Les cas cliniques proposés par le GSF
Un homme de 36 ans était adressé pour dyspnée fièvre et otites à répétition depuis 3 mois. Il avait reçu de multiples antibiothérapies dont de l’amoxicilline, un macrolide, une association amoxicilline-acide clavulanique et finalement de la ceftriaxone. Sur les analyses de sang, la CRP était à 258 milligrammes par millilitres. Le scanner thoracique était le suivant.
Un examen biologique demandé en urgence permettait de faire le diagnostic : lequel ?
Une femme de 67 ans, enseignante retraitée, présentait en Mars 2015 une sciatalgie droite traînante suivie de douleurs plus distales des 2 pieds, insomniantes. L’IRM lombaire montrait une sténose étagée sans rétrécissement canalaire ni foraminal.
Un électromyogramme montrait un tableau électrique de mononeuropathie multiple et une biopsie de nerf confirmait la présence d’infiltrats lymphocytaires périvasculaires autour du nerf, sans nécrose de la paroi ni thrombus. La recherche d’ANCA était négative.
Parmi les examens réalisés, le scanner thoracique montrait des réticulations septales (Image infra) et la TEP au 18 FDG montrait des adénopathies médiastinales hypermétaboliques.
Un élément de l’interrogatoire pouvait permettre d’évoquer le diagnostic : lequel ?
[hr] [themify_box style=”comment lavender rounded” ]Commentaires[/themify_box]Commentaire du cas clinique de janvier 2016 , par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière
Nous vous proposions le cas d’une patiente vue pour une mononeuropathie multiple, des réticulations sous-pleurales et des adénopathies médiastinales hypermétaboliques au TEP-scanner. L’élément simple de l’interrogatoire permettant d’avancer dans le diagnostic était, comme cela a été révélé lors de la dernière journée du GSF, la recherche d’une exposition à la silice. En effet, un entretien détaillé a permis de mettre en évidence plusieurs sources d’exposition à la silice, que ce soit dans les excipients médicamenteux ou d’homéopathie ou au cours de l’activité professionnelle chez cette ancienne professeur des écoles. L’exérèse du ganglion médiastinal avait en effet montré un nodule silicotique. Plusieurs manifestations auto-immunes ont été décrites en lien avec l’exposition à la silice comme des vascularites. La biopsie de nerf n’a pas mis en évidence de vascularite nécrosante mais un infiltrat péri-nerveux témoignant de l’inflammation neurologique périphérique. La patiente a été traitée par corticoïdes et cyclophosphamide.
Un homme de 56 ans, infirmier anesthésiste, avec un antécédent de cancer du rein gauche pratiquait un scanner thoracique en raison d’une toux persistante dont l’image est montrée ci-dessous. Quel(s) est (sont) les diagnostic(s) à envisager devant ces images ?
Commentaire du quiz de janvier 2016 , par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière
Il s’agissait d’une forme de sarcoïdose nodulaire. Si les micronodules sont les lésions radiologiques les plus fréquentes au cours de la sarcoïdose, des lésions moins typiques peuvent être observées, comme des nodules, du verre dépoli ou des cavernes. On rappelle que moins les lésions radiologiques sont typiques, plus elles doivent faire exclure un diagnostic alternatif avant de retenir celui de sarcoïdose.
Cas clinique proposé par l’équipe du Docteur MAURIER (F Guichard, C Jacquet, S Revue, H Kawski, F Maurier, Hôpitaux de Metz)
Une femme de 51 ans était prise en charge en 2012 pour un syndrome sec et des adénopathies cervicales. Les biopsies des glandes salivaires et de l’adénopathie cervicale montraient des granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Il existait une hypercalcémie et une augmentation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 115 UI/litre (n< 70), ainsi qu’une insuffisance rénale (biopsie rénale non réalisée). Le QUANTIFERON et l’IDR à la tuberculine était négatives.
Une corticothérapie était débutée à 1 milligramme/kg/jour avec corticodépendance à 20 milligrammes par jour, en particulier persistance d’une hypercalcémie. Un traitement par bisphosphonates intraveineux était ajouté.
Malgré l’augmentation des corticoïdes, une volumineuse masse pancréatique (5 centimètres de diamètre,) était notée, avec des nodules hépatiques, spléniques et des adénopathies sus et sous-claviculaires (voir Figure). L’ensemble se compliquait d’une pancréatite aiguë en Décembre 2013.
La masse pancréatique était biopsiée à nouveau de même qu’un nodule hépatique, les 2 prélèvements montraient des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Les corticoïdes étaient majorés avec ajout de méthotrexate.
En Avril 2014, le patient présentait de la fièvre avec au scanner des opacités en verre dépoli révélant une pneumocystose pulmonaire traitée par BACTRIM.
Malgré le traitement, les nodules hépatiques et spléniques étaient majorés en taille : une nouvelle biopsie hépatique était réalisée, trouvant à nouveau l’aspect de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Un traitement par infliximab était alors débuté, en association au methotrexate et aux corticoïdes, sans efficacité. Les lésions pulmonaires se majoraient avec apparition d’une pleurésie exsudative qui était biopsiée. L’analyse histologique montrait des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec un centre discrètement nécrotique. Les recherches de BK et filaments mycéliens étaient négatives. Un nodule hépatique en augmentation était également à nouveau biopsié, avec toujours le même aspect de granulomes épithélioïdes.
Le patient restait fébrile malgré le traitement comportant corticoïdes, méthotrexate et infliximab. Une biopsie ostéo-médullaire ne montrait pas d’anomalie.
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?
[themify_box style=”comment lavender rounded” ]Commentaires[/themify_box]Commentaire du cas clinique de Octobre 2015, par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière
associée à de la fièvre et des signes généraux et ne répondant pas à un traitement associant corticoïdes et infliximab. Dans cette observation, la présence de signes généraux au premier plan et la résistance au traitement étaient des éléments atypiques pour une sarcoïdose. Bien qu’ayant déjà eu de multiples prélèvements, une nouvelle biopsie hépatique était réalisée, montrant cette fois une localisation hépatique de maladie de Hodgkin de forme scléro-nodulaire. Le patient était traité par ABVD et la TEP au 18 FDG ne montrait pas d’hypermétabolisme à la suite du traitement.
Ce cas clinique présenté par l’équipe du Docteur Maurier à Metz rappelle que le diagnostic de sarcoïdose doit être remis en question lorsqu’il existe des atypies et que plus le recul est important, plus le diagnostic de sarcoïdose peut être considéré comme certain si l’évolution se passe comme prévu en particulier la réponse au traitement.
La survenue d’une pancréatite au cours d’une granulomatose est plus volontiers due à une compression des voies biliaires par des adénomégalies que par une infiltration directe. Un aspect de pancréatite de la queue du pancréas doit faire évoquer une maladie à IgG4, diagnostic différentiel de la sarcoïdose puisque pouvant infiltrer les ganglions, les glandes lacrymales et salivaires. Le diagnostic est fait à l’histologie qui montre une présence de plasmocytes qui sont marqués par un anticorps antiIgG4 (Islam et al. Autoimmunity Reviews 2015 ;10 :914). La présence de granulomes épithélioïdes au cours des maladies à IgG4 a été également rapportée (Michel et al. Thorax 2011, voir Image, montrant un élargissement de la queue du pancréas).
L’association de lymphoprolifération et de granulomatose a été fréquemment rapportée (Maayan, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Disease 2011 ;28 :146) et reste un piège diagnostique régulier. L’existence de signes généraux marqués et la non réponse au traitement étaient comme évoqué précédemment évocateurs d’une étiologie tumorale ou infectieuse à la granulomatose.
Une femme de 59 ans est adressée en neurologie pour une suspicion de neurosarcoïdose. Elle a comme antécédent principal un mycosis fungoïde diagnostiqué en 2000 et traité par PUVA thérapie et un mélanome de la jambe droite en 2010 traité chirurgicalement. Elle rapporte une histoire de leucopénie très ancienne et déjà explorée il y a une dizaine d’années avec réalisation d’une biopsie ostéo-médullaire dont le compte rendu mentionne la présence d’un granulome sans plus de précision. La calcémie a été à plusieurs reprises élevée.
En 2008, elle note des troubles sensitifs du visage (hémiface droite) qui s’étendent progressivement jusqu’en 2013 avec apparition en 2013 d’une paralysie faciale qui devient progressivement complète.
L’IRM cérébrale est celle-ci, montrant une prise de contraste nodulaire de plusieurs nerfs crâniens, à droite et également à gauche.
Le TEP scanner montre un aspect hétérogène diffus de l’os et l’IRM médullaire confirme la présence d’une anomalie de T6 qui est biopsiée, l’histologie montrant un infiltrat inflammatoire non spécifique et l’absence de cellules tumorales. Une biopsie ostéo-médullaire est réalisée montrant de nombreux granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose. Les recherches infectieuses larges et répétées (y compris germes intracellulaires, Lyme, champignons) sont négatives. La BGSA, l’IRM cardiaque et le scanner TAP sont considérés comme normaux.
Retenez-vous le diagnostic de neurosarcoïdose ? Comment traitez vous la patiente ?
[themify_box style=”comment lavender rounded” ]Commentaires[/themify_box]
Commentaire du cas clinique de Juillet 2015, par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière
Nous vous présentions le cas d’une patiente présentant une infiltration des nerfs crâniens avec une granulomatose osseuse profuse.
Faire le diagnostic de neuro-sarcoïdose est fréquemment difficile. Le système nerveux étant généralement peu accessible à une biopsie, en particulier le système nerveux central, il est rare d’avoir une preuve histologique directe. Schématiquement, les situations rencontrées sont les suivantes :
Dans le premier cas, la difficulté consiste à attribuer (ou non) les signes neurologiques à la sarcoïdose. Les signes neurologiques peuvent survenir longtemps après le diagnostic de sarcoïdose, généralement il s’agit de sarcoïdoses bénignes qui n’ont pas reçu de traitement et chez qui s’installe une atteinte neurologique parfois une dizaine d’années après le diagnostic initial. Il est très rare qu’une atteinte neurologique survienne chez un patient traité pour sa sarcoïdose. Dans ce cas de figure, il faut envisager d’autres étiologies, en particulier les causes infectieuses. En règle générale, quand une atteinte neurologique survient au cours d’une sarcoïdose connue, il est très important qu’il n’y ait pas d’atypies cliniques, de l’IRM ou de la ponction lombaire et d’exclure autant que possible les autres causes d’atteintes neurologiques avant d’affirmer qu’il s’agit d’une neuro-sarcoïdose.
La seconde situation n’est pas rare. Les atteinte neurologiques sont fréquemment révélatrices de la sarcoïdose (2/3 des cas) et les localisations extra-neurologiques de la sarcoïdose sont souvent peu parlantes cliniquement. Il est donc important d’évoquer le diagnostic de sarcoïdose devant cette porte d’entrée neurologique. Dans quelques cas, le TEP scanner au 18 FDG peut avoir un intérêt (voir le cas clinique d’Avril 2015), y compris lorsque le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal.
Dans le 3ème cas de figure, idéal car on obtient une preuve histologique du système nerveux, il faut cependant exclure les autres causes de granulomatose (en particulier infectieuses, tumorales, inflammatoires) avant de conclure à une neuro-sarcoïdose. Si les granulomes sont situés en périvasculaire et que l’IRM est compatible avec une vascularite cérébrale, on conclura plutôt à une vascularite granulomateuse dont l’évolution est différente d’une neuro-sarcoïdose.
Enfin, dans le dernier cas qui était celui de notre patiente, nous nous trouvions avec une atteinte neurologique compatible (infiltration des nerfs crâniens), non typique car l’évolution avait été lente sur quelques années et surtout un tableau périphérique très atypique : absence d’atteinte médiastino-pulmonaire (< 10 % des neurosarcoïdoses), antécédent de mycosis fungoïde. Il existait également une hypogammaglobulinémie qui nous avait interpelés. Moyennant quoi, après avoir faire des recherches extensives pour exclure une infection ou une tumeur, nous avions finalement pris le parti de traiter cette patiente comme une neuro-sarcoïdose et elle a reçu des corticoïdes, du cyclophosphamide qui ont été inefficaces puis un antiTNF-alpha. Ces traitements n’ont eu aucune efficacité ce qui était donc très atypique pour l’évolution d’une neurosarcoïdose (le degré de certitude augmente avec le recul évolutif et la réponse aux traitements). En répétant à intervalles réguliers les IRM cérébrales, est apparue une masse au contact du nerf facial droit qui a été biopsiée et un diagnostic de carcinome épidermoïde peu différencié a été fait. La patiente a été traitée par radio et chimiothérapie et est finalement décédée.
La conclusion est que le diagnostic de sarcoïdose doit toujours demeurer un diagnostic d’exclusion (nous vous conseillons pour ceux qui ne l’ont pas lu : Baughman et al. A concise review of pulmonary sarcoïdosis, AJRCCM 2011 Volume 183 Page 1446) dont nous vous livrons un aphorisme à garder en mémoire :
« Although it has been claimed that the method of diagnosis of sarcoidosis has been established, the reality is that the diagnosis of sarcoidosis is never secure. The diagnosis of sarcoidosis is arbitrarily made when the statistical likelihood of alternative diagnoses becomes too small to warrant further investigation”
Un homme de 42 ans réalise, à l’occasion de céphalées et deux 2 crises convulsives partielles, une IRM cérébrale qui trouve la lésion suivante.
Une ponction lombaire montre 25 éléments à prédominance lymphocytaire, une protéinorachie à 0.6 grammes/litre. Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans le LCR n’est pas réalisé. Une biopsie des glandes salivaires est réalisée (normale) ainsi qu’un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui est considéré comme normal. Les explorations biologiques sont normales y compris calcémie, dosage sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et dosage des gammaglobulines. Les explorations endocriniennes mettent en évidence une insuffisance thyréotrope et gonadotrope. Il n’y a pas de diabète insipide.
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[themify_box style=”comment lavender rounded” ]Commentaires[/themify_box]
Nous présentions le cas d’un patient de 42 ans chez qui était mise en évidence une lésion temporale droite avec prise de contraste granulomateuse, une méningite lymphocytaire et des déficits antéhypophysaires. Les explorations de première intention (BGSA et scanner thoraco-abdomino-pelvien) étaient négatives.
Commentaire 1 : L’association d’une lésion cérébrale avec une atteinte hypothalamo-hypophysaire est très évocatrice de deux diagnostics : les histiocytoses et les granulomatoses (qu’on pourrait d’ailleurs classer comme des histiocytoses, nous en reparlerons prochainement…). Le diagnostic de ces deux affections peut être difficile lorsque la présentation est initialement neurologique, comme c’était le cas ici et comme dans 2/3 des neurosarcoïdoses qui sont révélées par l’atteinte neurologique. Autre difficulté : les atteintes extra-neurologiques peuvent être très discrètes, voire inexistantes, ce qui rend compliqué le diagnostic. La ponction lombaire est souvent peu informative : la méningite lymphocytaire oriente plutôt vers une granulomatose (elle est souvent peu cellulaire dans les histiocytoses en dehors de la maladie de Rosai-Dorfman dont nous reparlerons prochainement). L’hypoglycorachie est inconstante. La valeur du dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans le LCR est très faible et doit dans tous les cas être rapportée à la protéinorachie. La biopsie des glandes salivaires accessoires, qui est positive dans environ 1/3 des sarcoïdoses, est encore plus rarement positive lorsqu’il n’y a pas d’adénopathies médiastinales au scanner. Nous proposions ici de réaliser un TEP scanner : chez ce malade, c’est cet examen qui a permis d’avancer dans le diagnostic en montrant un hypermétabolisme des ganglions médiastinaux (pourtant non augmentés de taille sur le scanner). Le prélèvement de l’un d’eux par médiastinoscopie a permis de mettre en évidence du granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose permettant de porter le diagnostic de sarcoïdose. L’imagerie cérébrale étant totalement compatible (en particulier la localisation et l’aspect de la prise de contraste), le diagnostic de neurosarcoïdose a été posé. Nous rappelons bien sûr qu’en présence d’une sarcoïdose extraneurologique et d’une lésion cérébrale, le diagnostic de neurosarcoïdose doit bien entendu être discuté car il faut se méfier d’affections autres concomitantes du système nerveux (en particulier infections ou tumeurs). L’évolution sous traitement est également un élément important pour conforter ce diagnostic, toute atypie devant faire remettre en cause le diagnostic de neurosarcoïdose. Chez ce malade, la biopsie cérébrale d’emblée était un peu agressive, le diagnostic pouvant être réalisé de façon moins risqué par un prélèvement du ganglion médiastinal. A ce titre, on pouvait également discuter un prélèvement de ce ganglion autrement que par médiastinoscopie (par exemple par ponction transbronchique).
Commentaire 2 : Le patient, après le diagnostic évoqué de neurosarcoïdose, était traité par corticoïdes et cyclophosphamide sans efficacité et avec prise de poids majeure sous corticoïdes. Nous avons relayé par infliximab qui a permis une régression complète des lésions. Lors de l’espacement des perfusions, le malade a rechuté ce qui est fréquemment vu. Nous rappelons ainsi les limites du traitement par antiTNF alpha dans la sarcoïdose (voir également notre veille bibliographique de Juillet 2015) : efficacité certaine et spectaculaire mais effet purement suspensif et fréquentes rechutes à l’espacement.
