients ayant présenté un ECV grave après exacerbation ont présenté plus de 2 exacerbations dans les cinq années précédentes, contre 58,5% dans le groupe ECV sans exacerbation.

Type et temporalité des événements cardiovasculaires graves

Concernant le type d’événements cardiovasculaires, il s’agissait plus fréquemment d’insuffisance cardiaque décompensée (59,8 % vs 46,0 %, p <0,05) avec un taux de décès dans les suites plus importante (9,7 % vs 6,0 %, p <0,05).

L’analyse de la temporalité des événements indique que l’hospitalisation pour exacerbation de BPCO avait tendance à survenir dans le mois précédant l’ECV sévère et plus particulièrement au cours de la semaine précédente. Les ECV les plus précoces étant les syndromes coronariens aigus et les arrêts cardiaques (24 à 28 jours après exacerbation). À l’opposé, l’AOMI et les ischémies cérébrales avaient un délai d’apparition plus long (62 à 71 jours).

En conclusion

Les ECV survenant la suite d’exacerbation de BPCO ayant nécessité une hospitalisation sont des événements graves conduisant au décès du patient à l’hôpital dans 10 % des cas. Ces événements semblent survenir dans le premier mois après l’exacerbation de BPCO, en particulier pour les syndromes coronariens aigus. Ces résultats suggèrent la nécessité d’une surveillance médicale cardiovasculaire rapprochée immédiate au décours d’une hospitalisation pour exacerbation de BPCO. À l’avenir, faudra-t-il réaliser un dépistage chez ces patients : diabète, dyslipidémie, voire introduire un traitement préventif type anti-aggrégation plaquettaire ?

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires,CHU de Bordeaux

D’après le poster 41 « Exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive et événements cardiovasculaires : analyses descriptives des données du PMSI » présenté par M. Zysman, N. Poccardi, C. Fabry-Vendrand, K. Rhodes, O. Bretin, A. Rey, C. Collin, C. Nordon, V. Aboyans – Session de communications CO07 du dimanche 28 janvier 2024

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Formes sévères de COVID-19 et tuberculose multirésistante

7 juillet 2024

Cette session de présentation de posters discussion a mis en lumière des données françaises sur les formes sévères de COVID-19 d’une part et des données de plusieurs pays d’Afrique subsaharienne sur la tuberculose multirésistante d’autre part.

Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-CoV-2

Parmi les patients atteints de pneumonie sévère à SARS-CoV-2, 20 à 39% sont admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë liée à l’infection, avec un pronostic sombre des patients mis sous ventilation mécanique. Les supports ventilatoires non invasifs (SVNI) permettent dans 45% à 60% des cas de sursoir à la ventilation invasive avec une amélioration du pronostic. Dans cette étude multicentrique française représentant plus de 1200 patients, l’intubation tardive après échec de SVNI est associée à un pronostic péjoratif et ce dès le cinquième jourde l’hospitalisation en réanimation.

Prédiction de l’échec de l’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP

Identifier précocement les patients COVID-19 placés sous oxygénothérapie à haut débit qui nécessiteront une intubation est essentiel pour mieux orienter et éviter un retard à l’intubation. Aucun score, indice ou biomarqueur, n’est actuellement recommandé pour guider le clinicien dans cette indication. Pour cela, l’indice ROX (Respiratory Oxygenation Ratio), développé hors COVID-19, et défini par le rapport SpO2/FiO2 divisé par la fréquence respiratoire, pourrait être utile. Un seuil spécifique à la COVID-19 a été proposé. Dans leur étude rétrospective, le score prédictif RSP, réunissant 3 variables dont l’indice ROX, pourrait identifier les patients COVID-19 sous OHD nécessitant une intubation précoce, mais il requiert d’être validé dans une cohorte indépendante.

Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon)

Le traitement de la tuberculose multirésistante a débuté en 2017 au Gabon. Une étude rétrospective sur une population de patients âgés de 30 à 39 ans a été menée pour évaluer le devenir des patients atteints de tuberculose multirésistante mis sous traitement de seconde ligne. Il a été observé 55,6 % de succès thérapeutique, 22,2 % de perdus de vue et 12,1 % de décès ; 9 % en phase d’attaque ; 3% en phase d’entretien. L’orateur a conclu qu’il est urgent de mettre en place une stratégie réduisant le taux de perdus de vue par l’amélioration de l’éducation thérapeutique. Il est également essentiel d’accélérer la décentralisation de la prise en charge de la tuberculose multirésistante.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session Affiche discussion du dimanche 28 janvier 2024 AD06 « Infectiologie, COVID, mycobactéries non tuberculeuses et tuberculose » et les posters :
112 « Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-COV 2 » de M. Phillips-Houlbracq et coll.
113 « Échec d’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP » de M. Bassehila, et coll.
114 « Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon) de UD. Kombila et coll.

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HTAP avec test de vasoréactivité positif : facteurs de risque d’échappement

7 juillet 2024

Le Dr Antoine Beauvais a présenté une étude de suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques. Plusieurs facteurs de risque d’échappement au traitement ont été identifiés.

Dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), la réalisation d’un test de vasoréactivité en aigu (TVRA) est recommandé en cas de suspicion d’HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes 1. Un TVRA est considéré positif en cas de baisse de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) d’au moins 10 mmHg pour atteindre une valeur inférieure ou égale à 40 mmHg sans baisse de débit cardiaque 2. Les patients atteints d’HTAP et répondeurs au TVRA ont un excellent pronostic sous antagonistes calciques à fortes doses, mais certains patients ne maintiennent pas cette réponse au traitement au long cours.

Objectif et méthodologie

Les objectifs de l’étude étaient de décrire l’évolution au long cours des patients atteints d’HTAP, répondeurs au TVRA et traités par inhibiteurs calciques, ainsi que d’identifier des facteurs prédictifs d’échappement.

À partir du registre français de l’hypertension pulmonaire, tous les patients atteints d’HTAP avec TVRA positif au diagnostic et traités par inhibiteurs calciques entre 2007 et 2019, ont été inclus.

Résultats

Au total, 80 patients ont été inclus, d’un âge moyen de 47,5 ans, à prédominance féminine (69%), avec un suivi médian de 4,4 ans. Parmi eux, 24 patients (30%) ont présenté un échappement précoce (i.e., dans la première année) et 9 (11%) un échappement tardif. La survie des patients répondeurs au long cours était significativement meilleure que les patients présentant un échappement précoce (p<0,0001).

Les facteurs de risque d’échappement précoce retrouvés en analyse multivariée étaient le tabagisme (HR 4,11 [1,26-13,37] ; p=0,019), la PaO2 (HR 0,96 [0,93 – 0,99] et le VEMS (HR 0,97 [0,94 – 1,00] ; p=0,047). Les résistances vasculaires pulmonaires au diagnostic (HR 1,18 [1,02 – 1,36] ; p=0,023) étaient significativement associées à un risque d’échappement tardif.

Conclusion

Les patients atteints d’HTAP avec un TVRA positif et un maintien au long cours ont une excellente survie. Un sous-groupe d’hommes âgés et fumeurs, rappelant le phénotype respiratoire de l’HTAP idiopathique, a été identifié comme à risque de présenter un échappement précoce. Enfin, des résistances vasculaires pulmonaires élevées au diagnostic semblent prédictives d’un échappement tardif. L’identification de ces caractéristiques doit inciter à porter une attention particulière à ces patients.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après le poster 83 « Suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques : facteurs de risque d’échappement au traitement » présenté par Antoine Beauvais – Session Affiche-Discussion AD03 « Hypertension pulmonaire et maladie thrombo-embolique » du samedi 27 janvier 2024

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Emphysème, acteur principal ou secondaire dans l’efficacité du dupilumab chez le patient BPCO ?

28 janvier 2025

Le Pr Gilles Devouassoux a présenté une affiche scientifique mettant en lumière l’efficacité du dupilumab chez les patients atteints de BPCO avec inflammation de type 2, en s’appuyant sur les résultats de l’essai clinique BOREAS, en fonction de la présence ou non d’emphysème.

Pour rappel, l’essai clinique de phase 3 BOREAS a évalué l’efficacité et la sécurité du dupilumab (DPL), un anticorps monoclonal administré par injection sous-cutanée (300 mg toutes les deux semaines), chez des patients atteints de BPCO associée à une inflammation de type 2. Ces patients présentaient un taux d’éosinophiles sanguins ≥300 cellules/μL et une obstruction bronchique modérée à sévère, malgré une trithérapie inhalée standard. Les deux essais, randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo, ont inclus des patients âgés de 40 à 85 ans.

Réduction des exacerbations et amélioration de la fonction respiratoire en présence ou non d’emphysème
Dans l’étude BOREAS, 939 patients ont été inclus : 471 traités par placebo et 468 par dupilumab. L’âge moyen des participants était de 65 ans, avec une majorité d’hommes (65 %) et 70 % d’anciens fumeurs. Parmi eux, 306 patients (32,6 %) présentaient un emphysème déclaré par l’investigateur, souvent associé à un taux d’exacerbations plus élevé et un VEMS plus faible à l’inclusion. Les principaux résultats montrent :

  • Par rapport au placebo, la réduction du taux d’exacerbations modérées ou sévères avec le dupilumab a été similaire avec ou sans présence d’emphysème déclaré. Ainsi, une réduction de 29,0 % a été observée chez les patients avec emphysème (RR 0,71 – IC 95 % [0,53-0,95]) et de 31,5 % chez ceux sans emphysème (RR 0,69 – IC 95 % [0,53-0,89]).
  • L’amélioration du VEMS pré-bronchodilatateur à 12 semaines a été constante dans les deux sous-groupes chez les patients avec emphysème : +0,071 L ([IC 95 % : 0,002-0,141]) ou sans emphysème : +0,088 L ([IC 95 % : 0,036-0,140]).

À retenir
Une limite importante à explorer reste l’absence de quantification objective de l’emphysème scanographique, celui-ci étant uniquement déclaratif dans cette étude. Cependant, le dupilumab a démontré une efficacité comparable chez les patients atteints de BPCO symptomatique avec inflammation de type 2 et un risque élevé d’exacerbations, qu’ils présentent ou non un emphysème.

Camille ROLLAND DEBORD, service de pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand

D’après le poster 434 « Profils de dépôt pulmonaire in silico de trois triples thérapies à inhalateur unique évalués à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR) à un faible débit inspiratoire » présenté par Nicolas Roche et coll., session de poster PO18 « BPCO : traitement, biologie » du dimanche 26 janvier 2025

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Utilisation de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol dans la vraie vie

7 juillet 2024

Le Pr Gaëtan Deslée a présenté une analyse intermédiaire de l’étude ENARXI, une observation en vie réelle de l’utilisation de cette association chez les patients atteints de BPCO en France par les pneumologues et les médecins généralistes.

Plusieurs études ont montré le bénéfice de la trithérapie chez certains patients BPCO, notamment les patients exacerbateurs. Depuis mars 2021, la commission de transparence de la HAS a autorisé la mise sur le marché de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) avec primo-prescription par les pneumologues et a demandé une étude en vie réelle visant à décrire l’utilisation du BGF en France. La primo-prescription de BGF a ensuite été ouverte à tout médecin sous réserve de la réalisation d’une EFR confirmant la présence d’un trouble ventilatoire obstructif dans l’année précédant l’instauration du traitement et un suivi pneumologique dans l’année suivant la primo-prescription.

L’étude ENARXI

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir de la base de données de santé ambulatoire de vie réelle THIN®. Son objectif est de comparer le profil des patients pour lesquels une primo-prescription de BGF a été réalisée par un pneumologue et un médecin généraliste. Entre septembre 2021 et juin 2023, 248 patients ont eu une instauration de traitement par BGF.

Profil des patients ayant initié un traitement par BGF

Les principales comorbidités rapportées étaient l’HTA, le diabète, le trouble dépressif, les troubles du sommeil et la présence d’une pathologie asthmatique ancienne ou associée.  

Parmi les patients avec une prescription de BGF, 44,9% avaient précédemment été traités par bithérapie (sans différence significative entre les pneumologues et les médecins traitants), 10,6 % étaient sous monothérapie et 1,6% étaient naïfs de tout traitement.

Concernant le profil des patients, 25,4% n’ont pas présentés d’exacerbations modérées ou sévères dans l’année précédant l’instauration du BGF. Il n’est cependant pas précisé s’il s’agit de patients déjà sous trithérapie.

Prescription par les généralistes versus pneumologues

Il est intéressant de noter la présence de 87 patients (35%) pour lesquels le BGF a été prescrit par un médecin généraliste, alors que l’autorisation de la commission de transparence de la HAS a autorisé la prescription de BGF par les non pneumologues après la fin de la période d’inclusion (juillet 2023). De manière générale, il n’a pas été montré de pratique différente dans la primo-prescription de BGF ou le profil des patients entre les médecins généralistes et les pneumologues.

En conclusion

Ces résultats montrent que de nombreux patients ont un traitement par BGF en relais d’une monothérapie, voire dans le cas d’une initiation de traitement, et qu’un quart des patients pour lesquels un BGF est initié ne correspondent pas au phénotype de patients exacerbateurs fréquents. Il est par contre intéressant de noter que ces résultats préliminaires indiquent que les modalités d’initiation de BGF sont similaires entre les médecins généralistes et les pneumologues, notamment concernant le traitement inhalé antérieur et les exacerbations dans l’année précédant l’initiation.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après le poster 174 « Premières données en vie réelle sur l’utilisation du budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) chez les patients atteints de BPCO en France (étude ENARXI) : une analyse intermédiaire » présenté par Gaëtan Deslée-  Session PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024.

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Fragilité, nutrition et réadaptation

7 juillet 2024

La réadaptation respiratoire ne se résume pas à un simple réentrainement à l’effort. Dans une optique de prise en charge la plus globale possible des patient·es, des approches personnalisées, alternatives et complémentaires sont nécessaires, telles que l’adaptation des programmes selon l’âge et le volet nutritionnel.

Concept de fragilité et prévalence dans la BPCO

Le vieillissement est un processus multifactoriel, multisystémique et hétérogène qui, associé à une ou plusieurs pathologies chroniques, peut aboutir à une fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne). Celle-ci est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve et qui altère les mécanismes d’adaptation au stress, favorisant ainsi l’apparition de complications et augmentant la mortalité. Selon le stade d’évolution de la fragilité, ce processus est potentiellement réversible, au moins en partie.

Il n’existe en réalité pas une, mais des fragilités. Afin de mieux standardiser leur dépistage, et alors que de nombreux tests et échelles sont disponibles, l’OMS a proposé une méthode harmonisée intitulée ICOPE afin d’évaluer la capacité locomotrice, la vitalité, la capacité visuelle, la capacité auditive, la capacité cognitive, et la capacité psychologique. En pratique, cette première évaluation ne demande qu’une dizaine de minutes sur l’application ICOPE Monitor et la coexistence de plusieurs signes de fragilité peut nécessiter un avis gériatrique.

Bien qu’elle soit très variable dans la littérature selon la définition utilisée et l’âge des populations étudiées, on peut retenir que la prévalence de la fragilité au cours de la BPCO est importante chez la personne âgée. La sarcopénie, par exemple, est volontiers associée à une fragilité locomotrice et nutritionnelle. La présence d’une fragilité est corrélée à un pronostic péjoratif avec une mobilité réduite, des exacerbations aiguës plus fréquentes, une dégradation fonctionnelle et une dyspnée plus prononcée, un handicap avec dégradation de la qualité de vie 1.

Réadaptation chez la personne âgée fragile

Les différentes fragilités, fréquemment présentes en cas de maladie respiratoire chronique, compliquent la rééducation. En revanche, alors que la proportion de patient·es BPCO complétant un programme de réadaptation est réduite en cas de fragilité associée, environ deux tiers des patient·es avec BPCO et fragilité initiale ne remplissent plus les critères de fragilité à l’issue d’un programme suivi en totalité. Une amélioration est notamment observée sur l’endurance et la force musculaire, la dyspnée, la qualité de vie, les scores d’anxiété et de dépression, et la morbi-mortalité. Il existe donc un intérêt majeur à proposer une réadaptation chez la personne âgée BPCO fragile, et ce de manière précoce, afin d’anticiper des stades de fragilité trop sévères qui pourraient ne plus permettre la réalisation du programme 2, 3.

Le programme de réadaptation est idéalement identique à celui de patient·es plus jeunes, mais doit souvent être spécifiquement adapté aux fragilités avec une diversification des activités (par exemple, simuler la marche en restant assis sur une chaise, mobiliser les membres supérieurs, privilégier les séances en groupe, associer des activités cognitives, etc.). Chez ces patient·es souvent très sédentaires qui peuvent fréquemment présenter une activité physique habituelle hebdomadaire inférieure à 10 minutes, il s’agit également de modifier les comportements en encourageant une mobilité « sans y réfléchir » comme par exemple conseiller des tâches ménagères ou du jardinage, éloigner des objets du quotidien pour se forcer à se lever… Il est aussi possible de jouer sur un aspect « ludique » en utilisant un minuteur ou des repères visuels associés à des actions prédéterminées.

Intervention nutritionnelle

L’état nutritionnel est probablement insuffisamment pris en compte dans la réadaptation des patient·es présentant une maladie respiratoire chronique. Pourtant, la dénutrition (définie par un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m² et/ou un amaigrissement de 10 % sur les six derniers mois ou 5 % sur le dernier mois) est présente chez 20 % à 35 % des patient·es BPCO. Selon l’IMC, l’amaigrissement récent et le degré de fonte musculaire évalué à l’impédancemétrie par une diminution de l’indice de masse non-grasse, on observe de grandes variations du risque d’hospitalisation, d’accident cardiovasculaire ou de mortalité 4.

Plusieurs essais ont montré que l’ajout de compléments alimentaires en parallèle d’une réadaptation respiratoire pourrait permettre d’accroître les bénéfices de l’activité physique en termes de gains de force musculaire et d’endurance, de qualité de vie, et peut-être d’améliorer la survie 5, 6, 7 ,8. Les mécanismes potentiels sont multiples : effets positifs sur les processus anaboliques, accroissement de gain de masse non-grasse, diminution de l’inflammation systémique…

En dehors du contexte de réadaptation, agir sur l’alimentation est possible et souhaitable à tous les stades de la BPCO, et probablement même en prévention, dans la mesure où certains régimes alimentaires semblent associés à une prévalence plus importante de BPCO et à une dégradation plus marquée de la fonction respiratoire. Des données émergent sur l’intérêt potentiel des acides gras polyinsaturés (oméga-3, possédant des propriétés anti-inflammatoires), des aliments anti-oxydants (fruits et légumes) ou riches en fibres. Elles brossent le tableau d’une interaction complexe entre prédispositions génétiques, exposition à des aérocontaminants, et alimentation, ayant fondé le concept de nutrigénomique.

Dr Thomas Gille, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).

D’après les présentations « Quand le réentraînement n’est plus possible, quelles alternatives pour la réadaptation chez le sujet fragile ? » de Guillaume Duval (Angers), et « Nutrition et réadaptation » de Laurent Portel (Libourne) – Session plénière A13 « La réadaptation au-delà du réentraînement » du vendredi 26 janvier 2024 organisée par le Groupe Alvéole

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