bpco

La session consacrée aux avancées dans l’insuffisance respiratoire chronique des patients BPCO a de nouveau vu surgir la question de la ventilation à domicile (VAD). La BPCO est en effet un motif croissant d’indication à la VAD. La condition sine qua non justifiant sa mise en place étant la présence d’une hypercapnie chronique, même si les différentes études ne rapportent pas toujours d’association avec la survie. Il est maintenant admis que la VAD des patients BPCO hypercapniques améliore la qualité de vie, les échelles de dyspnée et la tolérance à l’effort. Les interrogations portent maintenant sur l’intérêt d’intensifier la VAD dans l’espoir d’observer une amélioration de la survie. En pratique, les niveaux d’assistance inspiratoires atteignent entre 20 et 40 cmH20. Les premières études physiologiques sont prometteuses en montrant des bénéfices significatifs en termes d’échanges gazeux, notamment, diurnes, mais également fonctionnels. ^{1 2} Les limites soulevées portent sur la qualité du sommeil potentiellement impacté par des fuites plus importantes même si les premières données ne les confirment pas. Le retentissement constaté de la baisse du débit cardiaque plaide également pour porter une vigilance accrue chez les patients insuffisants cardiaques. On attend maintenant les premiers résultats des essais comparatifs sur la question de la survie.

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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre

Windisch W. High-intensity noninvasive positive pressure ventilation in COPD : it works ! Symposium, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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© iSPLF – Mission ERS septembre 2012

Le taux de réhospitalisation dans les suites d’une exacerbation de BPCO est variable selon les études, mais toutes s’accordent à reconnaître que des efforts sont nécessaires pour le diminuer. À cet égard, l’expérience de l’équipe de Brian Carlin de Pittsburgh (États-Unis) est intéressante. Les auteurs rapportent les effets sur le taux de réadmission à J30 de la mise en place d’un programme de suivi après hospitalisation pour exacerbation de BPCO. La population est particulière puisqu’il s’agit de patients sous oxygénothérapie au long cours et donc supposés sévères. Ce programme incluant la venue d’un kinésithérapeute à domicile au cours de trois visites (J2, J7 et J30) propose également des séances d’éducation thérapeutique centrées sur le réentraînement à l’effort, l’alimentation, la modification comportementale et la titration de l’oxygénothérapie à l’effort. Parmi les 385 patients auxquels ce programme a été proposé pendant deux années consécutives, 69 % (209) l’ont suivi avec un taux de réadmission dans les 30 jours de 2,8 %. Ce résultat est intéressant lorsqu’il est comparé au taux de réadmission précédent la mise en place du programme : 25 %. Compte tenu de la méthodologie (absence de bras contrôle), l’extrapolation de ces résultats est limitée. Mais la réflexion autour du cost effectif chère aux services d’assurance maladie américains est clairement au cœur de la question et devrait promouvoir le lancement de nouvelles études permettant d’y répondre.

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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre

Windisch W. High-intensity noninvasive positive pressure ventilation in COPD : it works ! Symposium, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

Session 87 : Thematic Poster : The latest insights in integrated care
B. Carlin, K. Wiles, D. Easley. Rehospitalization rates for patients with COPD who requires supplemental oxygen therapy following a hospitalization for an exacerbation. Poster thématique, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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L’étude porte sur 35 patients atteints de BPCO : âge moyen 66 ans, VEMS moyen à 43 % de la théorique plus ou moins 16 %. Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement trois fois par semaines pendant 12 semaines (36 semaines), associant un réentrainement en endurance et en force musculaire. L’évaluation des patients reposait sur la réalisation en début et à la fin du programme de : — questionnaires évaluant l’état général du patient, la dyspnée (MRC), la qualité de vie (SGRQ) ; — une spirométrie et des tests de capacité à l’exercice (6MWT, et ISWT) ; — 5 scores multidimensionnels évaluant la sévérité de leur maladie : BODE (Celli 2004), SAFE (Azarisman 2007), update BODE (Puhan 2009), ADO (Puhan 2009) et i-BODE (Williams 2012). Les résultats objectivent une évolution prévisible du test de marche passant en moyenne de 442 m à 488 m, et du score de qualité de vie au SGRQ qui passe de 52 à 44. La mesure de la dyspnée, de la spirométrie et de ISWT est inchangée. L’amélioration des index multidimensionnels en fin de programme est de 23 % pour le BODE, 49 % pour le SAFE, 23 % pour upBODE, 20 % pour ADO et 23 % pour i-BODE. Ces résultats témoignent du peu de sensibilité des tests multidimensionnels de sévérité de la BPCO, aux bénéfices d’un programme réentrainement à l’effort.

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Alain Bernardy Polyclinique Côte Basque Sud, Saint Jean de luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)

Mesquita R, Hernandes NA, Sant’Anna T, Probst VS, Pitta F. Responsiveness of different multidimensional severity indices to pulmonary rehabilitation in patients with COPD.

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LLes données de la méta-analyse parue en 2011 dans le British Medical Journal  [1] ont rapporté une augmentation significative de la mortalité chez les utilisateurs du tiotropium par Respimat® comparativement aux utilisateurs de tiotropium par Spiriva®. Pour préciser ces résultats qui interpellent, une équipe belge a présenté ce dimanche au cours d’une des premières sessions consacrées à la BPCO, les premières analyses d’une nouvelle étude réalisée à partir des données d’une database (Integrated Primary Care Information) néerlandaise. Les chercheurs ont identifié les patients consommateurs de Respimat® ou de Spiriva® (11 287 patients). Toutes les causes de décès ont ensuite été systématiquement recherchées et vérifiées entre 2008 et 2011. Les résultats de l’analyse statistique retrouvent une augmentation significative du risque de décès (RR 1,33, IC95 % [1,07-1,65]) chez les utilisateurs de tiotropium par Respimat®. L’association entre le décès et l’utilisation du Respimat est retrouvée plus forte encore lorsque le décès est lié à une cause cardio- ou cérébrovasculaire sans atteindre toutefois ici la significativité (RR 1,87, IC95% [0,74-4,73]).
Ces résultats, limités par la méthodologie de l’étude, accentuent les attentes autour des résultats de l’essai randomisé actuellement en cours. Ceux-ci devraient définitivement clore les débats.

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Martin Dres Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre

Verhamme K. Increased risk of mortality in COPD patients using tiotropium respimat vs. tiotropium Handihaler. Communication orale, Congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.

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