bpco
Les bronchectasies sont un facteur de gravité des exacerbations de BPCO (EABPCO)
Les bronchectasies sont fréquentes dans les formes sévères de BPCO, mais leur impact sur l’évolution des exacerbations n’est pas connu. Les auteurs ont donc analysé une cohorte prospective afin d’en savoir plus…
A partir d’une cohorte prospective multicentrique de 1343 exacerbations de BPCO, les auteurs ont étudié l’évolution des patients ayant présenté au moins une exacerbation et comparé les groupes avec et sans bronchectasies.
Par comparaison avec les patients sans bronchectasies, les patients BPCO ayant des bronchectasies présentaient une mortalité plus élevée à 30 jours (HR=2,2), une durée plus longue de traitement antibiotique, et un risque accru de réadmission pour cause respiratoire (HR 1,9). Cependant, la mortalité à un an n’était pas différente entre les deux groupes.
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François LEBARGY, service de pneumologie, REIMS
Liens d’intérêt avec la brève : aucun
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Présentation :R. Stretton et al. The impact of bronchiectasis on outcomes in a large cohort of patients hospitalised with exacerbations of COPD (session 442, Abstract 4647)
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Aspergillus et mortalité chez les patients BPCO
Le traitement antifongique des patients BPCO colonisés à Aspergillus sans anomalie radiologique est controversé. Une étude s’est donc penchée sur le tableau clinique, le traitement et le devenir de ces patients.
Pendant 6 ans, les auteurs ont recueilli les caractéristiques cliniques et fonctionnelles de patients BPCO en exacerbation et présentant de l’Aspergillus dans les sécrétions bronchiques. Les patients immunodéprimés et les formes particulières d’atteinte aspergillaire, aspergillome et ABPA, étaient exclus. Sur les 69 patients inclus dans l’étude, 48 patients (70%) ne présentaient aucun critère d’invasion de l’Aspergillus. Leur trouble obstructif était sévère, avec un VEMS moyen estimé à 35±14%. Une co-infection à Pseudomonas aeruginosa était notée dans 58% de ces cas. Seuls 29% de ces patients ont reçu un traitement antifungique. La mortalité globale à 2 ans était de 56%. Les autres patients atteints de forme invasive (n=10) ou semi-invasive (n=11) présentaient un trouble obstructif également sévère. Ils ont tous reçu un traitement antifungique. Les taux de mortalité à 2 ans des formes invasives et semi-invasives étaient respectivement de 70% et 45%. Ainsi, les patients BPCO présentant une maladie aspergillaire ont une mortalité élevée indépendamment d’une atteinte invasive ou non. L’effet d’un traitement systématique reste à évaluer.
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Sandra DURY, Service des Maladies Respiratoires, CHU de REIMS
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun
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Présentation :R. Chalela Rengifo et al. High mortality in COPD patients with isolation of aspergillus spp in bronchial secretions (Session 229 ; P2064)
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BPCO et sexualité : quel impact sur la mortalité ?
Les troubles de la sexualité sont fréquents chez les patients BPCO et participent à l’altération de la qualité de vie dans cette maladie. D’autre part, la dysfonction érectile est actuellement bien identifiée comme un facteur de risque d’événement et de mortalité par causes cardiovasculaires. 1
Une équipe de Chicago a recherché un lien éventuel entre troubles sexuels et surmortalité dans un groupe de 99 hommes atteints de BPCO (âge moyen 69 ans, VEMS moyen 1,35 L) dans une étude prospective sur 5 ans.
Les perturbations de la sexualité ont été recherchées par un questionnaire spécifique le GSSAB (Global Study of Sexual Attitude and Behavior). Celui-ci explore quatre domaines de l’activité sexuelle masculine : le plaisir, le désir, la possibilité d’obtenir une érection et celle d’atteindre l’orgasme.
Soixante-quatorze pour cent des patients avaient au moins un trouble dans un des domaines. La dysfonction érectile était le problème le plus fréquent (75 % des cas). En analyse multivariée, les facteurs significativement associés à la dysfonction érectile étaient un taux sérique bas en testostérone, l’existence de signes de dépression (évalués par une échelle spécifique) et, curieusement, la présence d’une compagne…
Le taux de mortalité était de l’ordre de 40 % à 5 ans sans différence significative entre les patients avec et sans troubles de la sexualité.
Les troubles de la sexualité du patient BPCO s’accompagnent donc plus souvent d’un état dépressif, mais ne constituent pas un facteur de risque indépendant de surmortalité.
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Alain Didier, d’après la communication de T. Schnell et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 [Publication Page : A5706] Sexual dysfunction in men with copd : impact on quality of life and survival. Session D93 : « Impact of comorbid conditions in chronic obstructive pulmonary disease » .
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BPCO et pneumopathie : une association de « malfaiteurs » chez les patients infectés par le VIH
Les patients infectés par le VIH ont un risque augmenté de BPCO et de complications infectieuses, y compris les pneumonies bactériennes. Trois études présentées aujourd’hui en session poster-discussion s’intéressaient à ces problématiques.
La performance de la procalcitonine (PCT) comme aide au diagnostic de pneumopathie est mal connue dans cette population. Tokman et al. ont mesuré la PCT à l’admission pour pneumopathie chez 99 patients infectés par le VIH (taux de CD4 moyen 119/mm3). Le diagnostic de pneumonie bactérienne était confirmé chez 8 patients et présumé chez 39. Un taux de PCT supérieur à 0,5ng/ml était associé à la confirmation microbiologique de la pneumonie (sensibilité 87,5%). En dessous de ce seuil, il n’y avait pas d’association avec le diagnostic final (présumé bactérien 39, pneumocystose 10, non-infectieux 5, divers 24). Le risque relatif d’admission en soins intensifs, d’intubation et de décès était augmenté significativement chez les malades ayant une PCT supérieure à 0,25 (RR 1,97 ; 1,68 et 2,25 respectivement).
Attia et al. se sont intéressés à l’augmentation du risque de pneumopathie infectieuse chez 41193 vétérans Américains BPCO vs non BPCO à l’ère des antirétroviraux. Après ajustement sur l’origine ethnique, l’insuffisance cardiaque et la consommation alcoolique, la BPCO était associée à une augmentation significative du risque de pneumopathie, avec un odds ratio de 1,97.
Depp et al. ont évalué le risque d’exacerbation aiguë de BPCO dans cette même cohorte de vétérans en comparant les patients infectés (n = 43615) ou non infectés par le VIH (n = 86492), comparables pour les autres caractéristiques (âge, sexe, groupe ethnique, statut tabagique, alcool, toxicomanie). L’infection par le VIH était associée de manière indépendante à une augmentation significative du risque d’exacerbation aiguë (IRR 1,26 et 2,61) lorsque le taux de CD4 était supérieur ou inférieur à 200/mm3 respectivement.
En conclusion, l’infection par le VIH semble être associée de manière indépendante à une augmentation du risque d’exacerbation de BPCO. La BPCO dans cette population augmente le risque de pneumopathie comme cela a déjà été rapporté en dehors de l’infection par le VIH. La PCT est moins performante pour le diagnostic de pneumopathie bactérienne chez les patients infectés par le VIH mais un seuil à 0,25 ng/ml permet d’identifier les patients à risque d’évolution sévère.
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Émilie Catherinot, d’après les communications de :
— S. Tokman et al. [Publication page : A2484] The prognostic and diagnostic utility of serum procalcitonin is low among hospitalized hiv-infected patients with pneumonia in the united states.
— E.F. Attia al. [Publication page : A2496] Association of copd with risk for community-acquired pneumonia in hiv-infected veterans.
— T.B. Depp al. [Publication page : A2489] HIV and risk for acute exacerbation of COPD Session B26 « HIV and the lung. »
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Tout patient BPCO avec un cancer pulmonaire devrait voir un pneumologue, c’est une question de survie !
Si en France, un patient se voit diagnostiquer un cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC), il est fort probable qu’il bénéficie d’un avis pneumologique surtout si une BPCO associée est suspectée (40-77 % des cas). Cela n’est pas le cas aux États-Unis où la prise en charge peut être oncologique, chirurgicale et/ou palliative stricte. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement si l’accès a un pneumologue pour ces patients BPCO après le diagnostic de CPNPC influençait l’accès au traitement adéquat du cancer et leur survie globale.
Sur une série de patients BPCO avec un CPNPC du registre SEER-Medicare (2002-2005) 55 % parmi les stades précoces (n = 5428) et 36 % parmi les stades avancés (n = 6426) avaient eu au moins une consultation pneumologique après diagnostic tumoral. Quels que soient le stade de la tumeur et le traitement du cancer, le fait que le patient ait bénéficié d’un avis spécialisé pour sa BPCO améliorait : (a) les chances de ce patient d’avoir un traitement actif optimal du cancer pour son stade : hazard ratio (HR) = 1,26 (IC 95 % : 1,11-1,45) pour les stades précoces (55 % d’opérés) et HR = 1,88 (1,67-2,10) pour les stades avancés (33 % seulement ont eu une chimiothérapie), mais aussi (b) sa survie globale en analyse de Cox contrôlée pour les autres paramètres (HR = 0,65 à 0,83 de réduction de mortalité selon les situations).
L’hypothèse des auteurs pour expliquer ces bénéfices étaient que l’implication précoce du pneumologue (traitement médical, décision de réhabilitation respiratoire, aide à la décision en RCP, soins palliatifs précoces…) améliorait la fonction respiratoire et le performance status du patient, possibles facteurs limitants du traitement mais aussi facteurs pronostiques reconnus dans le CPNPC.
En conclusion, cette implication primordiale et précoce quel que soit le stade du cancer du CPNPC, évidente pour le pneumologue, doit être rappelée à tous nos collègues en insistant sur le sous-diagnostic habituel de la BPCO.
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Arnaud Scherpereel, à partir du résumé de J. Deepak et al (Baltimore, États-Unis) Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : A3602. Séance de posters discussion B103.
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Oxygène à haut débit au long cours dans la BPCO hypercapnique : la fin d’un mythe ?
La prise en charge des BPCO hypercapniques au long cours est limitée, et la VNI n’a pas encore montré d’efficacité objective permettant de la recommander au long cours.
Elle est pourtant fréquemment prescrite dans cette indication avec des résultats variables en termes de survie, qualité de vie, et de modifications de l’hématose. Des alternatives sont donc souhaitables. L’an dernier, plusieurs travaux ont été rapportés sur l’oxygénothérapie haut débit (OHD) dans l’insuffisance respiratoire aiguë.
Une équipe de Leipzig a étudié l’intérêt de cette technique sur plusieurs semaines chez 10 patients porteurs de BPCO hypercapniques en état stable. Ils ont reçu l’OHD (20 L/mn) pendant six semaines puis une VNI pendant six semaines.
Les auteurs constataient une diminution significative de la capnie (44,8 mmHg versus 53,6 mmHg à l’inclusion) de façon comparable à la VNI (46,4 mmHg après 6 semaines).
Il ne semble pas exister de modifications significatives de la ventilation (volume courant, fréquence respiratoire). L’hypothèse d’un mécanisme de rinçage des voies aériennes supérieures (VAS) semble étayée par les travaux d’une équipe néo-zélandaise qui a montré une disparition d’autant plus rapide d’un gaz radioactif dans les VAS de volontaires sains que le débit administré est élevé (15, 30 et 45 L/mn).
Ces études sont préliminaires et nécessitent d’être confirmées par des travaux plus larges, randomisés, avec des critères de jugement plus pertinents. Malgré tout, l’OHD n’est pas inférieure à la VNI pour contrôler la capnie des BPCO. Reste à prouver qu’elle pourrait faire mieux…
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Sandrine Pontier–Marchandise, d’après les posters affichés de J. Braunlich (Leipzig, Allemagne). Long term use of nasal high – Flow in COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3090 ; et Nasal High – Flow : Is it a wash – out – effect ? Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3091.
W. Moller (Neuherberg, Allemagne). Nasal High Flow Clears 81mKr-gas From Upper Airways In Healthy Volunteers. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3098.
Session B55 « Non-invasive ventilation ».
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Exacerbations de BPCO : une perpétuelle accélération
La répétition des exacerbations de BPCO est associée à une dégradation clinique sur le long terme, portant sur de nombreux domaines de l’état de santé : la fonction respiratoire, l’activité et la performance physiques, la qualité de vie, le risque cardiovasculaire, l’état psychologique. La mortalité faisant suite à une hospitalisation pour exacerbation est par ailleurs très élevée, avoisinant 45 % à 3 ans. La connaissance de l’histoire naturelle de la survenue des exacerbations et le développement de mesures préventives constituent donc des priorités pour la recherche clinique.
Une étude de la cohorte londonienne (Donaldson et coll) a porté sur l’intervalle entre les exacerbations au fur et à mesure que le temps passe. Les patients (n = 361) ont été suivis de 1995 à 2012, avec au total 3 226 exacerbations, et une médiane de 2,16 exacerbations par patient par an. Pour 15 % de ces exacerbations, le DEP n’était pas revenu à son état de base après 35 jours. Les auteurs montrent que, sur le long terme, chaque exacerbation augmente de 4 % le risque de survenue d’une nouvelle exacerbation par rapport au niveau de risque antérieur ; l’augmentation de risque est considérablement plus grande (+ 54 %) si la fonction respiratoire n’est pas récupérée à 35 jours.
Une autre étude (Patel et coll.), aux États-Unis cette fois et sur base de données (n = 61 750) montre que les exacerbateurs « non-fréquents » (1 épisode sur un an, 14 % de la population) sont déjà à risque élevé de nouvelles exacerbations comparés à des sujets « non exacerbateurs » (80 % de la population) : leur risque d’avoir 2 exacerbations l’année suivante est multiplié par 3 (il est multiplié par 7 pour les exacerbateurs d’emblée fréquents, 6 % de la population). En d’autres termes, la survenue d’une seule exacerbation est suffisante pour devenir « à risque ».
Ces données permettent d’insister sur le fait que chaque exacerbation doit être source d’inquiétude et de vigilance dans le suivi, de façon à mettre en œuvre tous les moyens thérapeutiques utiles à la récupération fonctionnelle rapide et à la prévention des récidives.
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Nicolas Roche, d’après les communications de : — GC Donaldson et al. Reduction In The Interval Between Successive COPD Exacerbations And Non Recovered Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1434.
— I Patel et al. Economic Burden Of Frequently And Infrequently Exacerbating Patients With A Diagnosis Of COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1437.
Session A41 (posters) : Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations : epidemiology, pathogenesis and implications.
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La mesure du temps d’activité physique (AP) des patients BPCO augmente-t-elle après un programme de réhabilitation respiratoire et chez qui ?
Plusieurs études ont montré que le niveau global d’activité physique dans la vie de tous les jours n’augmente pas après des programmes courts de réhabilitation respiratoire (Pitta, Chest 2008 ; Puhan Respir Care 2011). Le niveau d’activité physique quotidien est soumis à l’influence de différents facteurs. Toutefois dans ces études un certain nombre de patients voient leur niveau ou temps d’activité physique quotidien augmenter. Combien sont-ils, qui sont-ils ?
C’est à cette double question que cette étude essaye de répondre. Vingt-trois patients BPCO, âge moyen 66 ans, avec un VEMS moyen de 42 % plus ou moins 16, ont participé à cette étude. Cinquante pour cent des patients sont classés GOLD 3. Le test de marche moyen est de 72 % de la valeur prédite.
Tous ont bénéficié, d’une évaluation en pré- et postréhabilitation :
— spiromètrie ;
— masse maigre par impédancemétrie ;
— force musculaire périphérique (1 RM) ;
— test de marche de 6 minutes ;
— qualité de vie (questionnaire SGRQ) ;
— statut socio-économique ;
— activité physique par actimètre (Sense Wear Armbrand), deux fois par semaine, 12 heures par jour. A été mesuré le temps passé pour des activités d’intensité modérée (> 40 Mets pour les moins de 65 ans et > 32 Mets pour les plus de 65 ans).
Les répondeurs correspondaient à tout patient qui augmentait le temps de ses activités physiques quotidiennes d’intensité modérée.
Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement à l’exercice, 12 semaines, 36 séances associant un travail en endurance (tapis de marche ou cyclo-ergométre, entre 60 % et 110 % des capacités maximales) et un travail en force musculaire (programme de gymnastique, 70 % à 121 % de 1 RM).
Les résultats montrent 52 % de patients répondeurs. Comparés aux non répondeurs, ces patients sont plus jeunes, vivent plus souvent seuls et désaturent en oxygène à l’exercice.
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Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)
Hernandes NA, Sant’Anna TJ, Pitta F. Brazil L. Physical activity in daily life in COPD after exercice training. Are there responders and who are they
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BPCO, des spirales pour respirer ?
La réduction de volume dans le traitement de l’emphysème connaît un nouveau tournant prometteur. Après la chirurgie et les valves endobronchiques unidirectionnelles, le concept se concentre maintenant sur la mise en place de dispositifs spiralés (coils) se déployant par voie endoscopique. Le rationnel sous jacent vise à comprimer le parenchyme emphysémateux et à restaurer l’élasticité pulmonaire. Après la réalisation de premières études encourageantes, les résultats d’une étude de faisabilité et de sécurité à plus grande échelle ont été présentés.
Il s’agit d’une étude multicentrique portant sur 71 patients emphysémateux chez lesquels la technique a été réalisée au niveau des lobes supérieurs et inférieurs. À l’état basal, le VEMS moyen était de 29 % le volume résiduel (VR) de 247 % et le rapport VR/CPT de 66 %. Au terme d’un suivi moyen de 255 jours, les auteurs rapportent une amélioration fonctionnelle significative (+14 % de VEMS, -0,5 l de VR, +43 m au test de marche) et également clinique avec une baisse de 11 points du questionnaire de Saint Georges.
Il s’agit là de résultats très prometteurs, d’autant que les effets secondaires théoriquement attendus (pneumothorax, pneumonie) sont en réalité relativement peu constatés en pratique. Cette étude de faisabilité ouvre maintenant le champ à la mise en place d’un essai randomisé, multicentrique, français, indépendant, financé dans le cadre d’un STIC (soutien aux thérapeutiques innovantes coûteuses) dont les premières inclusions sont prévues en janvier 2013.
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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre
Session : Endoscopic lung volume reduction : the growing evidence Deslee G, et al. Lung volume reduction coil treatment for patients with emphysema : 6-month multicenter feasibility results. Communication orale, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.
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