bpco

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue d’exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires.

Des essais contrôlés randomisés de grande envergure ont démontré un bénéfice dans la BPCO des triples thérapies inhalées sur la réduction des exacerbations modérées à sévères, l’amélioration de la fonction pulmonaire, la qualité de vie et la dyspnée par rapport aux bithérapies inhalées ¹. En 2022 Tkacz et al. ² ont montré que le risque d’exacerbation et d’exacerbation sévère augmentait respectivement de 11% et de 7%, pour chaque retard de 30 jours à l’initiation d’une triple thérapie inhalée. Ce retard était également associé à une augmentation de 2,1% des coûts liés à la BPCO au cours du suivi.

Évaluation de l’impact de l’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF), à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue des exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, arrêt cardiorespiratoire).Cette étude, réalisée à partir d’une base de données américaine, incluait des patients atteints de BPCO, âgés de plus de 40 ans, ayant présenté au moins une exacerbation sévère ou deux exacerbations modérées sous bithérapie inhalée. Le traitement de fond de l’ensemble des patients a été modifié en faveur d’une triple thérapie inhalée (budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF)) dans les 12 mois suivant l’exacerbation. Le délai d’initiation de la triple thérapie était considéré comme précoce s’il survenait dans les 30 jours suivant l’exacerbation, retardé entre 31 et 180 jours et très retardé entre 181 et 365 jours.

Une initiation précoce réduit le taux annuel d’exacerbations et les événements cardiovasculaires

Parmi les 10 103 patients inclus, 1 122 patients (11,1%) faisaient partie du groupe initiation précoce, 4 064 patients (40,2%) du groupe initiation retardée et 4 917 patients (48,7%) du groupe initiation très retardée. L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée a permis de réduire le taux annuel d’exacerbations de 23% par rapport à une initiation retardée (intervalle de confiance à 95% (IC95%) [0,71–0,82]; p<0,01 et de 31% par rapport à une initiation très retardée (IC95% [0,65-0,73] ; p<0,01).

De même, les évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, arrêt cardiorespiratoire) ont été réduits de 23% (IC 0,73-0,81) dans le groupe initiation précoce par rapport au groupe initiation retardée et de 19% (IC95% 0,77-0,86) par rapport au groupe initiation très retardée. Durant la période de suivi, en moyenne 524 jours, on note que 72,8% des patients ont présenté une nouvelle exacerbation sévère, 54,2% un évènement cardiovasculaire et 25% sont décédés.

En conclusion

L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée après une exacerbation de BPCO modérée à sévère pourrait permettre de réduire le risque de nouvelles exacerbations et d’évènements cardiovasculaires.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA4564 « Promptly escaladating to budesonide/glycopyrronium/formoterol from dual therapy reduces exacerbations and cardiopulmonary events in patients with COPD (MITOS EROS+CP study», présentée par Hana Müllerova (Royaume Uni). Session de présentations orales 428 « Best abstracts in clinical practice » du mardi 10 septembre 2024.

L’itépékimab a montré des résultats encourageants dans une étude post hoc menée chez des sujets exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac.

En 2021, Klaus Rabe et al. ¹ ont étudié un anticorps monoclonal ciblant l’interleukine 33 (IL-33), l’itépékimab, dans une population de 343 patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 75 ans, avec un profil d’exacerbateur fréquent (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée), des symptômes respiratoires (CAT ≥ 10) ou une bronchite chronique malgré un traitement par bi- ou trithérapie inhalée. Les patients étaient randomisés en deux groupes (1:1) : itépékimab 300mg toutes les 2 semaines versus placebo.

Il n’avait alors pas été observé de réduction du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères dans la population globale (Rate Ratio (RR) 0,81 ; IC95% [0,61-1,07] ; p = 0,13), mais la sous-population de patients tabagiques sevrés semblait tout de même tirer bénéfice du traitement avec une réduction significative du taux annuel d’exacerbations (RR = 0,58 ; IC95% [0,39-0,85] ; p = 0,0061) et une amélioration du VEMS (différence moyenne 0,009L ; IC95% [0,02-0,15] ; p = 0,0076).

Réduction du taux annuel d’exacerbations et du délai jusqu’à la première exacerbation chez les exacerbateurs fréquents sevrés du tabac

Le lundi 9 septembre, K.Rabe (Allemagne) a présenté à l’ERS une analyse post hoc incluant 157 patients tabagiques sevrés, avec un tabagisme estimé à plus de 10 paquets années, et rapportant plus de 2 exacerbations l’année passée. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères et le délai jusqu’à la première exacerbation, avec une stratification en fonction du nombre d’exacerbations l’année passée (2 exacerbations (n=107) et ≥ 3 exacerbations (n=50)).

Les résultats montrent une réduction du taux annuel d’exacerbation de 51% (0,54 versus 1,09 dans le groupe avec 2 exacerbations/an et 1,26 versus 2,59 dans le groupe ≥3 exacerbations) et un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation indépendamment du nombre d’exacerbation (Hazard Ratio (HR) 0,48 ; intervalle de confiance à 95% (IC95%) 0,26 – 0,91 dans le groupe 2 exacerbations/an et HR 0,47 ; IC95% 0,21 – 1,04 dans le groupe ≥3 exacerbations).  

Un essai de phase trois dédié aux exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac

Un essai de phase 3 incluant des patients symptomatiques, exacerbateurs fréquents (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée) et sevrés du tabac depuis plus de 6 mois est actuellement en cours (NCT04701983). Les premiers résultats devraient être communiqués en 2025.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA3645 “ Reduction in exacerbations with itepekimab in former smokers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) by prior exacerbation frequency” présentée par de Klaus F. Rabe (Kiel, Allemagne). Session de présentations orales 345 « Recent advances in biological treatments for asthma and chronic obstructive pulmonary disease” du lundi 10 septembre 2024.

L’analyse post hoc des essais ENHANCE 1 et ENHANCE 2 ont été présentés par Jadwiga  Wedzicha et apportent des résultats intéressants chez les patients avec bronchite chronique.

L’ensifentrine est un inhibiteur de la phosphodiestérase 3 (PDE3) et de la phosphodiestérase 4 (PDE4), administré par voie inhalée. L’ensifentrine a une action anti inflammatoire, bronchodilatatrice et améliore la clairance mucociliaire. Les essais ENHANCE 1 et 2 ¹ avaient déjà montré un bénéfice de l’ensifentrine versus placebo sur les symptômes et la fonction respiratoire dans la BPCO. Ils avaient inclus des patients âgés de 40 à 80 ans, avec un tabagisme supérieur ou égal à 10 paquets-années, un VEMS post-bronchodilatateur entre 30% et 70% de la valeur théorique, un score de dyspnée supérieur à 2 sur l’échelle mMRC et un traitement inhalé de fond par beta-2-mimétique de longue durée d’action ou anti-muscarinique de longue durée d’action qui pouvaient être associés à des corticoïdes inhalés. Les résultats avaient montré un gain moyen de l’aire sous la courbe du VEMS de 87 mL (ENHANCE 1) et de 94 mL (ENHANCE 2), une amélioration des symptômes respiratoires, de la qualité de vie et une diminution des exacerbations modérées à sévères à 24 semaines de 36% (ENHANCE 1) et 43% (ENHANCE 2).

Analyse post hoc de ENHANCE 1 et 2

Les résultats de l’analyse post hoc de ces deux essais ont été présentés par Jadwiga  Wedzicha (Londres, Royaume Uni),). Son objectif était d’évaluer l’efficacité de l’ensifentrine dans la sous-population de patients présentant une bronchite chronique définie par la présence d’expectorations durant plus de 3 mois au cours de 2 années consécutives, par rapport la population sans bronchite chronique.

L’ensifentrine réduit le taux d’exacerbations et le délai d’exacerbation chez les patients souffrant de bronchite chronique

Parmi les 1549 patients inclus, 1112 présentaient une bronchite chronique, dont 707 étaient traités par ensifentrine et 405 par placebo. Une amélioration significative de l’aire sous la courbe du VEMS a pu être observée par rapport au placebo, chez les patients qui avaient une bronchite chronique (amélioration moyenne de 77mL) comme chez ceux qui n’en avaient pas (amélioration moyenne de 123mL). L’ensifentrine a permis une réduction du taux d’exacerbations modéré à sévère de 38% dans le groupe bronchite chronique (Rate Ratio (RR) 0,62 ; IC95% [0,43-0,91] ; p<0,05) et de 46% dans le groupe sans bronchite chronique (RR 0,54 ; IC95% [0,31-0,93] ; p<0,05), par rapport au placebo. De même, le temps jusqu’à la première exacerbation était allongé dans les deux groupes avec un risque d’exacerbation modérée à sévère réduit de 35 % par rapport au placebo (Hazard Ratio (HR) 0,65 ; IC95% [0,45-0,94] ; p<0,05) dans le groupe bronchite chronique et de 52% (HR 0,48 ; IC95% [0,28-0,82] ; p<0,05) dans le groupe sans bronchite chronique.

En conclusion

Ainsi, la place de l’ensifentrine reste à définir dans l’algorithme thérapeutique de la BPCO. De précédentes études post hoc ont montré des résultats encourageants sur l’amélioration des symptômes respiratoires et sur l’efficacité de l’ensifentrine indépendamment du traitement inhalé associé (béta-2-mimétique de longue durée d’action et anti-muscarinique de longue durée d’action ou corticoïdes inhalés). Les résultats de cette étude montrent que l’ensifentrine semble également améliorer la sous-population de patient présentant une bronchite chronique.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA2780 “ Ensifentrine improved lung function and reduced moderate/severe exacerbation rate and risk in patients with COPD regardless of chronic bronchitis history”, présentée par Jadwiga Wedzicha (Londres, Rouyaume Uni). Session 265 “Oral presentation: Airway diseases therapeutics: novel research studies » du lundi 9 septembre 2024.

L’étude présentée par Lucile Regard (Paris, France) avait pour objectif de décrire le poids des maladies cardiovasculaires dans une population de patients traités pour une BPCO en France, ainsi que leur association avec les exacerbations aiguës modérées et le traitement de fond.

Cette étude transversale, rétrospective, a utilisé les données de la base LTD ® d’IQVIA entre novembre 2022 et octobre 2023 qui enregistre les médicaments dispensés dans 10 000 pharmacies d’officine, représentant ainsi une couverture de 47 millions de patients. Les patients atteints de BPCO étaient identifiés à l’aide d’un algorithme spécifique permettant de faire la distinction entre les patients atteints d’asthme et de BPCO (spécificité pour le diagnostic de BPCO = 91%) et également d’identifier ceux traités pour une insuffisance cardiaque.

Poids des comorbidités cardiovasculaires chez les patients BPCO

Au total, 1 562 499 patients traités pour une BPCO ont été identifiés, correspondant à une prévalence extrapolée de 2,2%. L’âge moyen était de 70 ans, 39% étaient des femmes et les patients étaient traités pour 2,2 comorbidités en moyenne. Plus de deux tiers d’entre eux (67%) recevaient un traitement pour une maladie cardiovasculaire, principalement des inhibiteurs de l’enzyme de conversion / bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (61,5%), des antiagrégants plaquettaires (44%) et des bêtabloquants (36%), et 7% d’entre eux étaient traités pour une insuffisance cardiaque. Dans la population globale des patients atteints de BPCO, 51% ont présenté au moins une exacerbation modérée traitée par antibiotiques (44%), corticostéroïdes oraux et antibiotiques (43%) au cours de la période d’étude. Des proportions similaires ont été observées dans la population de patients atteints de BPCO et traités pour une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance cardiaque (51% et 56% respectivement).

Concernant le traitement de fond, 19% des patients atteints de BPCO recevaient une monothérapie inhalée, 56% une bithérapie (majoritairement une association de bronchodilatateur de longue durée d’action et de corticoïdes inhalés), et 24% une triple thérapie. La répartition des traitements était similaire chez les patients qui avaient une maladie cardiovasculaire associée et chez ceux qui n’en avaient pas.

Consommation de soins des patients BPCO

Parmi les participants, 86 % avaient consulté un médecin généraliste durant la période d’étude, avec un temps moyen entre deux consultations de 93 jours ; 37 % un pneumologue avec un temps moyen entre deux consultations de 137 jours ; 19% un cardiologue avec un temps moyen entre deux consultations de 98 jours. Seuls 28% des patients traités pour une maladie cardiovasculaire et 48% des patients traités pour une insuffisance cardiaque avaient consulté un cardiologue durant la période d’étude. De même, seuls 8% des patients avaient un suivi multidisciplinaire impliquant un médecin généraliste, un pneumologue et un cardiologue. L’étude de la répartition des professionnels de santé sur le territoire français a mis en lumière de réelles inégalités. En effet, certaines régions sont clairement sous-dotées en médecins généralistes (Ile-de-France, Centre-Val de Loire), pneumologues (Centre-Val de Loire, Nouvelle-Aquitaine, Pays de la Loire) et cardiologues (Bretagne, Normandie, Pays de la Loire, Bourgogne-Franche-Comté, Auvergne-Rhône-Alpes).

En conclusion

Ainsi, les maladies cardiovasculaires sont fréquentes chez les patients atteints de BPCO mais elles ne semblent pas associées un profil d’exacerbation, ni à des schémas thérapeutiques spécifiques, par rapport à l’ensemble des patients atteints de BPCO. L’offre de soin reste inégale à travers le territoire et la coordination des professionnels de santé pour une prise en charge globale des patients atteints de BPCO est cruciale.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après le poster PA3019 « COPD exacerbations and cardiovascular comorbidities » présenté par Lucile Regard (Paris, France) et coll. Session de posters 301 “Chronic obstructive pulmonary disease comorbidities: novelties in an old link!” du lundi 9 septembre 2024.