bpco

La BPCO est une maladie systémique très hétérogène. La classification historique, fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique, ne rend que partiellement compte de la sévérité de la BPCO d’où la nécessité de mieux appréhender cette maladie par le biais d’une évaluation plus fine. En effet, pour un même niveau de VEMS, l’hétérogénéité des manifestations cliniques (dyspnée, exacerbations, capacité à l’exercice, qualité de vie) est importante. L’identification de phénotypes, c’est-à-dire de sous-groupes de patients BPCO avec des caractéristiques et une histoire naturelle homogène, pourrait améliorer la pertinence de la prise en charge de cette maladie. Or pour l’instant le « décorticage » de cette maladie reste cantonné à des éléments cliniques et fonctionnels standards. D’autres outils sont donc nécessaires pour avoir une vision plus précise de cette maladie plurielle. L’IRM au xénon (Xe) 129 pourrait permettre une nouvelle approche dans ce contexte.

Deux sessions ont présenté l’intérêt de cette technique dans l’évaluation des patients atteints de BPCO avec peu d’emphysème sur le scanner thoracique. Grâce au gaz Xenon hyperpolarisé, cette méthode permet, de manière reproductible, indépendamment de la coopération du patient et sans irradiation, de caractériser simultanément, la ventilation, la perfusion et la diffusion (barrière alvéolo-capillaire) ¹

La première étude rapporte les résultats obtenus à partir de patients atteints de BPCO GOLD 2 et 3, respectivement aux nombres de 4 et 6. On met alors en évidence parmi les patients avec un emphysème mineur, des patients avec un profil très différent selon que sont atteintes la perfusion, la ventilation ou la diffusion, permettant d’envisager de nouveaux phénotypes : barrière alvéolo-capillaire endommagée associée à une perfusion basse, barrière normale avec perfusion diminuée de manière disproportionnée, barrière alvéolo-capillaire endommagée avec perfusion diminuée de manière disproportionnée.

Une deuxième étude présentée au cours de la même session au sujet de cette technique a permis de séparer les 24 patients inclus en 3 clusters différents, selon les 3 paramètres ventilation, perfusion ou diffusion. Dans un second temps, la validité de ces résultats était confirmée par l’analyse différentielle d’expression génique réalisée sur les leucocytes de sang périphérique de ces mêmes patients subdivisant les patients de la même manière. Cela pourrait, par exemple, aider à déterminer plus précocement les patients avec une atteinte vasculaire débutante.

L’IRM ¹²⁹Xe est donc une méthode prometteuse pour évaluer différemment nos patients BPCO et envisager de manière non invasive l’implication des différents contingents lésés dans cette maladie (bronchioles, alvéoles, vaisseaux). Cet outil permettrait même d’observer des différences entre patients atteints de BPCO avérés (barrière alvéolo-capillaire amincie) par rapport aux sujets contrôles et surtout sujets fumeurs considérés « sains » sur les épreuves fonctionnelles respiratoires avec une barrière alvéolo-capillaire de taille intermédiaire. ² Des études plus conséquentes restent à faire.

Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session A98 : Phénotyping COPD and predicting the disease progression

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Le New England Journal of Medicine publie les résultats négatifs de deux études à propos du benralizumab dans la BPCO.

L’engouement pour la médecine personnalisée est partout et à juste titre. Plusieurs maladies avec une prévalence très forte, asthme, cancer bronchopulmonaire en tête de proue, ont bénéficié des avancées en la matière. La BPCO reste le parent pauvre de cette nouvelle médecine. Les éosinophiles ont évidemment éveillé un certain intérêt. Certains patients avec une authentique BPCO ont « beaucoup » d’éosinophiles… Alors pourquoi ne pas essayer les thérapies ciblées dans la BPCO ? Ainsi, une étude publiée, il y a 5 ans, apportait des résultats encourageants en faveur de l’anticorps monoclonal dirigé contre l’IL5Rα, le benralizumab, chez des patients atteints de BPCO avec plus de 200 éosinophiles par mm³. ¹

De ce fait, une étude incluant des patients sélectionnés avec une éosinophilie au-delà de ce seuil était nécessaire. Ce n’est pas une mais deux études qui ont été présentées à l’ATS et publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine, appelées TERRANOVA et GALATHEA. Les patients inclus (aux nombres de respectivement 1 545 et 1 120 dans chaque étude) présentaient une BPCO modérée à sévère et 2 exacerbations modérées ou 1 sévère dans l’année précédente malgré une triple ou une double thérapie inhalée. L’objectif principal de réduction du nombre d’exacerbations modérées à sévères chez ces patients avec au moins 220 éosinophiles par mm³ n’est pas atteint (diminution du nombre d’exacerbations modérées à sévères de 0,18 par an, non significatif, dans le meilleur des cas), quel que soit le taux d’éosinophiles, dans l’étude TERRANOVA. Les autres critères ne sont pas concluants non plus (pas de modification de la qualité de vie, du VEMS…). Les résultats de l’étude GALATHEA sont similaires. Une désillusion de plus pour les biothérapies dans la BPCO…

Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après les sessions B15 : immunotherapy for lung disease et B14 : Late breaking clinical trials

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

La corticothérapie systémique dans l’exacerbation de BPCO nécessitant une hospitalisation est toujours un sujet débattu en raison essentiellement de ses effets secondaires potentiels (déséquilibre diabétique, insuffisance corticosurrénalienne, ostéoporose) surtout quand elle est administrée à plusieurs reprises dans l’année entraînant ainsi une dose cumulée non négligeable.

Une équipe danoise (Sipavalan, et al., Hellerup, Danemark) a présenté aujourd’hui une étude de non-infériorité, prospective randomisée, contrôlée portant sur 318 patients atteints d’une BPCO prouvée (75 ± 9,2 ans, 45 % d’hommes) hospitalisés pour exacerbation sévère. Étaient exclus essentiellement les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une admission en réanimation. Le groupe contrôle recevait une corticothérapie (prednisone = 37,5 mg) durant 5 jours. Le groupe TGE (traitement guidé par le taux d’éosinophiles) ne recevait la corticothérapie que les jours où le taux d’éosinophiles était ≥ 300/mm³. Les deux groupes recevaient à leur arrivée une injection de prednisolone à la dose de 80 mg.

Le nombre de jours en vie à 14 jours (objectif principal) et la durée de séjour étaient comparables entre les deux groupes (8,9 jours dans le groupe TGE versus 9,3 dans le groupe contrôle, p = 0,24). Il n’y avait pas de différence sur la mortalité à 30 jours (5,7 % dans le groupe TGE versus 3,8 dans le groupe contrôle, p = 0,43), sur le taux de réhospitalisations (19,5 % versus 13,8 %, p = 0,18) ni sur le nombre d’infections nécessitant une antibiothérapie.

Des différences significatives étaient constatées sur la durée moyenne de la corticothérapie (2,4 versus 4,9 jours, p < 0,0001) ainsi que sur la dose moyenne à 3 mois (261 mg versus 421 mg, p = 0,0002). De même, le groupe contrôle présentait plus de décompensation diabétique (66,6 % versus 8,3 dans le groupe TGE, p = 0,0001).

Quelques limites comme la prescription d’une dose de corticoïdes dans les deux groupes ainsi que le manque d’aveugle peuvent être soulignées. Ce travail mérite d’être confirmé par des études ultérieures de plus grande ampleur, mais il ouvre des perspectives intéressantes sur une prescription plus ciblée des corticoïdes dans l’EABPCO nécessitant une hospitalisation.

Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse
Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la communication de Sivapalan, et al. Eosinophil-Guided Corticosteroid-Sparing Therapy in Hospitalized Patients with Exacerbated COPD (CORTICOsteroid Reduction in COPD [CORTICO-COP]) : A randomized Prospective Multicenter Investigator-Initiated Trial. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7352

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L’influence du genre sur les symptômes de la BPCO continue d’intéresser les pneumologues. ¹ Bien que la BPCO affecte les hommes et les femmes, sa prévalence augmente plus rapidement chez les femmes, en particulier chez les femmes plus jeunes. ² Les femmes risquent davantage d’être mal diagnostiquées, ³ alors qu’il existe de plus en plus de preuves suggérant une augmentation du risque de BPCO liée chez les femmes. Les fumeuses semblaient courir un plus grand risque d’obstruction des voies respiratoires que les fumeurs.

Deux hypothèses originales ont été évoquées lors de cette première journée au congrès de l’ATS.

La première a tenté d’expliquer ces différences potentielles par la façon dissemblable qu’ont les hommes et les femmes d’inhaler la fumée de leurs cigarettes. Pour cela, 14 hommes et 14 femmes (âge moyen 44 ans ±10), fumeurs, sans BPCO (VEMS 102 ±9) ont été inclus. Une pléthysmographie optoélectrique à l’aide de 18 caméras et 90 capteurs placés sur la paroi thoracique évaluait par mesures visuelles externes les caractéristiques de chaque bouffée de cigarettes.

Les résultats montrent que ni le volume inhalé, ni le temps d’inhalation ne diffèrent selon le sexe. Les seules différences observées concernaient la distribution entre les lobes ; les mouvements de la cage thoracique semblent plus intenses dans la partie supérieure chez les femmes versus la partie inférieure du thorax chez les hommes.

Est-ce suffisant pour expliquer d’éventuelles différences phénotypiques entre hommes et femmes ? Pourquoi pas ?

La seconde hypothèse envisagée : une différence de susceptibilité génétique à la fumée de cigarettes ? Éternelle arlésienne ?

Pour tenter de répondre à cette question, des data complètes de la littérature déjà publiées ont été analysées dans une cohorte exploratoire et confirmés dans une cohorte de réplication, avec pour objectif d’identifier des gènes différemment exprimés en fonction du genre et du statut tabagique. Sept cent trente-cinq gènes ont été identifiés comme cibles potentielles dans la cohorte exploratoire, puis répliqués dans la cohorte de confirmation. Cent étaient différemment exprimés entre hommes et femmes. Les voies principalement modulées chez les femmes exposées au tabac concernaient les voies de l’autophagie activées et les voies de la réponse au virus, inhibée chez les femmes fumeuses par rapport aux fumeurs. Cela pourrait peut-être expliquer l’incidence accrue des exacerbations de BPCO chez les femmes par rapport aux hommes ⁴. À voir…

Maeva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session A41 : COPD : epidemiology et A61 epithelial biology.

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DataSTAGE est une architecture de type cloud qui permet d’accéder facilement (et gratuitement !) aux données des patients de la cohorte COPDgene. Sur cette plateforme, sont à disposition des outils d’intelligence artificielle qui permettront de faire décoller le projet COPDgene vers de nouveaux horizons.

COPDgene est une étude longitudinale de cohorte (plus de 10 000 fumeurs inclus) en cours depuis plus de 10 ans. Cette étude a permis de très nombreuses avancées pour la connaissance de la maladie. La plateforme dataSTAGE (Storage, Toolspace, Access and analytics for biG data Empowerment) a mis en place une architecture de type cloud qui permet d’accéder facilement (et gratuitement !) aux données (cliniques, biologiques, d’imagerie et génétique) des patients. Le projet est financé par le NHLBI et est en partie pilotée par le P^r Avillach, qui dirige une équipe d’une quarantaine de personnes. Il est facile d’échanger avec notre collègue, puisqu’il est français ! Sur cette plateforme il est mis à disposition des outils d’intelligence artificielle qui permettront de faire décoller le projet COPDgene vers de nouveaux horizons. De nouveaux phénotypes pourront ainsi combiner des données sur l’emphysème et des données extra-thoraciques (sacropénie, ostéoporose, coronaropathie…). Des études collaboratives sont envisagées. Elles permettront une meilleure prédiction de l’évolution de la maladie.

Pierre-Yves Brillet, service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la présentation de P. Avillach – Creating FAIR Computational Tools for the Nationally-Scaled Conduct of Biomedical Research. Am J Respir Crit Care Med 2019 : 199 : session L7 Access and analyze massie clinical, image, and genomics access and analyze massive clinical, image, and genomics data in the cloud

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L’essai LTOTT (Long-term oxygen treatment trial) a montré l’absence d’intérêt de l’oxygénothérapie de longue durée chez des patients atteints de BPCO ayant une désaturation modérée de repos et/ou d’exercice. Dans cette population très spécifique mais couvrant l’ensemble des catégories cliniques GOLD (ABCD, définies d’une manière un peu différente du GOLD original), les auteurs ont analysé a posteriori les traitements inhalés de maintenance et leur correspondance avec les propositions thérapeutiques du document stratégique GOLD.

Ils ont mis en évidence une proportion assez faible de patients traités selon les recommandations (31,6 %), et une proportion au contraire élevée de patients « surtraités » (54,1 %) : comme dans toutes les études sur le sujet, il s’agissait souvent de patients recevant un corticostéroïde inhalé (CSI) sans historique d’exacerbation.

Chez ces patients, le traitement « excessif » par CSI n’était pas associé à une différence de mortalité ou de nombre d’hospitalisations par rapport aux patients traités par bronchodilatateurs seuls, conformément aux recommandations. En revanche, un taux environ 50 % plus élevé de pneumonies était associé au surtraitement par CSI.

Des données qui sont donc à la fois :

— un peu inquiétantes, quoique déjà bien connues : plus des deux tiers des patients ne sont pas traités selon les recommandations ;

— et rassurantes : le respect des recommandations est associé à un meilleur rapport bénéfice-risque de la prise en charge pour le patient.

Nicolas Roche, service de pneumologie, hôpital Cochin, Paris.

D’après Keller T, et al. The Association of COPD Inhaler Regimen on Mortality and Hospitalization : A Secondary Analysis of the Long-Term Oxygen Treatment Trial. A2376.

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