insuffisance respiratoire chronique

Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.

Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.

Sont rapportés aujourd’hui les résultats d’une étude multicentrique française qui a comparé à la mise en route de la ventilation non invasive (VNI) pour un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) l’efficacité du mode ST (pour spontaneous-timed c’est-à-dire ventilation à double niveau de pression avec fréquence respiratoire minimale de sécurité), dans le bras contrôle, au mode AVAPS-AE (variation automatique de l’aide inspiratoire et de l’EPAP, Philips Respironics, Inc. Monroeville, PA). Trente patients ont été inclus dans chaque bras (âge moyen 59,8 ans, 45 % d’hommes, rapport de Tiffeneau : 79 ± 6 %). Malgré la randomisation, les patients du groupe AVAPS-AE ont un indice de masse corporelle supérieur (46,7 ± 10,4 kg/m² dans le groupe AVAPS-AE versus 42,6 ± 7,5 dans le groupe ST, p = 0,01) et une PaCO₂ inférieure (6,61 ± 0,71 kPa versus 6,94 ± 0,71, p = 0,032). Les paramètres ventilatoires sont initiés puis adaptés en hospitalisation pendant les premiers jours selon un algorithme prédéfini afin de normaliser les échanges gazeux diurnes et nocturnes. Après deux mois de traitement, la polysomnographie sous VNI met en évidence une correction identique des évènements respiratoires et une amélioration de la qualité du sommeil équivalente (augmentation du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond, diminution des micro-éveils). L’observance est identique (6,2 ± 1,6 h par nuit dans le groupe AVAPS-AE versus 6,2 ± 1,9 dans le groupe ST). La capnie est améliorée de la même façon (–0,87 [–1,14 ; – 0,50] kPa dans le groupe AVAPS-AE vs. – 0,87 [–1,12 ; – 0,46] dans le groupe ST).

Les modes ST et AVAPS-AE ont donc des résultats similaires à l’initiation de la VNI dans le SOH en ce qui concerne la qualité du sommeil, l’observance comme la correction de la capnie diurne et des apnées du sommeil associée. Le mode AVAPS-AE pourrait s’avérer utile pour réduire le temps nécessaire à l’initiation de la VNI et la faciliter.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après Patout M, Rouen France, Session D109 SRN : Outcomes and impact of sleep and respiratory disorders. Sleep quality using avaps-ae versus st mode : a randomized controlled trial in patients with obesity hypoventilation syndrome [Publication Page : A7269]

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L’oxygène à haut débit (OHD) est maintenant régulièrement utilisé aux urgences et en réanimation pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë. Des dispositifs sont actuellement commercialisés pour sortir la technique du contexte aigu et l’implanter en salle de pneumologie voire à domicile. Plusieurs arguments sont en effet séduisants pour envisager la prise en charge de nos patients porteurs d’IRC, avec entre autres le confort procuré par une humidification et un réchauffement optimal, l’amélioration de la clearance mucociliaire, la diminution du travail respiratoire. Actuellement, une seule étude est publiée sur un nombre suffisant de patients, mais les résultats en sont critiquables et il est difficile d’en tirer des conclusions. ¹

L’équipe de Rouen a présenté un travail rétrospectif portant sur 71 patients sortis à domicile ou en réhabilitation sous OHD ; 28 (39 %) étaient trachéotomisés. Les pathologies étaient multiples : maladies interstitielles, BPCO, cancer, hypertension pulmonaire. Les courbes de survie étaient bien différentes entre les pathologies (durée de séjour à domicile 15,7 semaines pour le groupe HDN versus 65,9 dans le groupe trachéotomisé) et on peut distinguer intuitivement deux groupes : mise en place de l’OHD dans une optique palliative (cancer, pathologie interstitielle) et mise en place au long cours dans la pathologie chronique (patients trachéotomisés, BPCO). Les réglages sont, d’ailleurs, bien différents avec un débit plus haut chez les patients trachéotomisés (32,4 ± 12 l/mn et une FiO₂ à 62,9 ± 19,7 % dans le groupe OHD nasal versus 24,7 ± 11,2 l/mn avec une FiO₂ à 28,5 ± 9,9 % pour les patients trachéotomisés contre 62,9 ± 19,7 % dans le groupe nasal). Les débits d’oxygène nécessaires pour obtenir de telles FiO₂ sont importants : en moyenne 12,9 ± 7,6 l/mn, ce qui n’est pas sans poser problème pour la sortie au domicile. Comme dans des travaux ultérieurs, les auteurs ne constatent pas de modifications de la capnie.

A.Pandya, et al. ont montré des résultats portant sur 15 patients BPCO dans les suites d’une exacerbation. Les patients étaient porteurs d’une BPCO sévère (VEMS à 33 % de la théorique en moyenne) mais non hypercapniques (PaCO₂ à 40,6 ± 6,4 mmHg). Le travail rapporte une bonne tolérance de la technique, une amélioration de la dyspnée pour une utilisation moyenne de 7,2 heures. Le débit moyen était de 32,2 ± 2,6 l/mn et la FiO₂ de 26,1 ± 3,7 %, soit des chiffres comparables à l’équipe de Rouen. Sur la durée de l’étude (1 an), les auteurs rapportent une tendance à la diminution du taux d’exacerbations. Dans un autre poster, ils ne rapportent pas d’altération du sommeil.

Toujours à domicile, Given J, et al. rapporte une bonne tolérance et une amélioration de la clearance mucociliaire.

La place du haut débit à domicile mérite maintenant d’être clarifiée par des études homogènes, prospectives, sur des groupes plus importants de patients. Il y a très probablement deux grandes directions à prendre : les soins palliatifs en montrant une amélioration de la qualité de vie et du confort, et la BPCO. Dans cette dernière pathologie, les questions sont nombreuses : place par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle, par rapport à la VNI, rôle sur le confort, la tolérance à l’exercice, les exacerbations… Tout reste à faire !

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Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications suivantes :

Dolidon S, et al. Post Acute High Flow Oxygen Therapy : Our Centre Experience. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2738

Pandya A, et al. Feasibility of using home humidified high flow nasal cannula- oxygen therapy (HHFNC-O₂) after recent acute exacerbation of COPD (AECOPD) requiring hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3287.

Pandya A, et al. Effects on Sleep of Home Humidified High Flow Nasal Cannula- Oxygen Therapy (HHFNC-O₂) After Recent Acute Exacerbation of COPD (AECOPD) Requiring Hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3328.

Given J, et al. Improved Perception of Mucus Clearance and Benefit After Nasal High Flow Therapy in Women with COPD and Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3346.

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Nous avons rapporté les années précédentes les travaux des équipes de F. Lellouche et E. L’Her sur le FreeO₂. Ce dispositif, actuellement commercialisé, a pour but d’ajuster la quantité d’oxygène délivrée au patient à la SpO₂ en temps réel permettant ainsi pour les patients un sevrage plus rapide en O₂ lors des EABPCO ainsi que l’amélioration de la tolérance à l’exercice. ^{1 2 3}

Le dispositif nécessite actuellement de porter en continu un saturomètre de pouls, ce qui n’est pas envisageable au long cours dans la vie courante. L’équipe a montré cette année des résultats portant sur 23 patients testant un saturomètre sans fils. Le confort évalué par une échelle visuelle analogique était significativement amélioré (6,8 avec le dispositif filaire versus 9,8, p < 0,001).

Un autre travail, plus expérimental, était présenté par la même équipe. Il consiste à implanter un oxymètre de pouls sous la peau de cinq brebis anesthésiées, dans différents sites (cervical et thoracique) et à des profondeurs différentes avec une transmission du signal a priori satisfaisante, même en cas de modification de la position.

Pacemaker, capteurs de glycémie implantable, stimulateurs de l’hypoglosse : et bientôt l’oxymètre implanté ?

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Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications de F Lellouche. Proof of concept of implantable oximetry. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3272.

Result of a feasibility study. Evaluation of a Wireless Pulse Oxymeter to Improve Comfort with FreeO₂ (Automated Oxygen Titration and Weaning) Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3271.

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