Le Pr Philippe Devillier a présenté les résultats d’une étude ayant évalué le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : BGF et FF/UM/VI.
Cette étude avait pour objectif d’évaluer le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : budésonide/glycopyrrolate/fumarate de formotérol (BGF) et furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UM/VI).
Imagerie fonctionnelle respiratoire et modélisation 3D
Pour cela, les auteurs ont évalué le dépôt dans les voies aériennes par imagerie fonctionnelle respiratoire (FRI) avec des données de dépôt sur poumon total, au niveau des voies aériennes distales, et aussi en fonction des différentes molécules utilisées.
Les modèles de poumons utilisés ont été réalisés en 3D à partir de scanners pulmonaires de patients atteints de BPCO modérée à très sévère. Enfin, 5 profils d’inhalation ont été testés en fonction des dispositifs : 4 pour le MDI (Metered Dose Inhaler) et 2 pour le DPI (Dry Powder Inhaler).
De plus grands dépôts du BGF dans les voies aériennes
Quel que soit le profil d’inhalation, les résultats montrent une augmentation du dépôt 2 à 2,5 fois plus importante pour le BGF par rapport au FF/UM/VI au niveau du poumon total. Au niveau des voies aériennes distales, le dépôt est apparu 2,5 à 4 fois plus important avec le BGF. Enfin, il est intéressant de noter que les résultats sont similaires en fonction des différentes molécules du BGF, avec notamment un dépôt de budésonide plus important sur poumon total et au niveau des voies aériennes distales, par rapport au furoate de fluticasone.
En conclusion
Ces résultats d’évaluation de dépôt sur des modèles 3D de voies aériennes respiratoires laissent supposer un plus grand dépôt pour tous les principes actifs du BGF contrairement au FF/UM/VI
Des recherches complémentaires sont cependant nécessaires pour comprendre si ces différences de dépôts pulmonaires estimées peuvent avoir un impact clinique sur la qualité de vie, le taux d’exacerbation, voire la survie.
Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux
D’après le poster 173 « Évaluation du dépôt dans les voies aériennes de deux triples thérapies fixes à l’aide de l’Imagerie Fonctionnelle Respiratoire (FRI) » présenté par Philippe Devillier (Suresnes) – Session poster PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024)
L’oxygénothérapie longue durée à domicile ou OLD fait partie de l’arsenal thérapeutique des patients insuffisants respiratoires chroniques avec une hypoxémie profonde. Bien que les recommandations préconisent une utilisation de plus de 15h par jour, il n’existe à ce jour pas de données en vie réelle concernant l’observance réelle des patients, ni sur les durées d’utilisation des dispositifs de déambulation.
L’étude O2 Connect présentée ce jour sous la forme d’une affiche discussion avait pour objectif d’étudier l’observance des différents dispositifs d’oxygénothérapie chez des patients BPCO nouvellement mis sous OLD.
Sur les 61 patients inclus, on note 53% de femme, et 43% de GOLD IV. De manière surprenante, l’observance des dispositifs d’oxygénothérapie est très basse (8.83h et 7.27h en moyenne sur chaque période de 15 jours), et bien en-deçà des recommandations. L’utilisation des dispositifs de déambulation est quant a elle anecdotique (0.51 et 0.56h en moyenne sur chaque période de 15 jours).
Au final, les premiers résultats de cette étude mettent en lumière une inobservance à ces traitements. Le déploiement de la télésurveillance pourrait probablement permettre d’améliorer cette situation.
Léo GRASSION, département de Pneumologie, Hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac, Centre de Recherche Cardio-Thoracique de Bordeaux, INSERM U1045, CIC1401
D’après le poster « Suivi par objets connectés en vie réelle de patients atteints de BPCO traités par oxygénothérapie à domicile » présenté par F. Jounieaux et coll., session Affiche discussion AD06 « BPCO – Réadaptation – VNI » du dimanche 26 janvier 2025
Les patients atteints de BPCO ayant une capacité inspiratoire réduite peuvent tirer un meilleur bénéfice des dispositifs aérosol-doseurs préssurisés. L’étude présentée lors d’une session de poster du dimanche 26 janvier a comparé le dépôt pulmonaire de trois triples thérapies pour identifier la solution la plus adaptée à ce profil de patients.
Les patients atteints de BPCO, notamment ceux présentant des obstructions bronchiques sévères ou les patients âgés, rencontrent souvent des difficultés à utiliser des inhalateurs nécessitant un débit inspiratoire élevé. Les dispositifs à poudre sèche (DPI), qui demandent une inspiration suffisamment forte pour désagréger la poudre en particules, peuvent être moins adaptés à ces patients. À l’inverse, les aérosol-doseurs pressurisés (pMDI) constituent une alternative plus accessible grâce à leur fonctionnement indépendant du débit inspiratoire.
Une étude précédente avait montré qu’à un débit inspiratoire élevé (69 L/min), le dépôt pulmonaire in silico était supérieur avec le budésonide/glycopyrronium/formotérol (BGF) par rapport au furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UMEC/VI).
Les caractéristiques de dépôt pulmonaire, tant total que régional, varient selon les formulations médicamenteuses, même lorsqu’elles sont administrées via des dispositifs similaires. Ces différences peuvent influencer l’efficacité clinique et justifient l’évaluation comparative des dispositifs et des médicaments.
Comparaison du dépôt pulmonaire de 3 triples thérapies à faible débit inspiratoire
L’étude présentée au CPLF visait à comparer les profils de dépôt pulmonaire de trois triples thérapies fixes administrées via deux pMDI et un DPI :
L’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR), méthode in silico basée sur la dynamique des fluides appliquée à l’anatomie des voies aériennes, a été utilisée pour modéliser le dépôt pulmonaire à un débit inspiratoire de 30 L/min. Des modélisations tridimensionnelles des voies aériennes ont été construites à partir des données tomodensitométriques de 20 patients atteints de BPCO (9 femmes, 11 hommes ; âge moyen : 64,89 ans ; VEMS moyen : 47,36 % de la valeur théorique).
Le dépôt pulmonaire total, ainsi que les dépôts dans les voies aériennes proximales et distales, ont été évalués pour chaque composant des trois triples thérapies. Ces résultats ont été exprimés en pourcentage de la dose délivrée correspondant à :
2 inhalations de BGF pMDI (160/7,2/5 μg),
2 inhalations de BDP/G/F pMDI (87/9/5 μg),
1 inhalation de FLU/UMEC/VI DPI (92/55/22 μg).
Des simulations de dépôt pulmonaire ont été réalisées en tenant compte de la distribution aérodynamique de la taille des particules in vitro pour chaque dispositif, à un débit inspiratoire moyen de 30 L/min.
Des dépôts plus élevés avec l’association budésonide/glycopyrronium/formotérol par pMDI
Le dépôt pulmonaire total était significativement plus élevé pour la triple thérapie BGF (54,8 % – 57,7 %) que pour BDP/G/F (38,6 % – 40,5 %) et FLU/UMEC/VI (24,0 % – 36,1 %).Dans les voies aériennes proximales, BGF a montré un dépôt supérieur pour ses trois composants (23,3 %-24,8 %) comparé à BDP/G/F (12,8 %-13,4 %) et FLU/UMEC/VI (13,4 %-18,1 %).
Dans les voies aériennes distales, les deux pMDI ont présenté un dépôt plus important pour les corticostéroïdes inhalés par rapport au DPI. Parmi les dispositifs étudiés, BGF a obtenu le dépôt distal le plus élevé (31,2 %), suivi de BDP/G/F (26,5 %) et FLU/UMEC/VI (10,6 %).
Dépôts de corticoïdes (ICS), de β2-mimétiques à longue durée d’action (LABA) et d’anticholinergique de longue durée d’action (LAMA) à l’imagerie fonctionnelle respiratoire pour 3 triples thérapies fixes : fluticasone/uméclidinium/vilanterol (FLU/UMEC/VI) par DPI, budésonide/glycopyrronium/formotérol (BGF) par pMDI, et béclométasone/glycopyrronium/formotérol extrafin (BDP/G/F) par pMDI
Conclusion
À un débit inspiratoire faible, BGF a démontré un dépôt pulmonaire total, proximal et distal supérieur par rapport à FLU/UMEC/VI et BDP/G/F, suggérant un avantage potentiel des pMDI, en particulier pour les patients ayant une capacité inspiratoire réduite.
Le dépôt pulmonaire total de BGF était environ 1,8 fois supérieur à celui de FLU/UMEC/VI et 40 % supérieur à celui de BDP/G/F. Concernant les voies aériennes distales, le dépôt de BGF était environ 2 fois plus élevé que celui de FLU/UMEC/VI et 20 % plus élevé que celui de BDP/G/F, avec une différence marquée pour les corticostéroïdes inhalés (3 fois plus pour BGF comparé à FLU/UMEC/VI).
Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si ces différences de dépôt pulmonaire influencent les résultats cliniques, tels que la réduction des exacerbations et l’amélioration de l’efficacité thérapeutique.
Camille ROLLAND DEBORD, service de pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand
D’après le poster 434 « Profils de dépôt pulmonaire in silico de trois triples thérapies à inhalateur unique évalués à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR) à un faible débit inspiratoire » présenté par Nicolas Roche et coll., session de poster PO18 « BPCO : traitement, biologie » du dimanche 26 janvier 2025
Alors que le haut débit nasal prend de plus en plus de place dans la prise en charge en aigue pour les patients, se pose la question des bénéfices de l’HDN pour les patients atteints de BPCO hypercapnique en chronique.
En effet, au-delà de l’oxygénation, de nombreuses études montrent que le haut débit nasal (HDN) apporte des bénéfices en termes de rinçage de l’espace mort, de recrutement avec un petit effet PEP et d’amélioration de la clairance mucociliaire.
Une étude a également retrouvé une amélioration du travail respiratoire aussi importante sous HDN que sous VNI dans la BPCO. Enfin, il semble aussi exister un impact sur la PaCO2, avec des patients BPCO répondeurs à l’HDN qui ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui réduisent leur hypoventilation alvéolaire sous VNI.
Toutes ces données ont justifié la mise en route d’un premier essai randomisé chez des patients BPCO à l’état stable 1. Les patients inclus étaient atteints de BPCO sévère (VEMS moyen 25,6 +/-8,4 % et 27,1 +/- 8,9%), hypercapniques (PaCO2 moyenne 51,4 +/- 5 mmHg et 50,5 +/-5 mmHg) et exacerbateurs. Ils étaient randomisés en 2 groupes : un groupe oxygénothérapie standard et un groupe oxygénothérapie standard avec HDN nocturne (> 4h par nuit, débit entre 30 et 40L/min, température de 37°C). Cet essai a montré une réduction du taux d’exacerbations modérées à sévères (HR 2,85 (1,48-5,47), p = 0,002, avec un rallongement du temps médian jusqu’à la première exacerbation modérée à sévère (analyse de survie avec Log Rank, p=0.032).
En France, un essai prospectif national contrôlé randomisé va essayer de confirmer ces données pour les patients BPCO en post exacerbation sévère. Affaire à suivre !
En conclusion
L’HDN a montré des bénéfices physiologiques intéressants chez les patients BPCO à l’état stable. Les essais prospectifs sont en cours pour confirmer ces données et valider sa place dans l’arsenal thérapeutique de nos patients.
Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux
D’après la présentation « Place de l’HDN dans la BPCO hypercapnique en chronique » de Maxime Patout (Paris) – Cours de perfectionnement CP05 « VNI » du vendredi 26 janvier 2024.
Le Dr Lucile Regard a abordé la notion de pré-BPCO et le risque associé d’évolution vers une BPCO, ainsi que la question des traitements chez ces patients.
La définition de la pré-BPCO repose sur l’existence de symptômes respiratoires chroniques et/ou anomalies pulmonaires structurelles et/ou anomalies physiologiques avec un rapport VEMS/CVF post broncho-dilatateur supérieur ou égal à 0,7.Le GOLD 0 (bronchite chronique sans trouble ventilatoire obstructif) était apparu en 2001 et avait rapidement disparu en 2006. La raison étant que le GOLD 0 ne présentait pas de surrisque de développer une BPCO. Depuis les connaissances ont évolué.
Bronchite chronique, pré-BPCO, un risque évolutif ?
La prévalence de la pré-BPCO est estimée entre 7% à 13% selon les études, les résultats variant en fonction des symptômes rapportés par le patient. Des données plus récentes (2023) indiquent une prévalence supérieure à 20%. En effet, il semble que ces stades de pré-BPCO soit associés à une augmentation du risque de mortalité. De même, le fait d’avoir une bronchite chronique (sans BPCO) multiplie par 2 le risque de développer une BPCO. Par ailleurs les patients pré-BPCO présentent plus d’exacerbations et plus de symptômes à l’effort selon différentes cohortes (SPIROMICS, Episcan II).
Le concept PRISm
Le concept de Preserved Ratio Impaired Spirometry ou PRISm se définit par un VEMS<80% sans trouble ventilatoire obstructif. Il varie dans le temps selon la réalisation de la spirométrie, le poids… L’imagerie thoracique permet de différencier l’atteinte bronchique de l’atteinte parenchymateuse, et il a été montré que le degré d’atteinte radiologique est corrélé au trouble ventilatoire obstructif et à l’évolution de l’obstruction dans le temps. De manière intéressante un score de prédiction d’évolution vers la BPCO a été publié en 2023 mais n’a pas été validé sur des données prospectives. Des données plus larges restent à recueillir.
Résultats décevants des BALA
La question des thérapeutiques n’est pas résolue. En effet, l’une des seules études menées parmi ces patients avec un bronchodilatateurs de longue durée d’action (BALA) s’est avérée négative. L’objectif principal était le score de SGRQ à 12 semaines. À noter que les patients inclus avaient plutôt un phénotype de bronchite chronique. Une autre étude ayant inclus des patients présentant une hyperinflammation sans BPCO, exposés au tabagisme passif, et traités par salbutamol, n’a pas montré non plus de bénéfice aux traitements inhalés.
Conclusions et perspectives
Il est donc primordial de mieux comprendre les facteurs permettant de prédire la survenue de la BPCO. Le concept de pré-BPCO reste à confirmer sur des données plus larges et en vraie vie.
DrMaëva Zysman, Service des maladies respiratoires CHU de Bordeaux
D’après la presentation « Pré-BPCO et BPCO précoce ? » de Lucile Regard (Paris) – Session A 07 “BPCO to age or not to age” du vendredi 26 janvier 2024
La bronchopneumopathie chronique obstructive est grevée d’une morbimortalité importante. Cependant, les données disponibles sur le profil des patients atteints de BPCO au moment de leur décès restent limitées.
L’étude présentée par le Pr Guilleminault avait pour objectif de décrire les caractéristiques et le parcours de soins des patients atteints de BPCO au cours des 12 mois précédant leur décès 1. Cette étude a été réalisée à partir des données issues du Système National de Données de Santé (SNDS), de la base de données médico-administratives de l’Assurance maladie, couplée à celle des causes de décès du CépiDC. Les patients décédés entre 2017 et 2021 ont été identifiés grâce au CépiDC, avec la cause initiale de décès. L’analyse a porté principalement sur la consommation de soins (traitements, hospitalisations, passages aux urgences, vaccinations), sans inclure de données spirométriques ou biologiques.
Les patients de plus de 75 ans et les exacerbateurs fréquents plus à risque de décès
Au total, 1 375 688 patients atteints de BPCO ont été identifiés entre 2017 et 2022, parmi lesquels 67 064 sont décédés : 45 534 directement de la BPCO et 21 530 d’une cause indirecte, définie par une cause infectieuse associée à un code secondaire de BPCO. Le nombre annuel de décès est resté relativement stable au cours de la période étudiée. Concernant la répartition selon la classe d’âge, les patients âgés de plus de 75 ans prédominaient. Toutefois, une augmentation notable des décès a été observée chez les patients âgés de 40 à 65 ans, passant de 1 153 décès (10,6 %) en 2017 à 2 774 (22,8 %) en 2022. Parmi les patients décédés directement de la BPCO, une majorité avait présenté trois exacerbations aiguës ou plus au cours des 12 mois précédant leur décès.
Consommation de soins au cours des 12 mois précédant le décès
En ce qui concerne la consommation de soins, 18,5% des patients n’avaient aucun traitement inhalé. Toutefois, 50,1% des patients n’avaient pas de traitement de fond (β2-mimétiques à longue durée d’action (LABA), anticholinergiques à longue durée d’action (LAMA) ou corticostéroïdes inhalés (ICS)) au cours des 12 mois précédant leur décès, et seuls 34,8% étaient sous triple thérapie inhalée. Pour la vaccination, 68,8% des patients avaient reçu le vaccin contre la grippe, tandis que 37,2% seulement avaient été vaccinés contre le pneumocoque dans les 5 ans précédant le décès. La consommation annuelle de corticostéroïdes systémiques médiane était de 860mg (intervalle interquartile 2032mg), avec 46,3 % des patients ayant reçu une corticothérapie systémique. Enfin, 34,4% avaient réalisé une spirométrie et une pléthysmographie dans les 6 mois et 27,2% une réadaptation respiratoire.
Quatre profils de patients identifiés en fonction de leur parcours de soins
L’analyse des parcours de soins, en prenant en compte les distances entre traitements (optimal matching), a permis d’identifier quatre types de patients : le groupe 1 comprenait 7384 patients avec un traitement de fond par LABA/LAMA et une faible consommation d’ICS ; le groupe 2 incluait 19432 patients avec des ICS au long cours, le groupe 3 incluait 17305 patients avec un traitement de secours et le groupe 4 comprenait 10857 patients sans traitement inhalé. Les résultats montrent que les patients du groupe 4, sans traitement de fond, présentent moins d’exacerbations. En revanche, les exacerbations restent fréquentes chez les patients du groupe 3, probablement en raison d’un traitement limité aux périodes d’exacerbations.
À retenir
Au total, cette étude montre une augmentation des décès chez les patients jeunes. Près de la moitié des patients n’avaient reçu aucun traitement dans les 12 mois précédant leur décès, et certains n’étaient pas sous traitement de fond malgré la survenue d’exacerbations.
Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux
D’après la communication orale « Analyse descriptive des patients avec BPCO décédés entre 2017 et 2021 en France » de Laurent Guilleminault et coll., session CO07 « BPCO » du dimanche 26 janvier 2025
Le Pr Zysman a présenté une étude s’intéressant à l’évaluation du risque d’évènement cardiovasculaire, notamment après une hospitalisation pour exacerbation de BPCO.
Les patients atteints de BPCO présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires après une exacerbation. Cependant, les données concernant l’impact de la gravité des exacerbations sur la survenue d’événements cardiovasculaires restent limitées. L’étude présentée par le Pr Zysman était basée sur les données du système de soins français issues du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et incluait des patients atteints de BPCO hospitalisés pour un premier événement cardiovasculaire sévère entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019. Les hospitalisations pour exacerbation de BPCO ont été gradées en 4 groupes de sévérité : groupe 1, exacerbation sévère hospitalisée en service conventionnel ; groupe 2, exacerbation très sévère hospitalisée en service conventionnel compliqué d’une insuffisance respiratoire aiguë ; groupe 3, exacerbation critique hospitalisée en unité de soins intensifs, et groupe 4, exacerbation engageant le pronostic vital hospitalisée en unité de soins intensifs nécessitant une ventilation mécanique.
Plus d’un tiers des patients avaient eu une exacerbation moins de 4 semaines avant leur événement cardiovasculaire
Parmi les 122 172 patients étudiés, 9 840 (8,1 %) avaient été hospitalisés pour une exacerbation de BPCO dans les 24 semaines précédant l’événement cardiovasculaire, dont 39 % au cours des 4 dernières semaines. Les exacerbations étaient classées en 4 niveaux de sévérité selon les conditions d’hospitalisation et la prise en charge. Les patients inclus, majoritairement des hommes (66 %), étaient âgés en moyenne de 76,8 ans, et 82,6 % n’avaient présenté qu’une seule exacerbation avant l’événement, contre 13,2 % avec deux et 4,2 % avec trois ou plus. Concernant les évènements cardiovasculaires présentés, 60% présentaient une insuffisance cardiaque, 11% un syndrome coronarien aigue et 9% une fibrillation auriculaire.
Un risque d’événement cardiovasculaire croissant avec la sévérité des exacerbations
Parmi les patients étudiés, 51,1 % appartenaient au groupe 1, 21,1 % au groupe 2, 19 % au groupe 3, et 8,8 % au groupe 4 selon la sévérité de leur dernière exacerbation de BPCO. L’événement cardiovasculaire survenait d’autant plus rapidement que l’exacerbation était sévère (18 jours versus 56 jours). Une hospitalisation pour exacerbation augmentait significativement le risque d’événement cardiovasculaire (OR = 3,0 ; IC95% 2,9-3,2), ce risque croissant avec la gravité de l’exacerbation (OR de 1,9 pour le groupe 1 à 7,0 pour le groupe 4). Par ailleurs, 10 % des événements cardiovasculaires relevés ont entraîné un décès hospitalier.
Ces données soulignent l’importance de prendre en compte le risque cardiovasculaire post-exacerbation chez les patients atteints de BPCO, particulièrement en cas d’exacerbation sévère.
Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux
D’après la communication « Sévérité des hospitalisations pour exacerbation de BPCO et risque d’évènements cardiovasculaires : une étude case-crossover en France (EXACOS CV) » présentée par Maéva Zysman, session de communication orale CO07 « BPCO » du dimanche 26 janvier 2025
