SAOS

La neurostimulation de l’hypoglosse : un essai transformé pour le traitement au long cours du syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Alors que les premiers résultats à court terme de trois études portant sur le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) par neurostimulation de l’hypoglosse (NSH) avaient été présentés en 2011, l’évaluation à un an confirme l’efficacité et la bonne tolérance de cette nouvelle technique.

Cette stimulation intermittente de l’hypoglosse s’effectue à l’aide d’un générateur implantable au niveau du muscle pectoral, au cours du sommeil, pendant la phase inspiratoire. Les trois études, réalisées avec des appareils différents, mais dont la technique de stimulation est relativement comparable, avaient retrouvé des résultats très homogènes, à 3 et 6 mois, sur un total de 63 patients, en termes d’amélioration polysomnographique. L’étude multicentrique menée avec le matériel HGNS a permis d’obtenir une réduction de l’index d’apnées hypopnées (IAH) de 43,1 ± 17,5 /h à 19,5 ± 16,7/h à 6 mois, se prolongeant à 1 an (22 ± 17/h), associée à une amélioration significative de la saturation en oxygène nocturne et du score d’Epworth (p < 0,001). Ces résultats étaient d’autant plus satisfaisants (11,0 ± 10,8) qu’ils concernaient des patients dont l’index de masse corporelle (IMC) était inférieur à 35 kg/m2. Dans l’étude effectuée avec l’appareil Inspire, il est intéressant de retrouver une réponse superposable, chez un groupe de patients répondeurs, présentant un IMC < 32 kg/m2, un IAH < 50/h, et en l’absence de collapsus circonférentiel rétropalatal évalué par endoscopie au cours du sommeil. Dans la dernière étude avec le matériel Imthera, qui comportait un nombre plus faible de patients, les résultats à un an sont tout aussi satisfaisants, avec une originalité concernant le maintien du bénéfice obtenu sous stimulation sur la régression des apnées et hypopnées, lors d’une nuit suivante passée sans stimulation, faisant évoquer la possibilité d’un réentrainement musculaire des voies aériennes supérieures sous l’effet de cette stimulation chronique. L’ensemble de ces résultats a été obtenu avec une parfaite tolérance du système, et il est probable que l’on assiste prochainement à des études contrôlées sur de plus larges populations avant d’obtenir, en France, la possibilité d’inclure cette technique dans notre stratégie thérapeutique.

 

 

 

 

 

 

 

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Résumé rédigé par Jean-Claude Meurice à partir des communications d’A. Malhotra (Boston), K. Strohl (Cleveland) et D. Rodenstein (Bruxelles.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Surmortalité par cancer dans le syndrome d’apnées du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est associé à une surmortalité en rapport avec l’importance des complications qu’il entraîne, en l’absence de traitement efficace. Alors que les principaux travaux épidémiologiques de suivi de cohorte ont mis en évidence une cause de décès d’origine essentiellement cardiovasculaire, des travaux récents effectués chez la souris ont démontré qu’une hypoxie intermittente telle qu’elle survient au cours du SAOS favorise la croissance tumorale par l’intermédiaire d’une majoration de l’angiogenèse en rapport avec une sécrétion accrue de VEGF.

Deux études de cohorte présentées à l’occasion de cette première journée permettent de confirmer les résultats de ces études animales, de manière homogène et à partir de larges populations. La première étude a été réalisée à partir de la cohorte du Wisconsin ( [1]) qui avait été, en 2008, une des études permettant de confirmer la surmortalité associée au SAOS. L’analyse de ces données, avec un suivi désormais de vingt ans, chez plus de 1 500 sujets, met en évidence, après ajustement sur l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle et le tabagisme, une relation étroite et significative entre la sévérité du SAOS et la mortalité liée au cancer, avec un odds ratio plus important encore que pour la mortalité toute cause confondue. Il est intéressant de noter que cette relation se retrouve de manière plus marquée entre le risque relatif de décès lié au cancer, et un index d’hypoxie au cours du sommeil, et que cette relation est conservée après exclusion des patients traités par pression positive continue (PPC). La deuxième étude, d’origine espagnole, multicentrique ( [2]) concernait 5 618 patients dont le suivi a été plus court (4,5 ans (3,5 – 5,5)), chez qui 302 cancers ont été diagnostiqués au cours de cette période. La corrélation retrouvée entre la sévérité des troubles respiratoires au cours du sommeil et la surmortalité par cancer disparaissait après ajustement pour les facteurs confondants. En revanche, la corrélation retrouvée avec l’index de désaturations nocturnes persistait après ajustement, ainsi que chez les patients non traités par PPC. Cette relation intéressait plus particulièrement les sujets les plus jeunes et de sexe masculin. Ces résultats confirment la surmortalité du SAOS en mettant en évidence une cause plus méconnue de décès au cours du SAOS, en rapport avec le développement d’une pathologie néoplasique pour laquelle des études ultérieures seront nécessaires afin de juger de l’existence éventuelle d’un pronostic et de sites spécifiques.

[1] F. Nieto (Madison, États-Unis)

[2] A. Martinez-Garcia (Valence, Espagne)

 

 

 

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Résumé rédigé par Jean-Claude Meurice à partir des communications de F. Nieto, session A18 (Madison, États-Unis) (1) et de A. Martinez-Garcia, session A19 (Valence, Espagne) (2)

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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La neurostimulation de l’hypoglosse dans le traitement du syndrome d’apnées du sommeil : un retour gagnant…

Alors que plusieurs tentatives de traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) par neurostimulation de l’hypoglosse (NSH) pratiquées à la fin des années 1990 s’étaient révélées infructueuses, en particulier en termes de tolérance, trois nouvelles études, dont une multicentrique, permettent de voir cette alternative thérapeutique sous un jour nouveau.

Cette technique consiste en une stimulation intermittente de l’hypoglosse à l’aide d’un générateur implantable au niveau du muscle pectoral, au cours du sommeil pendant la phase inspiratoire. Les résultats des premières études publiées initialement faisaient état d’une réduction incomplète des troubles respiratoires nocturnes et d’une mauvaise tolérance en rapport avec l’importance de la protrusion linguale crée par la stimulation, à l’origine de micro-éveils et d’une fragmentation du sommeil. Ces trois nouvelles études réalisées avec des appareils différents de nouvelle génération, dont la technique de stimulation s’est affinée, ont retrouvé des résultats très homogènes sur un total de 63 patients, avec une évaluation polysomnographique de l’efficacité à 3 ou 6 mois de traitement. L’étude multicentrique menée par P.-R. Eastwood a permis d’obtenir une réduction de l’index d’apnées hypopnées (IAH) de 43,1 ± 17,5 /h à 19,5 ± 16,7 /h, avec une utilisation pendant 98 % des nuits et une durée d’utilisation de 6,5 ± 1,1 h/nuit, avec une réponse plus satisfaisante chez les sujets dont l’index de masse corporelle (IMC) était inférieur à 35 kg/m2. L’étude menée par D. Rodenstein et coll. a retrouvé des résultats comparables (réduction IAH de 47,4 ± 16,9 /h à 19,4 ± 12,6 /h) avec une réduction de 35 % des micro-éveils et une amélioration significative du niveau de vigilance diurne. La méthodologie utilisée dans l’étude de M.-S. Badr et coll. a été différente dans la mesure où, au cours d’une première phase d’utilisation de la NSH, la mise en évidence de facteurs associés à une bonne réponse à la stimulation (IMC < 32 kg/m2, IAH < 50/h, et une obstruction vellaire non prédominante) a permis, au cours d’une deuxième phase, de proposer ce traitement à une population sélectionnée, aboutissant à une normalisation de l’IAH dans 75 % des cas, associée à une amélioration significative du score d’Epworth. L’ensemble de ces résultats a été obtenu avec une parfaite tolérance du système et de minimes effets secondaires permettant d’imaginer sa diffusion à court terme comme une alternative efficace du traitement du SAOS.

 

 

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Résumé rédigé par J.-C. Meurice d’après les communications de : Eastwood (Perth), D. Rodenstein (Bruxelles) et S.M.S. Badr (Detroit)

 

 

 

 

 

 

 

 

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Des raisons supplémentaires pour traiter le syndrome d’apnées du sommeil peu symptomatique : l’étude MOSAÏC

Alors que les arguments s’accumulent pour reconnaître que, même lorsqu’il est peu symptomatique, le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire, nous ne disposons d’aucune étude fiable confirmant l’effet bénéfique potentiel de la pression positive continue (PPC) sur cette complication. Une étude multicentrique (MOSAÏC) regroupant neuf centres britanniques a inclus 253 patients âgés de 45 à 75 ans dont l’index de désaturations nocturnes était supérieur à 7,5 par heure, en l’absence de symptôme d’hypersomnie diurne, qui ont été randomisés en deux groupes en fonction du traitement par PPC efficace ou par traitement conservateur sans PPC. Les effets du traitement ont été évalués après six mois de traitement. Une première évaluation a concerné l’effet de la PPC sur la fonction endothéliale de ces patients permettant de révéler une amélioration significative des possibilités de dilatation de l’artère radiale sous l’effet d’une augmentation du flux vasculaire (paramètre sensible à la présence de signes précoces d’athérosclérose) chez les patients traités par PPC, sans effet du traitement conservateur. Ce résultat était directement lié à la durée d’utilisation quotidienne de la PPC. En revanche, six mois de traitement ont été insuffisants pour améliorer significativement les chiffres de pression artérielle ainsi que l’épaisseur de la paroi artérielle.
Un second résultat tout aussi important concernait l’évolution du niveau de vigilance diurne sous PPC chez ces patients ne se plaignant pas de somnolence diurne. L’évaluation subjective par l’intermédiaire du score d’Epworth, ainsi que l’évaluation objective par le test d’Osler ont retrouvé une amélioration significative de ces deux paramètres, uniquement dans le groupe traité par PPC, directement associée, une fois de plus, à la durée d’utilisation quotidienne.
Ces deux résultats doivent nous inciter à tout faire pour proposer un traitement aux patients porteurs d’un SAOS, même en l’absence de symptôme initial, en s’assurant d’une durée d’utilisation quotidienne optimale.

 

 

 

 

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Résumé rédigé par J.-C. Meurice d’après la communication de J.R. Strading, Oxford.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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SAOS au cours du sommeil et diabète de type 1 : quel est l’œuf de la poule ?

ers2010-2

Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque indépendant vis-à-vis du développement du diabète de type 2, en rapport avec l’hypoxie intermittente nocturne responsable de l’apparition d’une insulinorésistance, il semblerait que l’on puisse aussi retrouver une forte prévalence de SAOS chez les patients présentant un diabète de type 1.

Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P. Lévy (Grenoble, France) a recherché systématiquement, à l’aide d’enregistrements polysomnographiques, précédés d’une sélection sur oxymétrie nocturne, la présence d’un SAOS (IAH > 15/h) dans une population d’adultes suivis pour un diabète de type 1 équilibré, au cours d’un bilan de surveillance habituel.

Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans ± 13, IMC = 24,7 ± 3,0 kg/m2, HbA1c = 7,8 ± 0,9 %), au sein desquels un SAOS a pu être individualisé chez 40 % d’entre eux. Bien que le mécanisme à l’origine de cette association soit uniquement l’objet d’hypothèses, la relation retrouvée entre l’ancienneté de la pathologie et de ses complications vasculaires, et la présence du SAOS, serait plutôt en faveur du possible développement d’un SAOS en rapport avec une neuropathie atteignant les muscles des voies aériennes supérieures. Ces résultats pourraient conduire à une recherche plus systématique du SAOS chez ces patients, mais nécessite actuellement d’être validés par des études à plus grande échelle.

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Rédaction : Jean-Claude Meurice, CHU, service de pneumologie, Cité hospitalière de la Milétrie, Poitiers. ERS 2010 — À partir de la communication orale d’Anne-Laure Borel, intitulée « High prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a type 1 diabetic adult population : A pilot study. » lors de la session de E-Communications : « Biomarkers for oxidative stress, inflammation and cardiovascular function in sleep apnoea ».
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, septembre 2010.

Source : European Respiratory Society, Congrès annuel, Barcelone, Espagne 18-22 septembre 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

 

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Vers une meilleure compréhension des mécanismes de l’hypercapnie au cours de l’obésité

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L’obésité essouffle et altère le sommeil ; mais comment ? Explication physiopathologique up to date en deux étapes.

Les mécanismes de l’hypercapnie au cours de l’obésité obéissent à des phénomènes successifs et chronologiques.
La première étape du développement de l’hypercapnie chez les sujets obèses est une augmentation du travail respiratoire dont les mécanismes sont multiples :
• Les effets de la surcharge pondérale sur la réduction de la compliance pulmonaire secondaire au collapsus des voies aériennes à bas volumes pulmonaires.
• La réduction de compliance de la paroi thoracique principalement au cours de l’obésité androïde sévère.
• La limitation des débits expiratoires, en particulier en décubitus dorsal.
• Le collapsus des voies aériennes supérieures.

La seconde étape décisive est une réduction de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et l’hypoxie.
L’origine de cette réduction conduirait à des troubles respiratoires du sommeil par les mécanismes potentiels suivants : impact sur la production de leptine, rétention de bicarbonates et réduction de la sensibilité des chemoreflexes durant la respiration nocturne. Une meilleure connaissance de ces phénomènes pourrait conduire à réévaluer la conduite à tenir thérapeutique chez ces patients.

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Rédaction : Bouchra Lamia, CHU, service de pneumologie et unité de soins intensifs respiratoires-EA, Rouen. Jean-Claude Meurice, CHU, service de pneumologie, Cité hospitalière de la Milétrie, Poitiers. ERS 2010 — Session 354 — Challenges in sleep medicine : ventilatory failure during sleep, par J-F. Muir (Rouen, France), S. Andreas (Immenhausen, Germany) ; d’après la communication n°3804 de J Van Den Aardweg (Alkmaar, Netherlands) : Respiratory mechanics and ventilatory control in obesity hypoventilation and overlap syndrome.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, septembre 2010.

Source : European Respiratory Society, Congrès annuel, Barcelone, Espagne 18-22 septembre 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Recommandations pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil SAHOS de l’adulte (Document de travail- SPLF-SFRMS)

Du diagnostic au traitement du SAS : pourquoi faire « compliqué » ?

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La prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) et l’initiation de son traitement par pression positive continue (PPC) à domicile ont fait l’objet de deux études de validation contrôlées dont les résultats confirment la faisabilité d’une simplification de la prise en charge du SAS à domicile.

Afin de faciliter l’accès au diagnostic et au traitement du SAS, il était nécessaire d’apporter une évaluation fiable de l’efficacité de stratégies de prise en charge ambulatoire de cette pathologie, dont la prévalence croissante justifie de trouver des solutions thérapeutiques performantes et pouvant être mises en place sans délai. Deux études multicentriques américaines, randomisées en groupes parallèles ont analysé l’influence du mode de diagnostic, soit par polysomnographie réalisée au laboratoire de sommeil, soit par polygraphie ventilatoire à domicile, sur l’efficacité clinique fonctionnelle à trois mois du traitement par PPC mis en place au laboratoire par titration manuelle ou en ambulatoire par autotitration.
L’étude « Veterans Sleep Apnea Treatment Trial » a confirmé une amélioration clinique significative identique, quel que soit le mode de prise en charge, en termes de somnolence diurne subjective, et de qualité de vie, avec une observance comparable vis-à-vis de la PPC.
L’étude « HomePAP », dont le protocole est plus complexe et qui concerne une population sélectionnée de patients somnolents, retrouve les mêmes résultats sur l’évolution de la symptomatologie fonctionnelle, avec une meilleure acceptation et une meilleure tolérance de la PPC lors de la prise en charge ambulatoire.
Ces résultats confirment donc l’efficacité de stratégies de prise en charge ambulatoire du SAS, mais doivent encore être confirmés à plus long terme, et ne doivent pas faire négliger la qualité de la surveillance et de l’éducation thérapeutique des patients.

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Rédaction : Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers. ATS session C88 — Cost effectiveness and outcomes in home obstructive sleep apnea testing : evidence from recent clinical trials. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Quand l’exercice physique vient au service du SAOS

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L’activité physique apparaît comme un facteur capital de lutte contre les effets du stress oxydant associé à l’hypoxie intermittente secondaire aux troubles respiratoires au cours du sommeil

Les complications cardiovasculaires et métaboliques du SAOS sont directement liées aux effets tissulaires du stress oxydant secondaire à la répétition des désaturations nocturnes responsables d’un phénomène d’hypoxie intermittente. D. Gozal de Chicago a présenté les résultats d’un travail fondamental consacré aux effets de l’activité physique pratiquée pendant six semaines, chez un modèle de rat apnéique, obèse ou non obèse comparé à un groupe de rats non apnéiques, soumis à une hypoxie intermittente. Le principal résultat de cette étude portait sur l’amélioration des fonctions neurocognitives et plus particulièrement des capacités de mémorisation et la rapidité d’exécution sous l’effet de l’exercice physique régulier, en réduisant les effets de l’hypoxie sur la libération des marqueurs spécifiques du stress oxydant. Bien que l’activité physique se soit accompagnée d’une réduction pondérale, il est intéressant de noter que cet effet protecteur vis-à-vis de l’hypoxie intermittente était significatif aussi bien sur les animaux obèses que non obèses.
Ce travail pourrait nous donner un argument supplémentaire pour nous conduire à promouvoir l’activité physique de nos patients apnéiques…

 

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Rédaction : Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers. ATS session A5 — À partir de la communication orale intitulée « Oxidative stress in sleep apnea : association or cause ? » présentée lors de la session A5 « Obstructive sleep apnea intermittent hypoxia and oxydative stress in tissue and end-organ damage ». L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Faire de l’exercice pour mieux dormir ?

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La réhabilitation est partout cette année à l’ATS, même dans les sessions consacrées au syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Dans la session Clinical year in review 2, deux travaux sur le sujet ont notamment été commentés.

Une étude randomisée et contrôlée de Guimaraes, et al. (Brésil) a évalué les effets d’exercices oropharyngés dans le traitement de patients porteurs d’un SAS modéré. Après trois mois, on constate dans le groupe traité, une diminution significative du périmètre cervical, des ronflements, de la somnolence diurne et de l’index d’apnées-hypopnées (IAH). Les mécanismes de cette amélioration restent à définir.
L’autre étude, menée par Ueno, et al (Brésil), a évalué l’intérêt de l’entraînement dans le SAS chez des insuffisants cardiaques. Trente-cinq patients (8 syndromes d’apnées obstructives [SAOS], 9 syndromes d’apnées centrales [SACS] et 7 non apnéiques) ont bénéficié de quatre mois d’activité physique après une période de sédentarité de quatre mois également.
L’exercice permettait dans cette étude une amélioration significative de la qualité de vie chez tous les patients, une diminution de l’IAH dans le SAOS sans perte de poids, mais pas dans le SACS.

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Rédaction : Sandrine Pontier, service de pneumologie, CHU de Toulouse. ATS session B1 — Clinical year in review 2 – Sleep disordered breathing. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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