Il est maintenant admis, notamment sur la base des résultats de l’étude VENT que l’absence de ventilation collatérale (VC) est un prérequis indispensable pour espérer tirer un bénéfice de la pose de valves unidirectionnelles chez l’emphysémateux. L’équipe de Groningen (Pays-Bas) a présenté les résultats d’une étude contrôlée testant le bénéfice des valves unidirectionnelles chez les patients ne présentant pas de ventilation collatérale (étude STELVIO).

Les auteurs ont inclus des patients emphysémateux avec un VEMS < 45 % th, ayant sur le TDM thoracique un emphysème sévère et une intégrité apparente de la scissure pulmonaire adjacente au lobe cible, laissant espérer l’absence de VC. Tous les patients ont eu une recherche de VC par le système Chartis (la méthode consiste à introduire dans le lobe cible, en passant par le canal opérateur de l’endoscope, un cathéter muni d’un ballonnet gonflable et à mesurer après gonflement du ballonnet le débit aérien résiduel dans le lobe cible).

Au total, 84 patients ont été inclus : 53 étaient des femmes, leur âge moyen était de 59 (± 9) ans, un VEMS à 29 (± 8 %th), un volume résiduel (VR) à 220 (± 37 % th) et 370 (± 94) m au TM6. Le test Chartis a permis d’exclure 13 patients ayant une CV et 3 autres pour des raisons anatomiques laissant 68 patients randomisés en deux bras : prise en charge standard chez 34 patients ou pose de valves endobronchiques (médiane de 4 valves posées) chez les 34 autres.

Les critères primaires de jugement étaient la variation du VEMS, de la FVC et de la distance parcourue au TM6 à 6 mois par rapport aux valeurs de base. À 6 mois, l’amélioration par rapport aux valeurs basales était de 22,7 % (95 %CI, 12,2 à 33,3) pour le VEMS, de 442 mL (215 à 668 mL) pour la CV, de – 831 mL (-1 101 à -560 ml) pour le VR, de 106 m (80 à 133 m) au TM6 et de -14,7points (-21,8 à -7,6 points) pour le SGRQ (tous avec p < 0001) dans le bras valves. Si on prend en compte la différence minimale cliniquement significative pour chaque paramètre, les taux de réponse à 6 mois dans le groupe valves et dans le groupe contrôle était de 62 % vs 17 % pour le VEMS, de 80 % vs 35 % pour le SGRQ, de 70 % vs 3 % pour le VR. L’incidence de pneumothorax a été de 17,6 % dans le groupe valves. Un patient est décédé dans le groupe valves et aucun dans le groupe contrôle. Aucune autre différence entre les deux groupes concernant les effets secondaires sérieux n’a été relevée.

On peut donc conclure de cette étude importante que la RDV par valves permet d’obtenir un gain statistiquement et cliniquement significatif chez des patients sélectionnés sur l’absence de VC, au prix d’un risque non négligeable de pneumothorax.

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Hervé MAL

D’après la communication de K Klooster et al. Session A25, A6312.

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Cette session a discuté l’influence des comorbidités sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez les patients BPCO.

Vanfleteren a présenté les résultats d’une méta-analyse à paraître dans l’European Respiratory Journal (ERJ). Aucune comorbidité, qu’elle soit cardiaque, métabolique, squelettique ou psychologique, n’influe l’amélioration des performances physiques (distance au test de marche des 6 minutes) et de la qualité de vie. ¹

O’Donnell a ensuite détaillé les avantages mécaniques respiratoires de l’obésité. Le principal est la chute constante du volume de réserve expiratoire qui, en augmentant la capacité inspiratoire et la réserve ventilatoire, retarde l’apparition de l’inflation dynamique. À même niveau de ventilation, les patients obèses atteints de BPCO sont moins essoufflés.² Il y a même une discrète amélioration de la performance physique (bicyclette ergonomique ou test de marche des 6 minutes). ³

Les comorbidités n’ont donc pas d’impact significatif sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire. Elles ne doivent pas être un frein à la prescription. Il est, en revanche, nécessaire d’adapter le programme de réhabilitation. Par exemple, on pourra proposer aux patients BPCO obèses avec des complications articulaires des exercices dans l’eau.

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Marjolaine GEORGES

D’après les communications de L.E. Vanfleteren (Pays-Bas) et D. O’Donnell (Kingston, Canada) au cours de la session C8.

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La dyspnée réfractaire est définie par la persistance de sensations respiratoires désagréables malgré un traitement étiologique. Cela concernerait jusqu’à un tiers des patients essoufflés. Pourtant, la prise en charge de la dyspnée réfractaire en elle-même reste marginale, par manque d’expérience et par peur des effets secondaires.

S’il n’y a pas d’essai randomisé contrôlé disponible, les données d’études qualitatives et d’essais thérapeutiques ne peuvent être ignorées. Après une période de titration de deux semaines, les patients BPCO bénéficient d’un traitement par 10 mg (66 patients inclus) ¹ ou 14 mg (65 patients inclus) ²  par jour de morphine. Une faible mais significative diminution de l’intensité de la dyspnée entraîne des modifications de grande ampleur de la qualité de vie sans effets secondaires respiratoires (modifications gazométriques, hospitalisations ou décès).

Une méta-analyse ³  vient de confirmer les données de sécurité. Deux mille deux cent quarante-neuf patients ont été analysés dont 509 sous oxygénothérapie. Il n’y a pas de modification de la mortalité si les doses restent inférieures à 30 mg par jour, bien inférieures à celle utilisées en cancérologie pour l’antalgie.

Les recommandations canadiennes, sur le schéma de la douleur, recommandent 3 paliers de prise en charge de la dyspnée :

• initiation et optimisation des traitements de la BPCO (bronchodilatateurs de courte et longue durée d’action, corticoïdes inhalés, théophylline, oxygénothérapie à domicile) ;
• initiation et optimisation des traitements non pharmacologiques de la dyspnée (réhabilitation respiratoire, expiration à lèvres pincée, technique d’autodrainage, soutien psychologique, acupressure…) ;
• initiation et optimisation des traitements opioïdes.

Ces résultats sont un véritable plaidoyer pour l’évaluation et le traitement de la dyspnée en tant que symptôme dans la pratique quotidienne.

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Marjolaine GEORGES

D’après les communications de M. Johnson (Hull, Royaume-Uni) et G. Rocker (Halifax, Canada) au cours de la session C88.

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