pathologie pleurale

Pleurésie infectieuse : « le soleil ne doit jamais se coucher sur une pleurésie parapneumonique ».

17 mai 2022

A l’occasion d’une session consacrée à l’immense contribution de Richard Light (1942-2021) et aux récentes avancées dans le domaine des pathologies pleurales, S. Shojaee est revenu en détail sur les pleurésies infectieuses.

Dans l’étude TORPIDS 1, une analyse métagénomique de 263 liquides pleuraux (243 pleurésies infectieuses et 20 pleurésies non infectieuses) a été réalisée par une technique de séquençage de nouvelle génération de l’ARN 16S. Cette analyse a montré que 79% des pleurésies infectieuses sont polymicrobiennes, avec une prédominance de S. pneumoniae dans le cadre des pleurésies monomicrobiennes. La présence de pathogènes anaérobies (HR=0,46 [0,24 – 0,86]) ou de S. anginosus (HR=0,43 [0,19 – 0,97]) était associée à une meilleure survie alors que la présence de S. aureus (HR=5,80 [2,37 – 14,21]) ou la prédominance d’entérobactéries (HR=2,26 [1,03 – 4,93]) étaient associées à une diminution de la survie.

L’étude de cohorte prospective observationnelle PILOT 2, qui a inclus 546 patients présentant une pleurésie infectieuse, a permis de confirmer la capacité du RAPID score (basé sur l’urée, l’âge, la purulence du liquide, l’origine de l’infection et l’albuminémie) à prédire le risque de mortalité à 3 mois et à 12 mois. Ainsi, la mortalité à 3 mois était de 2,3% dans le groupe à faible risque (RAPID score 0-2, de 9,2% dans le groupe à risque modéré (RAPID score 3-4) et de 29,3% dans les groupes à haut risque (RAPID score 5-7). La mortalité à 12 mois était de 6,1% dans le groupe à faible risque (RAPID score 0-2, de 18,0% dans le groupe à risque modéré (RAPID score 3-4) et de 49,9% dans les groupes à haut risque (RAPID score 5-7). Ce score était également corrélé à la durée d’hospitalisation.

Suite aux études MIST-1 et MIST-2 3,4 l’intérêt des traitements fibrinolytiques (en particulier de l’association alteplase + DNAse) pour réduire le risque d’échec du traitement médical initial est désormais bien établi. Il persiste toutefois une controverse concernant la place de la prise en charge chirurgicale précoce par thoracoscopie vidéo-assisté (VATS). Pour répondre à cette question, l’étude randomisée MIST-3, actuellement en cours, compare 3 stratégies : 25 patients traités par VATS précoce, 25 patients traités précocement par l’association alteplase + DNAse et 25 patients traités sans fibrinolyse. L’objectif de cette petite étude est pour l’instant d’évaluer la faisabilité d’une étude randomisée sur un plus large effectif.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens

D’après la session B2 The Richard Light symposium on pleural diseases : State of the art 2022, S. Shojaee

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Prise en charge non-chirurgicale des pleurésies purulentes : ça bouge !

20 mai 2021

Bien que la pleurésie purulente soit un problème courant en pneumologie, les modalités optimales de sa prise en charge non-chirurgicale continuent à faire débat. Dans un symposium consacré à la pathologie pleurale (D025), YC Gary Lee, expert reconnu en matière de pathologie pleurale, a présenté les avancées récentes sur ce thème.

YC Gary Lee (Perth, WA, Australie) a rappelé l’intérêt porté sur l’étude de l’infection pleurale avec une augmentation exponentielle des publications au cours des 2-3 dernières décades. La question est un vrai problème de santé publique avec 10000 cas/an aux USA et un coût annuel de 100 millions de $. Près de ¾ des patients présentent une comorbidité (cancer, pathologie respiratoire, cardiaque, hépatique, alcoolisme, tabagisme actif…). L’infection pleurale est associée à un surcroît de mortalité, même à distance. Le score RAPID intégrant des données simples (fonction rénale, âge, purulence du liquide pleural, type d’infection source, albumine sanguine) mis au point par l’équipe d’Oxford pour prédire le risque de décès à 3 mois, de toutes causes confondues, chez les patients avec infection pleurale a été validé en 2020 1. L’analyse des résultats suggère que l’infection pleurale doit être vue comme un marqueur de fragilité : les patients meurent de leurs comorbidités et rarement du sepsis. Les bases du traitement de l’infection pleurale restent l’association du drainage du liquide infecté et du traitement antibiotique. Le bénéfice de l’administration intra-pleurale de l’activateur tissulaire du plasminogen (tPA) associé à la DNase sur la facilitation de drainage du liquide infecté a été démontré il y a 10 ans. Le consensus récent publié dans le Lancet Respir Med en 2021 sur l’utilisation de la fibrinolyse intrapleurale dans ce contexte recommande en première intention une dose de 10 mg de tPA associée à 5 mg de DNase, 2/j. Une étude randomisée comparant tPA/DNase vs vidéochirurgie vs drainage est en cours en Grande Bretagne (MIST3). Un travail récent de l’équipe de YC Gary Lee. a démontré le bénéfice à long terme (>12 mois) de l’association tPA/DNase. Une autre voie de recherche porte sur la dose optimale de tPA à administrer, compte tenu du prix et du risque potentiel de saignement, notamment chez les personnes âgées. Des données issues de la littérature vétérinaire indiquent que pour traiter les empyèmes de chevaux de 400 kg, une dose médiane de 3.7 mg était adéquate. Traiter les empyèmes avec 10 mg de tPA pourrait donc être excessif. Le groupe de YC Gary Lee. a testé en 2017 une dose de 5 mg de tPA avec un taux de succès de 90% et s’est engagé dans un nouvel essai appelé ADAPT 2 dont les résultats vont être soumis sous peu. Dans cette étude dans laquelle 55 patients ont été inclus, une dose de 2.5 mg + 5mg DNase, 2/j a été utilisée comme dose de départ, avec possibilité de monter la dose selon la réponse clinique. Un succès, corroboré par une réponse clinique, radiologique et biologique a été observé chez 91% des patients. Une augmentation de dose a été prescrite chez 14 patients. La durée médiane de séjour a été de 8.5 jours et le nombre médian de doses administrées était de 5.

Des travaux antérieurs ont suggéré qu’en cas de pneumonie, le fait de recevoir au préalable des corticoïdes inhalés pourrait diminuer l’épanchement para-pneumonique, ce qui pourrait suggérer que ce dernier pourrait être la conséquence d’une inflammation pleurale exagérée. Dans le cadre d’une étude randomisée contre placebo réalisée dans 6 centres australiens, l’équipe de YC Gary Lee. a ainsi testé le bénéfice éventuel apporté par la prescription de corticoïdes (4mg de dexaméthasone x2/j pendant 48h) chez 80 patients présentant un épanchement pleural associé à une pneumonie communautaire (étude STOPPE). En termes de bénéfice clinique, radiologique, biologique, les corticoïdes n’ont, dans cette étude, pas montré de différence par rapport au groupe placebo. La tolérance des corticoïdes a été bonne. Même si l’étude est négative, l’auteur n’exclut pas qu’il pourrait exister un sous-groupe de patients répondeurs qu’il n’aurait pas détecté.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de

D’après la communication de YC Gary Lee. Advances in Non-Surgical Management of Pleural Infection
Session D025 : Role of surgery for pleural disease in 2021 : what pulmonologists need to know

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Pneumothorax spontané primaire : et si on arrêtait de drainer ?

8 février 2020

 

La prise en charge du pneumothorax spontané primaire est en pleine évolution depuis quelques années avec, notamment, la mise en place de drain de petite taille et une prise en charge ambulatoire. Et si l’avenir était de ne pas drainer les patients asymptomatiques et de les laisser regagner leur domicile ?

 

Partant du principe qu’une brèche responsable d’un pneumothorax spontané primaire reste entretenue lorsqu’on place un drain en aspiration dans l’espace pleural, l’équipe de Y.C.G. Lee (Perth, Australie) a proposé de ne pas drainer les patients avec un pneumothorax spontané primaire pour favoriser la cicatrisation de la brèche. L’étude proposait donc de randomiser les patients se présentant aux urgences pour un pneumothorax spontané de grand volume en deux bras : un groupe drainage et un groupe surveillance. Les patients du groupe surveillance étaient réévalués à quatre heures du diagnostic avec un examen clinique et une radiographie pulmonaire. Ils étaient autorisés à regagner leur domicile s’ils n’avaient pas d’augmentation des symptômes, s’ils étaient capables de faire le tour du service des urgences, et n’avaient pas de signes de gravité clinique. Les patients avaient comme consigne de revenir en cas de recrudescence des symptômes. Dans le groupe intervention, les patients étaient drainés avec un drain de petite taille, branché sur une valise et laissé en siphonnage. Après 1 heure, s’il existait une amélioration clinique ou radiologique, une épreuve de clampage était réalisée. Après 4 heures, si le pneumothorax ne s’était pas reformé et si le patient pouvait marcher, le drain était retiré et le patient regagnait son domicile. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité dont le critère principal était la proportion de patients avec un poumon recollé à 8 semaines.

La proportion de patients avec un poumon complètement recollé à 8 semaines était de 94,4 % dans le groupe observation et de 98,5 % dans le groupe intervention soit une différence de 4,1 % (IC 95 % :
– 0,5 à 8,6 %) non significative. Dans les critères secondaires, la récidive à un an était significativement moins importante dans le groupe observation (8,8 % contre 16,8 % dans le groupe intervention) avec un risque relatif à 1,90 (1,03 – 3,52). Les patients du groupe observation passaient moins de temps en hospitalisation et en arrêt de travail, nécessitaient moins d’interventions chirurgicales et présentaient moins d’effets secondaires.

La prise en charge du pneumothorax spontané de demain semble donc s’orienter vers une prise en charge sans drainage, avec une réduction du risque de récidive, pour les patients asymptomatiques.

 

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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après la présentation orale d’YCG Lee « Practice changing clinical trials in pneumothorax » au cours de la session session D2 : State of the art pleural disease management : clinical trials changing care practice 22 mai 2019

 

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Prise en charge des épanchements pleuraux néoplasiques : suivez le guide !

7 février 2020

 

L’épanchement pleural néoplasique (EPN) est un problème très fréquent pour le pneumologue (125 000 admissions par an aux États-Unis). Sa prise en charge doit prendre en compte le fait que l’EPN est associé à un pronostic à moyen terme très médiocre avec, notamment, une médiane de survie de 70 jours en cas d’EPN lié à un cancer bronchopulmonaire. Des recommandations de prise en charge sont rendues nécessaires par la constatation de pratiques très variées. Celles de l’ERS ont été publiées en 2018. 1 Des recommandations de pratique clinique ont été également formulées par l’ATS, publiées fin 2018 2

Au cours d’une session résumant les recommandations ATS récentes de pratique clinique, D.J. Feller-Kopman (Baltimore, Maryland, États-Unis) a résumé les principales recommandations en la matière. Le panel d’experts s’est prononcé avec un faible niveau de recommandations en faveur de :

  1. la pratique du repérage échographique lors de la thoracocentèse ;
  2. ne pas faire d’intervention pleurale chez le patient asymptomatique ;
  3. l’utilisation d’un cathéter tunnellisé ou d’une pleurodèse chimique chez le patient avec EPN symptomatique en l’absence de poumon « trappé », c’est-à-dire sans expansion après évacuation pleurale (environ 30 % des cas) ;
  4. l’évacuation la plus complète possible de la plèvre lors de la thoracocentèse pour apprécier la réponse sur les symptômes et la qualité de l’expansion pulmonaire ;
  5. l’utilisation indifféremment de la pulvérisation de talc (poudrage) ou du talcage par le drain en cas de pleurodèse chimique ;
  6. choisir le cathéter tunnellisé plutôt que la pleurodèse chimique chez le patient avec mauvaise réexpansion pulmonaire ou échec de la pleurodèse ;
  7. traiter par antibiotiques en maintenant en place le cathéter tunnellisé en cas d’infection pleurale.

Le panel d’experts propose de réserver l’ablation du cathéter aux cas d’échec du traitement.

Ces recommandations, qui ne sont pas superposables à celles de l’ERS, sont intéressantes pour le clinicien car elles sont simples. Elles sont, néanmoins, susceptibles d’évoluer rapidement à la faveur des résultats d’études contrôlées à venir.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de DJ Feller-Kopman : management of malignant pleural effusions. Session C92

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Valve endobronchique : une rustine efficace dans le bullage persistant ?

31 janvier 2020

Le bullage persistant par le drain pleural, notamment dans les suites de chirurgie thoracique, ou après pneumothorax sur poumon pathologique est un problème clinique très fréquent, source d’une morbidité non négligeable. Le management de la fistule bronchopleurale sous-jacente n’est pas bien codifié, avec selon les cas discussion d’un traitement chirurgical.

La pose de valves unidirectionnelle est une approche alternative intéressante pour laquelle l’intérêt dans cette indication a déjà été rapporté mais les données portant sur le taux de succès et la morbimortalité restent limitées. Une équipe du Mount SinaÏ Hospital, New York, États-Unis a rapporté lors d’une séance de poster discussion son expérience de la pose de valve dans cette indication. Depuis 2011, 34 patients avec fuite aérienne persistante (définie par un bullage se prolongeant plus de 5 jours) de causes variées (postopératoire 35 %, emphysème 35 %, SDRA 6 %, PID 12 %, infection pulmonaire 12 %) ont été traités par pose de valve endobronchique. Le taux de succès défini par l’arrêt du bullage était de 82 %, non influencé par l’étiologie de la fuite aérienne persistante, ni par la durée du bullage avant la pose de valve. Les 6 patients avec échec ont été traités par pleurodèse. Une complication de la pose de valve a été observée dans 6 % des cas sous forme d’insuffisance respiratoire aiguë par exacerbation de BPCO chez un patient et par atélectasie lobaire nécessitant l’ablation de la valve chez l’autre, les 2 épisodes récupérant sans séquelles. Cinq patients répondeurs et un non-répondeur sont décédés de leur SDRA ou de progression de leur cancer. Les auteurs concluent que la pose de valve unidirectionnelle, procédure peu invasive, est un traitement efficace de la fuite aérienne persistante, quelle que soit son étiologie.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de Madisi NY, et al. Endobronchial valves for the treatment of persistant air leaks of various etiologies. Am J Respir Crit Care 2019, 199 : A1099 (session)

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Évacuation d’un épanchement pleural liquidien : drainage manuel ou via une aspiration sous vide ? La méthode la plus rapide n’est pas la meilleure

8 février 2020

Bien que la thoracocentèse soit un geste courant en pneumologie, les techniques d’évacuation n’ont pas été comparées. Une équipe de Jackson (Mississippi, États-Unis) a rapporté les résultats de la première étude randomisée comparant l’aspiration manuelle et l’aspiration sous vide.

Cette étude a porté sur 100 patients avec épanchement pleural liquidien devant être évacué. Ils ont été tirés au sort pour être pris en charge après repérage échographique par aspiration manuelle (n = 49) ou par connexion à une bouteille sous vide (n = 51). Dans tous les cas, l’évacuation qui se faisait au moyen d’un cathéter pleural souple était complète ou jusqu’à limitation par une intolérance ressentie par le patient. Les éléments de jugement ont été la vitesse d’évacuation de l’épanchement, la douleur (score de 0 à 10), la quantité de liquide évacuée et l’éventuel arrêt précoce de la thoracocentèse.

Les caractéristiques des 100 patients étaient identiques. La quantité évacuée n’a pas été influencée par la technique employée. Les complications de toutes causes étaient plus fréquentes dans le groupe aspiration sous vide (5 vs 0, p = 0.03), pneumothorax (n = 3), hémothorax conduisant à une intervention chirurgicale suivie du décès du patient (n = 1), œdème pulmonaire de re-expansion responsable d’une détresse respiratoire (n = 1). Le groupe aspiration sous vide présentait également plus de douleur pendant le drainage (p = 0,04) et une plus grande fréquence d’interruption précoce du drainage (8 vs 1, p = 0,018). Par contre, le temps requis pour le drainage était plus court dans le groupe aspiration sous vide (p = 0,003).

En conclusion : malgré un raccourcissement du temps d’évacuation, l’aspiration sous vide pendant la thoracentèse est associée à plus de complications, plus de douleur et d’interruption précoce du geste. Même si l’étude est de faible ampleur, elle suggère qu’il faut préférer l’évacuation manuelle à l’aspiration sous vide chez un patient avec un épanchement liquidien à évacuer.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de Ray AS, et al. Unilateral thoracentesis via manual drainage vs vacuum bottle suction : a randomized trial. Am J Respir Crit Care 2018, 197 : A4207 (session B101)

 

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Épanchement pleural malin: le cathéter pleural tunnellisé, c’est rusé !

8 février 2020


Les épanchements pleuraux malins (EPM) sont une complication fréquente responsable d’une altération importante de la qualité de vie des patients. Pour traiter ces EPM, l’utilisation d’un cathéter pleural tunnellisé (CPT) a déjà été comparé à la pleurodèse médicale par talcage avec une efficacité équivalente sur la dyspnée et les douleurs liée à la procédure 1. L’étude australienne AMPLE (Australian Malignant Pleural Effusion Study) présentée aujourd’hui par Gary Lee a comparé de manière randomisée le CPT et le talcage médical avec comme objectif la durée de séjour hospitalier jusqu’au décès de ces patients au pronostic souvent réservé.

Parmi les 146 patients inclus tous avaient une atteinte tumorale prouvée, 74 ont été traités par CPT et 72 par talcage. L’OMS de ces patients était ≤ 2 dans 52 % dans le bras CPT contre 57 % dans le bras talcage. La durée d’hospitalisation toutes causes confondues était significativement réduite dans le bras CPT (médiane de 12,7 jours vs 16,3 jours ; p = 0,026) ainsi que celle due directement à l’épanchement (médiane de 3,1 jours vs 4,8 jours ; p < 0,001). Le pourcentage de réintervention sur l’épanchement était aussi en faveur du CPT, diminué à 4,1 % contre 22,5 %. Le temps passé à l’hôpital jusqu’au décès était réduit de 11,1 % à 6,2 % (p = 0,001) ce qui paraissait intéressant tant pour le malade que pour la structure de soin. Ces résultats étaient obtenus avec un contrôle symptomatique équivalent sur la dyspnée. Au total, ces résultats apportent des éléments très intéressants en faveur de l’utilisation de ces dispositifs.
Plusieurs questions restent en suspens concernant les CPT. A quelle fréquence effectuer le drainage : de manière quotidienne systématique ou sur aggravation de la symptomatologie ? L’étude AMPLE 2 actuellement en cours va comparer ces modalités en évaluant le contrôle de la dyspnée puis le taux de pleurodèse spontanée, la sécurité et la survie. Enfin, peut-on allier CPT et talcage ? Il a déjà été montré qu’un talcage après pose de CPT permettait une pleurodèse dans 92 % des cas sur de petits effectifs 2 L’IPC-Plus trial va donc évaluer la proportion de pleurodèse spontanée à 5 semaines d’un talcage via le CPT par rapport à l’administration d’une solution saline placebo sur plus de 150 patients.
Le CPT est donc un outil sûr et fiable mais qui n’a pas encore livré tous ses secrets.

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Boris Duchemann, hôpital Avicenne, Bobigny
Marion Ferreira, CHRU Bretonneau, Tours

D’après la session C2 du 23 mai 2017 : practice changing clinical trials in pleural diseases, impact on day to day care. Practice changing clinical trials on malignant pleural effusion. Y. C. G. Lee

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