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La BPCO non tabagique : une entité à ne pas oublier !

23 avril 2015

La prévalence de la BPCO chez les non-tabagiques a pu être établie, entre autres, à partir de l’étude BOLD : sur les 4 291 sujets non fumeurs qui ont bénéficié d’une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs, 5,6 % présentaient une BPCO Gold II ou plus, et 6,6 % une BPCO Gold I [1] Les non-fumeurs représentaient plus de 20 % des patients atteints de BPCO. Cette proportion de BPCO non-fumeurs était également retrouvée dans l’étude PLATINO. [2] S. Salvi nous a présenté les résultats de plusieurs études réalisées en Inde. À partir d’un questionnaire soumis à une très large cohorte (243 575 sujets), Salvi et coll. ont retrouvé une fréquence de la bronchite chronique à 3,5 %. L’âge moyen était de 37 ± 15 ans, et la prévalence était plus élevée en milieu rural (4 %) qu’en milieu urbain (2,5 %). Cinquante-neuf pour cent de ces patients étaient non-fumeurs.
La même équipe s’est intéressée à la prévalence de la BPCO chez 3 500 sujets âgés de plus de 25 ans qui ont bénéficié d’un questionnaire et d’une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs. La prévalence de la BPCO était de 5,1 % et les non-fumeurs représentaient 85 % de ces patients. L’exposition à des combustibles naturels (bois, charbon, kérosène…) serait l’étiologie principale de cette BPCO non tabagique en milieu rural dans les pays en voie de développement. Ces chiffres de prévalence sont superposables à ceux d’une étude pilote récente de dépistage réalisée en Bretagne qui retrouvait une prévalence de la BPCO non tabagique chez les agriculteurs (BPCO agricole) de 4,7 %, mais sans exposition aux combustibles naturels (Jouneau et coll., en révision). En comparant les EFR des patients atteints de BPCO post-tabagique à ceux des patients atteints de BPCO non tabagique (secondaire à l’exposition aux combustibles ou « biomass fuel »), Salvi et coll. retrouvaient une obstruction distale plus importante (ratio DEM 25-75 significativement plus bas) chez les BPCO non tabagiques, alors que les autres paramètres fonctionnels étaient similaires. Cette obstruction distale plus importante chez les BPCO non tabagiques était également retrouvée en oscillométrie par impulsion. La prévalence de la BPCO non tabagique est donc élevée, et pas seulement dans les pays en voie de développement. Il faut savoir y penser et la rechercher chez les sujets non tabagiques, notamment en cas de profession exposée, en particulier chez les agriculteurs.

[1] Lamprecht B, Mcburnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T, Nizankowska-Mogilnicka E, Studnicka M, Bateman E, Anto JM, Burney P, Mannino DM, Buist SA. Copd in never smokers : Results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011 ; 139 : 752-63.

[2] Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, Montes De Oca M, Talamo C, Hallal PC, Victora CG. Chronic obstructive pulmonary disease in five latin american cities (the platino study) : A prevalence study.Lancet 2005 ; 366 : 1875-81.

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Résumé rédigé par S. Jouneau d’après les communications de D.M. Mannino, Lexington, États Unis et S. Salvi, Pune, Inde.

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La distension thoracique est associée à une moindre survie au cours de la BPCO

19 décembre 2014

Plusieurs travaux suggèrent que la distension thoracique est un facteur prédictif de morbimortalité chez les patients atteints de BPCO. French et coll. ont repris les dossiers de l’ensemble des patients venus effectuer dans les années 80-90 des EFR dans leur laboratoire d’explorations fonctionnelles. Ils ont identifié 984 patients ayant les critères fonctionnels d’une BPCO et ont croisé leurs noms avec une base nationale des décès. 596 patients étaient décédés au moment de l’analyse. Les auteurs montrent que la survie diminue au fur et à mesure que le ratio capacité inspiratoire/capacité pulmonaire totale (CI/CPT) diminue. Par comparaison avec un ratio CI/CPT > 45 % des valeurs théoriques, un ratio CI/CPT ≤ 25% était associé à un risque relatif de décès de 5,23 (IC95 % 3,28 – 8,35) et une survie médiane de 4,3 ans. Chez les patients avec CI/CPT de 25 à 35 %, le risque relatif était de 2,82 et la survie médiane de 8,9 ans. Chez les patients avec CI/CPT de 35 à 45 %, le risque relatif était de 1,76 avec une survie médiane de 14,1 ans. En analyse multivariée, le rapport CI/CPT est un facteur prédictif de la survie, et ce indépendamment du niveau de sévérité GOLD, de l’âge, du sexe, du DLCO et de l’IMC. Cet index, mesuré en condition statique, est un outil pour évaluer la sévérité de nos patients atteints de BPCO.

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Résumé rédigé par A. Cuvelier d’après deux communications de A.N. French, Los Angeles

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Macrolides au long cours : existe-t-il une place chez les patients BPCO ?

19 décembre 2014

E Connett et coll. ont effectué une analyse post-hoc des données de l’étude prospective contrôlée randomisée azithromycine 250 mg par jour versus placebo. Les auteurs montrent que l’efficacité des macrolides à diminuer la fréquence des exacerbations dans la BPCO est essentiellement retrouvée chez les patients âgés de 65 ans et plus, de sévérité GOLD II et ex-fumeurs. La présence d’un traitement de fond par CSI, LABA et LAMA diminue l’intérêt du traitement par macrolides.

Attention ! Il est trop tôt pour extrapoler ces données à la pratique clinique. Les orateurs ont formellement mis en garde contre des prescriptions trop précoces puisque ces résultats sont issus d’une analyse post-hoc et nécessitent d’être contrôlés par des études construites pour évaluer ces critères, avec en particulier des effectifs adéquats

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Résumé rédigé par A. Cuvelier d’après la communication de J.E. Connett, Minneapolis.

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Les macrolides au long cours pourraient diminuer la fréquence des exacerbations de la BPCO

19 décembre 2014

RK Albert et coll. ont étudié l’intérêt d’ajouter de l’azithromycine (250 mg/j) pendant 12 mois au traitement de fond habituel chez 1 117 patients BPCO GOLD II à IV. Il s’agit de la plus vaste étude contrôlée randomisée chez des patients à risque d’exacerbations. Les auteurs ont retrouvé une diminution très significative du risque d’exacerbations dans le bras traité (RR = 0,73 ; IC95 % 0,63-0,84 ; p < 0,0001) avec un délai médian de survenue de la première exacerbation de 266 vs 174 jours (p < 0,008). Ces résultats étaient associés à une amélioration de la qualité de vie et à une réduction significative des consultations médicales non programmées. Il a, par contre, été relevé une augmentation significative d’anomalies auditives à l’audiogramme ainsi que une augmentation de la fréquence de bactéries résistantes aux macrolides. Celles-ci apparaissent dans le premier mois de traitement.

Cette étude confirme une étude préliminaire de Seemungal et coll (Am J Respir Crit Care Med 2008) qui avaient retrouvé des résultats similaires avec l’érythromycine 250 mg deux fois par jour. Il est impossible de dire si l’effet clinique est lié aux propriétés antibiotiques des macrolides ou à leurs effets immunomodulateurs ou anti-inflammatoires.

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Résumé rédigé par A. Cuvelier d’après la communication de R.K. Albert, Aurora.

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De la ghréline pour l’exercice du patient BPCO cachectique ?

13 octobre 2014

Pour améliorer les performances du patient BPCO, une équipe japonaise propose une nouvelle voie thérapeutique hormonale. Va-t-on pouvoir doper la fonction respiratoire ?

L’activité physique est un facteur pronostic de survie chez les patients BPCO. L’exercice et le réentraînement à l’effort sont, par conséquent, des points cruciaux dans la prise en charge de ces patients. La lutte contre la cachexie est essentielle puisqu’elle diminue nettement les capacités à l’exercice.

Une équipe japonaise a porté son attention sur une nouvelle hormone de croissance GH-like, la ghréline. Ils avaient montré dans une étude pilote que l’administration de ghréline améliorait la distance parcourue des patients BPCO cachectiques. Ils ont alors conduit cette seconde étude multicentrique randomisée en double aveugle, incluant 20 patients BPCO cachectiques. Les paramètres cardiorespiratoires étaient mesurés, avant et après, un réentraînement à l’effort de trois semaines. Les 20 patients ont été randomisés en deux groupes de 10. Un des deux groupes recevait une injection intraveineuse de ghréline (2μg/kg), 2 fois par jour, pendant les trois semaines de réentraînement, et le second groupe recevait un placebo.

Les résultats obtenus montrent une amélioration significative de la capacité cardiopulmonaire à l’exercice des patients traités par ghréline (augmentation significative du pic de VO2, des capacités inspiratoires pulmonaires, du volume courant, du rapport VE/VO2, et diminution significative de la dyspnée et du taux plasmatique de norépinéphrine sur une épreuve d’exercice incrémentale). La ghréline pourrait constituer une nouvelle voie thérapeutique permettant l’amélioration des performances de réentraînement à l’effort du patient BPCO cachectique. Elle permettrait ainsi d’optimiser la réhabilitation cardiorespiratoire et musculaire de ces patients, et pourrait alors améliorer la survie.

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Rédaction : Céline Sanfiorenzo, CHU de Nice. ERS 2010 — Session 200, présentation orale par A. Schols (Maastricht, Netherlands), P. Onorati (Roma, Italy) : Research development in exercise and gas exchange n° 1957 — Keisuke Miki1, Ryoji Maekura1, Toru Hiraga1, Hisako Hashimoto1, Seigo Kitada1, Mari Miki1, Kenji Yoshimura1, Yoshitaka Tateishi1, Masaharu Motone1, Noritoshi Nagaya2 , Kenji Kangawa3.
1Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Toneyama National Hospital, Toyonaka, Japan ;
2Department of Regenerative Medicine and Tissue Engineering, National Cardiovascular Center Research Institute, Suita, Japan ;
3Department of Biochemistry, National Cardiovascular Center Research Institute, Suita, Japan.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, septembre 2010.

Source : European Respiratory Society, Congrès annuel, Barcelone, Espagne 18-22 septembre 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Comment connaître le vieillissement sur le bout des chromosomes ?

18 avril 2015

La sénescence cellulaire est un mécanisme biologique universel affectant tout organisme vivant. Le rôle de certains facteurs environnementaux générateurs de stress oxydants et accélérateurs du vieillissement cellulaire est connu depuis plus d’un demi-siècle. Celui des télomères (extrémités des chromosomes qui raccourcissent à chaque division cellulaire), de connaissance plus récente, n’en est pas moins important, comme l’atteste le prix Nobel 2009 attribué à Elisabeth Blackburn, Carol Greider et Jack Szostak pour leurs travaux sur les télomères et la télomérase.

Puisqu’il existe des sujets dont le déclin de la fonction respiratoire est beaucoup plus lent que la moyenne de la population générale, d’une part, et des « grands » fumeurs non BPCO d’autre part, Bart Celli (Massachussets) a suggéré que la BPCO pourrait être la résultante de deux situations défavorables : un terrain génétique prédisposant au vieillissement pulmonaire accéléré et le tabagisme jouant le rôle de l’agresseur environnemental. L’existence d’une BPCO est associée à un raccourcissement des télomères comme le souligne Alvar Agusti (Barcelone). Yoshi Fukuchi (Tokyo) rapporte son expérience sur l’étude des conséquences respiratoires de différents modèles murins du vieillissement prématuré. Enfin, Peter Barnes (Londres) a présenté les derniers résultats de pharmacologie préclinique des différentes molécules antivieillissement actuellement à l’étude. Si certaines de ces molécules, comme le revesratrol et la théophylline, sont connues depuis longtemps, d’autres (comme les activateurs des sirtuines) n’ont été étudiées que depuis récemment. Toutes ces molécules ont en commun le ciblage thérapeutique de la transcription anormale des gènes et/ou la réparation défaillante des aberrations chromosomiques, confirmant ainsi le vieil adage populaire selon lequel pour vivre centenaire, il faut de bons gènes, mais aussi et surtout des bras (chromosomiques) suffisamment longs pour résister à l’usure du temps qui ronge nos télomères.

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Rédaction : Anh-Tuan Dinh-Xuan, service de physiologie, hôpital Cochin, Paris. ATS session A9 — Chronic obstructive pulmonary disease : a disease of accelerated aging ? L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Les bénéfices de la VNI au long cours chez les patients BPCO

18 avril 2015

Deux études contrôlées randomisées viennent étayer les bénéfices potentiels d’une ventilation non invasive (VNI) nocturne appliquée chez des patients atteints de BPCO stade GOLD IV.

La première étude, menée par des Hollandais, a comparé les bénéfices après deux années de la VNI nocturne en complément d’une réhabilitation respiratoire. Soixante-seize patients ont été randomisés dans un bras VNI nocturne (n = 31 dont 14 traités par oxygénothérapie de longue durée) ou sans VNI (n = 35 dont 16 traités par oxygénothérapie de longue durée), puis ont tous effectué un programme de réhabilitation multidisciplinaire de douze semaines incluant un réentraînement à l’exercice et un réentraînement des muscles inspiratoires. Le relais était ensuite effectué sous la forme de séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine pendant deux ans. Tout au long de cette période a été retrouvée une amélioration significative de la qualité de vie dans le bras ventilé (questionnaire MRF-28), de la PaO2, de la PaCO2, de la distance parcourue au test de marche de six minutes et même du VEMS.

Les auteurs concluent que la VNI nocturne stabilise voire augmente de façon durable les bénéfices d’une réhabilitation respiratoire sur le long terme chez les patients avec BPCO sévère.

Windisch, et al. confirment, par une étude randomisée, l’efficacité de pressions inspiratoires positives (PIP) très élevées pour améliorer l’hypoventilation alvéolaire diurne et nocturne chez 17 patients atteints de BPCO sévère. Dans cette étude en cross-over, l’administration au domicile pendant trois mois de PIP à 28,6 ± 1,9 mbars s’est avérée significativement plus efficace qu’une PIP à 14,6 ± 0,8 mbars pour améliorer la PaCO2 nocturne, la PaCO2 diurne, la dyspnée d’effort, le VEMS et la qualité de vie. La tolérance semble étonnamment bonne, similaire dans les deux bras. Il n’en demeure pas moins que ce traitement doit être évalué sur le long terme, particulièrement son impact sur le sommeil et les asynchronismes patient-ventilateur. Deux études prospectives et contrôlées viennent de débuter aux États-Unis.

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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS sessions B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation, et C23 — Mechanical ventilation : form start to finish. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Mesdames, toutes à vos huiles végétales pour sauver vos bronches !

18 avril 2015

Un déséquilibre de la balance pulmonaire oxydants/antioxydants a longtemps été considéré comme susceptible de contribuer à la survenue d’une BPCO. Les résultats d’une très grande étude randomisée contrôlée versus placebo visant à tester l’effet d’une supplémentation en vitamine E sur le développement d’une pathologie respiratoire viennent d’être rapportés. De quoi en surprendre plus d’un…

La Women’s Health Study ¹ est une étude américaine comportant plusieurs facettes. Ici, 39 876 femmes âgées d’au moins 45 ans et ne prenant ni vitamine E, ni vitamine A ni suppléments en bêta-carotène ont été randomisées en deux bras recevant de la vitamine E (600 UI) ou du placebo. Ont ensuite été exclues les participantes ayant déjà une pathologie respiratoire chronique de base.
L’analyse finale a donc porté sur 19 299 patientes ayant reçu de la vitamine E et 19 298 femmes sous placebo. Chaque année, les participantes devaient répondre à la question suivante : « Depuis que vous avez débuté l’étude, avez-vous été diagnostiquée comme étant porteuse de certaines pathologies (dont l’asthme et la BPCO, pour ce qui nous intéresse ici) ? si oui, quand ? ».
La durée moyenne de suivi a été de 9,8 années et l’observance a été estimée à 78,9 % à cinq ans et 71,7 % à dix ans. Tout au long de l’étude, 760 participantes ont été diagnostiquées comme nouvellement atteintes d’une pathologie respiratoire chronique dans le groupe vitamine E versus 846 dans le groupe placebo (risque relatif 0,90 ; IC 95 %, 0,81-0,99 ; p = 0,03). En revanche, la supplémentation en vitamine E n’a eu aucun effet sur la survenue de l’asthme (risque relatif 0,99 ; IC 95 %, 0,90-1,08). L’effet de la vitamine E n’a pas été modifié par le tabagisme, le taux de cholestérol ou d’autres cofacteurs.
A.H. Agler, et al. concluent que la prise de 600 UI de vitamine E un jour sur deux permet de réduire de 10 % le risque de se voir diagnostiquer une pathologie respiratoire chronique chez la femme.

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Rédaction : François-Xavier Blanc, UF de pneumologie, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. ATS session C103 — Dietary influences for asthma and chronic obstructive pulmonary disease : it’s all about what you eat (Am J Respir Crit Care Med 2010 ;181 : A5183). Communication de A.H. Agler, et al. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Fistule artérioveineuse pour le traitement de la BPCO sévère : des résultats mitigés

14 octobre 2014

Une fistule artérioveineuse entraîne une augmentation du transport de l’oxygène, probablement par augmentation du débit cardiaque. Une étude multicentrique américaine rapporte la plus grande expérience à ce jour concernant la mise en place de fistules artérioveineuses pour le traitement de la BPCO sévère.

Il s’agissait d’une étude observationnelle chez 56 patients âgés de 64 ans (± 9 ans) (VEMS = 28 ± 10 % pred., DLCO = 32 ± 15 %, PaO2 = 61 ± 10 mmHg et PaCO2 = 44 ± 7 mmHg en air ambiant) ayant accepté la mise en place d’une fistule iliofémorale. Les patients étaient analysés en deux groupes selon la présence ou non d’une amélioration cliniquement pertinente sous oxygène (> 54 m) d’une épreuve de marche de 6 min (19 patients répondeurs et 37 non-répondeurs). Pour tous les patients, la mise en place de la fistule a entraîné une augmentation significative du débit cardiaque à trois mois (+1,82 ± 0,24 L/min), une augmentation des pressions artérielles pulmonaires moyennes (+6,0 ± 1,1 mmHg), de la délivrance en oxygène et une diminution des résistances vasculaires systémiques. Les résistances vasculaires pulmonaires étaient inchangées (–33 ± 20 dynes.s.cm-5). Après trois mois, la distance parcourue lors de l’épreuve de marche en air ambiant augmentait significativement chez les patients répondeurs mais diminuait chez les patients non-répondeurs (différence moyenne de 68 ± 32 m, p = 0,039). Cette amélioration était corrélée avec celle observée sous oxygène à l’état de base, ce qui suggère que la fistule a effectivement amélioré l’oxygénation à l’effort. Une à deux années après l’étude, les auteurs rapportent qu’ils n’ont pas observé d’effet secondaire lié à l’augmentation du débit cardiaque, même chez les patients ayant des comorbidités cardiovasculaires. Une étude prospective contrôlée démarrera fin 2010. La création d’une fistule artérioveineuse améliore donc la capacité à l’effort chez des patients BPCO sévères, mais uniquement dans un petit groupe de patients identifiable par la réponse initiale à une épreuve de marche sous oxygène. L’augmentation du débit cardiaque sans modification des résistances vasculaires pulmonaires suggérerait une amélioration de la vasoconstriction hypoxique.

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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS session A14 — Translational research in chronic obstructive pulmonary disease : novel biomarkers and disease mechanisms. Communication de C.B. Cooper, et al. (Am J Resp Crit Care Med 2010 ; 181 : A1014). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO) : quelques pistes en dehors des sentiers battus

14 octobre 2014

Réduire la fréquence ou la sévérité des EABPCO est un objectif thérapeutique d’importance majeure. Plusieurs pistes thérapeutiques sous formes d’essais contrôlés versus placebo sont en cours ou ont été récemment achevés. Ces essais conduits aux États-Unis sous l’égide du NIH ont fait l’objet d’une session ce jour.

Le premier essai appelé (MACRO) a testé l’efficacité de l’administration de macrolide (dont on connaît l’effet anti-inflammatoire, à côté de l’effet antibactérien) sous forme d’azithromycine (administrée à la dose de 250 mg/j versus placebo pendant un an) sur la fréquence et la sévérité des EABPCO. L’inclusion a porté sur 1 142 patients répartis dans les deux bras. Les résultats sont attendus dans moins d’un an. Le second essai (LEUKO) a testé l’effet d’un antileucotriène (le zileuton agissant en inhibant la 5 lipoxygenase) sur l’histoire naturelle des EABPCO. Les 119 patients inclus ont été traités par du zileuton ou du placebo pendant 14 jours au début d’une hospitalisation pour une EABPCO. L’étude est négative sur le critère principal de jugement (durée de séjour hospitalier) ainsi que sur les critères secondaires. Le troisième essai a pour objectif de tester l’effet préventif d’une statine (la simvastatine) sur la fréquence des EABPCO en faisant l’hypothèse là encore d’un effet anti-inflammatoire de la molécule. L’étude prévoit d’administrer de la simvastatine (40 mg/j) ou du placebo pendant un à trois ans chez plus de 1 000 patients (inclusion en cours).

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Rédaction : Hervé Mal, service de pneumologie, hôpital Bichat, Paris. ATS session L5 — Update on ongoing clinical trials in the NHLBI COPD clinical research network (CCRN). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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