Les conséquences délétères des exacerbations aiguës sévères chez les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont largement démontrées. Malgré la publication de recommandations formelles et une revue Cochrane récente globalement positive , la place de la réhabilitation respiratoire (RR) précoce dans leur prise en charge reste un sujet de débat.
La RR soulage la dyspnée, améliore les performances physiques à l’exercice et améliore la qualité de vie, dans les suites d’une EABPCO ayant nécessité une hospitalisation, comme aux autres stades de la maladie. La réduction du risque de nouvelle EABPCO est également bien démontrée. Toutefois, la RR est confrontée à des limites spécifiques en post-EABPCO. L’adhésion au programme est particulièrement faible (dans les études colligées pour la revue Cochrane, à peine 10% des patients sortis d’hospitalisation pour une EABPCO complètent le programme de RR) pour des raisons variées, qui tiennent autant du patient que du médecin que du système de santé. Par ailleurs, il s’agit fréquemment de programmes de RR allégés, tenant compte de la dyspnée intense des patients. Cette hétérogénéité du contenu de la RR est susceptible d’expliquer les résultats mitigés sur la mortalité.
Les résultats de l’étude rétrospective de Lindenauer et al. présentés à l’occasion d’une session « Clinical Year in Review » sont particulièrement encourageants.
Les données médicales issues du système Medicare de 197 376 patients de plus de 65 ans hospitalisés aux Etats-Unis pour EABPCO en 2014 ont été analysées (âge moyen : 76,9 ans, 58% de femmes). Parmi eux, 2721 patients, soit 1,5% des patients, ont bénéficié d’une RR dans les 90 jours qui ont suivi l’hospitalisation. Les patients qui bénéficient d’une RR sont globalement plus jeunes, plus fréquemment des hommes de race blanche et résident plus près d’un centre de RR. Leurs co-morbidités sont moins nombreuses. Il s’agit plus fréquemment de leur 1ère hospitalisation.
La mise en place d’une RR précoce est associée à une réduction significative de la mortalité à un an (hazard ratio : 0,63 [0,57 – 0,69], p < 0,001). La réduction de la mortalité est globalement similaire que la RR soit initiée dans le 1er, le 2ème ou le 3ème mois après l’EABPCO. Un effet dose-réponse est également mis en évidence : chaque semaine supplémentaire avec trois sessions additionnelles de RR réalisées dans les trois mois qui suivent l’EABPCO est associée à une réduction de la mortalité (hazard ratio : 0,91 [0,85 – 0,98], p = 0,01). La mise en place d’une RR dans les 3 mois qui suivent une EABPCO est donc associée à une réduction significative de la mortalité. Ces résultats renforcent les recommandations actuelles en faveur de l’initiation d’une RR dans les 3 à 4 semaines qui suivent la sortie d’hospitalisation. On notera que dans cette étude rétrospective, comme dans les autres études de la littérature, le pourcentage de patients qui réalisent effectivement la RR est extrêmement faible. Ces données plaident pour trouver de nouvelles solutions innovantes, en alternative au programme classiques de RR, pour améliorer les capacités d’accueil en RR. Cet enjeu est d’autant plus important qu’il faut actuellement aménager les centres de RR pour accueillir les patients post-Covid 19 en sus des insuffisants respiratoires chroniques.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
D’après la communication de P Camp : Pulmonary rehabilitation
Session D021 Clinical year in Review
