vigilance

Numéro 148 – Décembre2018

Accès abonnés 

ÉDITORIAL
Respiratory Medicine and Research : la SPLF lance sa nouvelle revue anglophone, Pierre-Régis Burgel, David Montani, Bernard Pigearias, François-Xavier Blanc, Nicolas Roche

VIE DE LA SOCIÉTÉ
Groupe dyspnée : rapport d’activité

ENTRETIEN
Anxiété, dépression et BPCO : le point de vue du psychiatre, Stéphane Henninger, Doris Calamand, Olivier Pasche, Giorgio E. Maccaferri

NTIC
Diagnostiquer un SAOS sur la seule base des sons respiratoires produits pendant la nuit ? La mise au point d’un biomarqueur acoustique est en cours, Justine Frija-Masson
Le nouveau DMP : hier personnel, aujourd’hui partagé, il devient patient-centered, Philippe Eveillard
« Visite muséale » gratuite sur ordonnance : un nouveau traitement à Montréal, Jean-Pierre Orlando

VIGILANCE
Important : les AVK désormais contre-indiqués durant la grossesse, sauf cas particulier, et interdiction des initiations par Préviscan® Nicolas Postel-Vinay
Fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée : en plus du risque accru de tendinites, voici celui des anévrismes et de dissection aortique, Nicolas Postel-Vinay
Quand le fer fait fausse route, un accident respiratoire est possible, Nicolas Postel-Vinay
 Se « décongestionner » avec de la pommade en cas d’infections respiratoires banales ? Non merci !, Nicolas Postel-Vinay

CULTURE
Rouler en beauté, le papier à cigarette des femmes, Jean-Pierre Orlando

LU POUR VOUS
Connaissance grand public de la bronchopneumopathie chronique obstructive : un constat d’échec, Nicolas Postel-Vinay
Grippe : quand Twitter recueille, géolocalise et donc surveille, Philippe Eveillard
Vaccination antigrippale des soignants pour protéger les personnes âgées : les données d’efficience sont difficiles à quantifier, Nicolas Postel-Vinay
Erreurs en urgence : à deux c’est mieux ! Jennifer Truchot
L’omalizumab : stop ou encore ?, Dany Baud

ENCADRÉS
Petites annonces
Erratum

COMMUNIQUÉS DE PRESSE

Traitement de la BPCO : optimiser l’observance avec une posologie et une administration simplifiées •  Les prestations de santé à domicile améliorent le quotidien de 3 patients sur 4  Nouvel anticorps monoclonal dans le cancer bronchique : le durvalumab (Imfinzi® ) obtient son AMM • Extension d’AMM pour Rapamune® dans le traitement de la lymphangioléiomyomatose sporadique • BPCO, la vie continue : une incitation à « ne rien lâcher » Relvar Ellipta dans l’asthme : évaluation en pratique courante

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APSI injectables : arrêt de préparation et déremboursement

La Revue Prescrire précise que jusque début juin 2018, les allergènes préparés pour un seul individu (APSI) injectables étaient remboursables à 65 % par la sécurité sociale.1 2 [3.Articles L. 4211-6 et R.4211-1 И 10 du Code de la santО publique.]

Mais cette modalité de prise en charge touche à sa fin puisque début 2018, la Haute autorité de santé (HAS) a recommandé le déremboursement des APSI injectables en

raison d’une faible efficacité et de leurs effets indésirables. Ce déremboursement a été décidé en juin 2018 par le ministère de la Santé. Par ailleurs, dans un contexte d’injonctions et d’inspections de l’ANSM, la préparation en France des APSI injectables a été temporairement arrêtée à l’initiative des firmes ALK et Stagr informe Prescrire1. Ainsi au 1er juin 2018, aucun APSI injectable à visée thérapeutique n’est disponible en France.

Cette actualité est l’occasion de rappeler que les APSI sont préparés « à la carte », selon la prescription médicale, à partir d’un ou de plusieurs extraits allergéniques (alias préparations mères), et fabriqués industriellement. Les APSI ne sont pas soumis à l’AMM. Aucun rapport d’évaluation ni résumé des caractéristiques (RCP) n’est rendu public par l’ANSM.

Les autorisations de préparer des APSI sont délivrées par l’Agence française du médicament (ANSM). En France, la délivrance des APSI est assurée directement par les firmes, et non par l’intermédiaire des pharmacies, sauf dans de très rares exceptions.

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 InfoRespiration N°147- Octobre 2018

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Leuproréline : source de pneumopathies interstitielles parfois mortelles

Mi-2018, l’Agence européenne du médicament (EMA) a analysé 87 notifications de pneumopathies interstitielles imputées à la leuproréline (Eligard® ou autre), un agoniste de la gonadoréline autorisé dans certains cancers. Onze patients en sont morts selon l’EMA1. Cette dernière a recommandé d’inclure ces pneumopathies indésirables dans les résumés des caractéristiques (RCP) des spécialités à base de leuproréline 1. La Revue Prescrire 2 cite une observation publiée d’un homme âgé de 66 ans très gêné par une dyspnée, avec diminution de la tolérance à l’exercice, fatigue extrême et sensation de malaise, alors que les examens complémentaires avaient éliminé une infection ou une embolie pulmonaire, les deux principales situations cliniques à envisager devant ces symptômes. Les troubles ont régressé à l’arrêt de la leuproréline.3. En pratique conclut La Revue Prescrire, il faut ne pas oublier d’envisager une pneumopathie interstitielle d’origine médicamenteuse en cas de dyspnée permet d’arrêter sans tarder le médicament probablement en cause. Primum non nocere.

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Nicolas Postel-Vinay Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°147- Octobre 2018

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Numéro 147 – Octobre 2018

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ÉDITORIAL
Vers la fin du numerus clausus ? Daniel Piperno

SANTÉ PUBLIQUE
Peut-on gagner la course grâce au salbutamol ?Bêta-2-agonistes et performance sportive, Philippe Eveillard

ENTRETIEN
Le concept de la mortalité attribuable, exemple du tabac, Catherine Hill

INITIATIVES
Apnées du sommeil de l’enfant : création de l’association Ideas, Info Respiration
Chambres environnementales pour sujets allergiques : il n’y en a que dix au monde, à quelles recherches servent-elles ? Frédéric de Blay, Thibaut Riff, Nathalie Domis

VIGILANCE
Leuproréline : source de pneumopathies interstitielles parfois mortelles, Nicolas Postel-Vinay
Désensibilisation par voie sous cutanée dans la rhinite allergique saisonnière : 1 mort pour environ 50 000 patients traités, Nicolas Postel-Vinay

CULTURE
Les notes dolentes de la phtisie : hommage à Gabriel Édouard Xavier Dupont, compositeur, Jean-Pierre Orlando

LU POUR VOUS
Bronchectasies et pollution : une étude observationnelle retrouve un lien entre taille des particules et risque d’exacerbations, Daniel Piperno
Toxicité pulmonaire de la silice cristalline : 300 000 travailleurs exposés en France, des millions dans le monde Asthme chez les artisans et commerçants : analyse des consommations médicamenteuses des secteurs professionnels non rapportés dans la littérature — La prohibition du cannabis se justifie-t-elle médicalement ? Nicolas Postel-Vinay

ENCADRÉS
Rappel Congres du Sommeil
Vient de Paraître
Petites annonces
Évaluer l’apport des traceurs d’activité

COMMUNIQUÉS DE PRESSE
Traiter plus efficacement l’asthme sévère grâce à la médecine de précision La FPI vue par les soignants, les soignés et les accompagnants • De la recherche vers la clinique, comment les nouvelles avancées dans la compréhension de la fibrose pulmonaire vont améliorer la prise en charge des patients atteints de FPI Priorités et préférences : est-ce que le choix de l’inhalateur peut faire la différence dans la prise en charge des patients atteints de BPCO ? Comment améliorer la prise en charge des patients atteints de BPCO, de l’importance de combiner les connaissances actuelles avec les souhaits et priorités du patient

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Premier antimuscarinique à longue durée d’action (glycopyrronium) en nébulisation pour traiter la BPCO

Comme nous l’apprend The Medical Letter On Drugs and Therapeutics, la FDA des États-Unis vient d’approuver une solution pour inhalation de glycopyrronium.1 Cet antimuscarinique à longue durée d’action (AMLA) non commercialisé en France, est vendu aux États-Unis sous le nom de LonhalaMagnair. Il est indiqué pour le traitement d’entretien de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette nouvelle formulation s’administre au moyen d’un nébuliseur électronique à main portable. Notons que le glycopyrronium est aussi disponible en inhalateur de poudre sèche en combinaison avec l’indacatérol (Ultibro® Breezhaler®), et en inhalateur-doseur en combinaison avec le formotérol (Bevespi Aerosphere® – États-Unis ; non commercialisé en France). LonhalaMagnairce nouveau médicament est le premier AMLA en nébulisation disponible aux États-Unis.
L’efficacité du glycopyrronium en nébulisation a été évaluée dans deux études de douze semaines (GOLDEN 3 et 4) portant sur un total de 1 294 patients avec une BPCO modérée à très sévère qui ont été randomisés pour recevoir 25 ou 50 μg de glycopyrronium ou un placebo deux fois par jour. Par rapport à l’inclusion, la variation du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) lors de l’effet minimal (through), le critère de jugement primaire, ajustée par rapport au placebo, a été de 0,096 et 0,081 litre avec la dose de 25 μg de glyco-pyrronium et de 0,104 et 0,074 litre avec celle de 50 μg ; ces augmentations étaient toutes statistiquement significatives.

Dyspnée et infections urinaires

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés lors des études cliniques avec la solution de glycopyrronium en inhalation ont été une dyspnée et des infections urinaires. Dans une étude ouverte de 48 semaines pour évaluer la sécurité d’emploi, les effets indésirables les plus souvent rapportés lors de l’utilisation de la solution de glycopyrronium en inhalation ont été une aggravation de la BPCO — 16,6 vs 20,2 % avec la poudre de tiotropium pour inhalation — et la toux — 11,8 vs 5,6 % avec le tiotropium. Davantage de patients ayant reçu la solution de glycopyrronium pour inhalation ont arrêté le traitement en raison d’un effet indésirable, principalement la toux, en comparaison de ceux qui recevaient le tiotropium — 10,2 vs 2,8 %. La bio-disponibilité du glycopyrronium est minime et il est peu probable que des effets indésirables anticholinergiques généraux se produisent lorsque le médicament est inhalé.

Ce nouveau médicament est disponible en trousse de démarrage, comprenant un système de nébulisation avec un sac de transport et 60 flacons de doses unitaires de glycopyrronium, et en trousse de rechange comprenant un dispositif de recharge Magnairet 60 flacons de doses unitaires. Pendant le traitement, les patients doivent respirer normalement à travers l’embout buccal. Il faut nettoyer le nébuliseur après chaque utilisation pour éviter les bouchons. The Medical Letter estime que dans les études cliniques, la nouvelle formulation pour nébulisation de l’antimuscarinique à longue durée d’action glycopyr-ronium s’est montrée efficace pour le traitement d’entretien de la BPCO. Elle pourrait être plus facile à utiliser pour certains patients que le même médicament sous forme de poudre sèche pour inhalation, mais son prix est plus élevé commente la revue.

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Nicolas Postel-VinayHôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°146 – Août-septembre 2018

Source : The Medical Letter On Drugs and Therapeutics. Édition Française. Vol. 40 N° 11 (ML USA N° 1545) 18 mai 2018.

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Piratage de sites internet par des pharmacies illicites

Dans son édition du 12 juillet 2018, le site TIC Santé a informé ses abonnés de l’existence de pirates orientant les internautes vers des sites de pharmacies illicites. Ainsi l’Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique (Oclaesp) a alerté l’Ordre national des pharmaciens sur la forte recrudescence de pages de pharmacies en ligne illicites sur des sites internet officiels de collectivités. Le service de gendarmerie a adressé à l’Ordre une fiche du groupement d’intérêt public Action contre la cybermalveillance (Acyma), qui alerte sur l’augmentation de la visibilité des pharmacies illicites. Selon l’Oclaesp, les pirates se servent des défauts de sécurisation des pages web des collectivités — principalement des mairies — pour s’installer. Ces collectivités ont souvent des difficultés à identifier le problème, car leur site continue de fonctionner normalement et les contenus insérés par les pirates ne sont généralement accessibles que depuis un moteur de recherche. Tic Santé explique que les pages de pharmacies illicites ne permettent pas toujours de passer commande directement, mais peuvent rediriger les internautes de manière directe ou indirecte vers un autre site internet, ou fournir des renseignements permettant de finaliser l’achat — numéros de téléphone, références vers d’autres sites ou adresses de messagerie… En réponse, l’Ordre des pharmaciens note que « le fait de se livrer à des opérations réservées aux pharmaciens, sans réunir les conditions exigées, constitue un exercice illégal de la profession de pharmacien, qui est un délit passible de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende ».

La e-santé a donc ses revers. Et si ce n’était que le début des arnaques ? L’avenir nous le dira.

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Nicolas Postel-VinayHôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°146 – Août-septembre 2018

Source : TIC sante.com : dépêche du 12 juillet 2018.

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Association bêta2-mimétiques de longue durée d’action et corticostéroïdes inhalés dans l’asthme : retrait de la mise en garde de la FDA

Dans une Perspective publiée fin juin 2018 dans le NEJM, Seymour, et al pour la Food and Drug Administration (FDA) américaine, détaillent les raisons du retrait de la mise en garde (black box) contre les traitements combinés associant bêta2-mimétiques de longue durée d’action (BDLA) et corticostéroïdes inhalés (CSI) chez les patients asthmatiques.1 Cette mise en garde avait été instaurée en 2003 sur la base de données suggérant que les BDLA étaient associés à des effets  secondaires graves, dont des hospitalisations liées à l’asthme, des intubations et des décès.2 . Pour mémoire, ces études avaient été menées à une période où les patients traités par BDLA n’utilisaient pas nécessairement de CSI. La FDA avait requis une mise en garde contre tous les produits contenant des BDLA.

En 2011, la FDA a mandaté les laboratoires AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck et Novartis pour initier parallèlement des essais cliniques de non-infériorité, prospectifs, contrôlés, randomisés et en double aveugle évaluant la tolérance des thérapies combinées BDLA + CSI comparativement aux CSI seuls (NCT01462344, NCT01475721, NCT01471340, NCT01444430, and NCT01845025). Quatre ont été menés à terme : trois chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus, et un chez les enfants de 4 à 11 ans. Les critères de sélection et de jugement étaient harmonisés pour permettre à un comité indépendant une analyse combinée. Les patients inclus présentaient au moins une exacerbation d’asthme dans l’année écoulée et étaient considérés à risque d’exacerbations supplémentaires, mais avaient un asthme contrôlé. Le critère principal de jugement était un critère composite incluant le décès lié à l’asthme, l’intubation et l’hospitalisation. Dans chaque essai adulte, un échantillon de 11 700 patients permettait d’obtenir une puissance de 90 % pour exclure l’hypothèse nulle — doublement du risque d’effet indésirable grave. Pour l’essai pédiatrique, l’échantillon nécessaire était moindre avec 6 200 enfants inclus.

Tableau — Taux d’évènements secondaires graves liés à l’asthme chez des patients traités par BDLA+CSI versus CSI. Traduit de Seymour, et al, NEJM 2018 3

L’analyse combinée des données de tolérance des trois essais adultes, publiée dans la même édition du NEJM, a montré l’absence d’augmentation significative de risque d’évènements indésirables graves liés à l’asthme lors du traitement par BDLA 1 CSI, comparativement au traitement par un CSI seul (risque relatif 5 1,10 [intervalle de confiance à 95 % 5 0,85- 1,44] (cf. tableau). Ces résultats se retrouvaient dans tous les sous-groupes de patients. 4 La majorité des évènements étaient des hospitalisations liées à l’asthme. Il n’a été rapporté que cinq intubations et décès parmi tous les patients inclus dans ces quatre études. L’efficacité de l’association BDLA 1 CSI a également été évaluée. Les trois études d’adultes ont toutes montré une réduction significative du nombre d’exacerbations d’asthme par comparaison aux patients traités par CSI seuls. La réduction portait surtout sur le recours aux corticoïdes systémiques, mais aucune étude n’a démontré de baisse du nombre d’hospitalisations liées à l’asthme.

La FDA souligne que ces résultats ne peuvent pas répondre à tous les questionnements concernant la sécurité d’emploi des BDLA.Par ailleurs, les patients avec un asthme considéré comme « potentiellement mortel » étaient exclus du fait de problématiques éthiques et sécuritaires. Ces résultats ne peuvent donc pas être généralisés à cette population particulière.Malgré ces limitations et incertitudes, ces essais ont apporté des informations solides, nouvelles et rassurantes en termes de sécurité d’emploi et ont démontré les bénéfices additionnels à l’utilisation de thérapies combinées BD
LA + CSI : il n’y a pas de surrisque d’évènements graves liés à l’asthme lors de l’utilisation de thérapies combinées par comparaison aux CSI seuls.Par conséquent, la FDA a choisi de retirer sa mise en garde immédiatement, sans attendre la convocation d’une réunion du comité de validation interne. Le retrait de la mise en garde contre un produit pharmaceutique n’est pas chose commune mais l’évidence dans ce cas était catégorique.

L’association BDLA + CSI, désormais considérée comme le standard de prise en charge du patient asthmatique, est ainsi renforcée et ce retrait de mise en garde permet de légitimer une attitude thérapeutique déjà appliquée. Gardons cependant en mémoire que ces études n’ont pas été conçues pour démontrer la supériorité de l’utilisation des traitements combinés par rapport aux CSI seuls et que les éléments de tolérance ont été relevés sur une période courte de six mois. Elles ne modifient donc pas l’arbre décisionnel du GINA qui place la corticothérapie inhalée seule en premier pallier de traitement du patient asthmatique.

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Clairelyne Dupin

Service de pneumologie A – Hôpital Bichat – APHP Auteur correspondant : clairelyne.dupin@aphp.fr

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°146 – Août-septembre 018

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Dispositif d’automesure de l’INR : remboursement élargi aux adultes

Le dispositif d’automesure de l’INR Coaguchek Inrange® est désormais remboursé chez les adultes porteurs de valve cardiaque mécanique et traités par antivitamine K.
La formation des patients est une condition au remboursement.

La surveillance du traitement anticoagulant par automesure de l’INR (international normalized ratio) n’est pas, actuellement, de pratique courante pour tous les patients sous AVK, lesquels sont près de 900 000 en France.1.

 En effet, la commercialisation des appareils d’automesure n’est autorisée en France que depuis juin 2008 — alors que dans d’autres pays elle était possible depuis plusieurs années — et seuls certains patients peuvent prétendre au remboursement des dispositifs et de leurs consommables. Les premiers à être remboursés furent les enfants traités par AVK. Désormais, le dispositif est remboursable chez des adultes porteurs de valve mécanique cardiaque traités par antivitamine K.2, 3, 4 , 5

Les dispositifs d’automesure permettent la mesure de l’INR par les patients eux-mêmes ou par un membre de leur entourage — mais pas par les professionnels de santé telles les infirmières en raison d’une réglementation obsolète et corporatiste pour les biologistes. Le sang capillaire est prélevé au bout d’un doigt au moyen d’un dispositif d’autopiqûre puis est appliqué sur une bandelette à introduire dans un lecteur. Plusieurs méta-analyses d’essais comparatifs randomisés ont montré qu’une stratégie incluant formation des patients et automesure de l’INR — toutes les unes à deux semaines — réduit la mortalité globale ainsi que le nombre d’accidents thrombo-emboliques, par rapport à un suivi usuel en laboratoire de biologie médicale. Les antivitamines K sont impliquées dans environ quatre mille morts par an en France, rappelle La Revue Prescrire.6

Début 2018, le lecteur de la marque Coaguchek Inrange® est le seul dispositif d’automesure de l’INR remboursable, c’est-à-dire inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Le lecteur et les bandelettes nécessaires à son utilisation sont remboursables à 60 % par la Sécurité sociale, avec en général une prise en charge à 100 % au titre d’une affection longue durée (ALD). Les tarifs de remboursement et les prix limites de vente au public sont fixés à 685 euros — 650 euros au 1er juillet 2019 — pour le kit contenant le lecteur Coaguchek Inrange® et 100 euros pour la boîte de vingt-quatre bandelettes. Un seul lecteur est remboursable par la Sécurité sociale tous les cinq ans, ce qui correspond à la période de garantie par la firme. L’arrêté de remboursement ne prévoit pas de restriction quant au nombre de bandelettes remboursables.

Conditions au remboursement

Le remboursement chez les adultes concernés est soumis à conditions. Ces patients doivent recevoir une formation sur : le traitement par antivitamine K et la tenue du carnet de suivi ; l’autopiqûre et l’utilisation du dispositif d’automesure. Cette formation est effectuée par un service de chirurgie cardiaque, de cardiologie, ou une structure spécialisée dans la surveillance du traitement par antivitamine K, qui vérifie la bonne compréhension du patient, attestée par un certificat. La prescription initiale doit être effectuée par un médecin spécialiste en chirurgie cardiaque ou en cardiologie d’un établissement hospitalier. Le renouvellement de la prescription des bandelettes n’est pas restreint. L’arrêté de remboursement prévoit que la prescription du dispositif d’automesure de l’INR chez les adultes s’accompagne d’un courrier d’information, adressé aux soignants impliqués dans le suivi du traitement anticoagulant. Les coordonnées d’un référent à contacter en cas de difficultés, par exemple au sein de la structure qui a formé le patient, sont à communiquer au patient et aux soignants. Par la suite, le patient est censé communiquer les INR à son médecin traitant qui précise, si besoin, l’ajustement thérapeutique et la date du prochain contrôle. Au début du traitement par antivitamine K, puis tous les six mois, sont à réaliser simultanément un dosage de l’INR en laboratoire de biologie médicale et une automesure pour évaluer la concordance des deux résultats, indique La Revue Prescrire. 7

En pratique

Chez les adultes traités par antivitamine K, la pratique de l’automesure de l’INR facilite la surveillance de l’INR en soins ambulatoires et associe davantage le patient à la gestion de son traitement. Le patient est invité à communiquer avec un soignant pour prendre la décision d’un ajustement des doses, mais pour certains patients ayant acquis les compétences nécessaires un ajustement par eux-mêmes après automesure est envisageable : plusieurs essais cliniques ont montré que cela s’accompagne d’une efficacité plus marquée pour prévenir les accidents thromboemboliques.

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Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Directeur automesure.com

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°146 – Août-septembre 018

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Numéro 146 – Août-septembre 2018

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ÉDITORIAL
Fumer, vapoter, juuler, Dany Baud

VIE DE LA SOCIÉTÉ
Charte éthique de la Société de pneumologie de langue française
Rapport d’activité 2017 des groupes de travail de la SPLF : Groupe tabac toxiques inhalés,
Thierry Urban
Besoin d’interne, pourquoi pas un stagiaire associé ? Didier Debieuvre, Francis Martin, Bernard
Pigearias, Franck Soyez, Zouhaier Souissi

NTIC
Sevrage tabagique assisté par mailing personnalisé — Quels traceurs d’activité physique pour quelles informations et quelle fiabilité ? Philippe Eveillard

INITIATIVE
Déploiement d’un service de conseillers médicaux en environnement intérieur et asthme, Sabine Host, Aurore Oliver

TRIBUNE LIBRE
L’utilisation de la vapoteuse pour arrêter de fumer, Anne-Laurence Le Faou
La diversification des produits du tabac non fumé : du tabac chauffé à la JUUL, Anne-Laurence Le Faou

SANTÉ PUBLIQUE
Cigarette électronique, un mauvais choix pour les jeunes :le Forum of International Respiratory Societies prend position.
Rédaction Info Respiration

VIGILANCE
Dispositif d’automesure de l’INR : remboursement élargi aux adultes, Nicolas Postel-Vinay
Association bêta2-mimétiques de longue durée d’action et corticostéroïdes inhalés dans l’asthme : retrait de la mise en garde de la FDA… Clairelyne Dupin
Piratage de sites internet par des pharmacies illicites, Nicolas Postel-Vinay
Premier antimuscarinique à longue durée d’action (glycopyrronium) en nébulisation pour traiter la BPCO,
Nicolas Postel-Vinay

CULTURE
Marguerite et la mucoviscidose, Jean-Pierre Orlando

BONNES FEUILLES
Pourquoi la pollution atmosphérique est un sujet mal compris ? Olivier Brun

LU POUR VOUS
Coaching téléphonique chez des patients BPCO d’intensité légère en soins primaires : l’autogestion au crible d’une étude
randomisée contrôlée, Dany Baud

ENCADRÉS
Petites annonces
Congrès du Sommeil

COMMUNIQUÉS DE PRESSE
Soins de beauté en oncologie : une initiative de la Fondation L’Oréal •  BPCO : Trimbow®, triple association fixe en particules extrafines dans un seul dispositif, est disponible • Extension d’AMM pour Tagrisso® dans la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules •  Appel à projets en santé respiratoire : deux Fondations et AstraZeneca sont dans le coup • GSK Evreux : 50 ans d’engagement dans le respiratoire.

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Anti-inflammatoires non stéroïdiens et pneumopathie communautaire : un risque accru de complications suppuratives

Prudence vis-à-vis d’une utilisation trop fréquente des AINS en cas de suspicion d’infection respiratoire basse
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont susceptibles de modifier l’immunité locale au niveau de l’arbre bronchique mais peuvent aussi réduire les signes d’alerte que sont la fièvre et la douleur thoracique en cas de pneumopathie aiguë communautaire (PAC). Plusieurs études récentes évoquent ainsi un lien entre la consommation d’AINS et la survenue de complications suppuratives (empyème ou abcès pulmonaire) au cours des PAC, aussi bien en population adulte que pédiatrique. Toutefois, ces constatations reposent sur des études cliniques incluant un nombre limité de patients (50 à 800 patients) et jusqu’alors, aucune étude épidémiologique n’avait permis de conforter ces premières constatations. C’est dans ce contexte qu’une large étude de cohorte épidémiologique rétrospective sur base de données a été réalisée sur une période de quinze ans (1997-2011) dans la région nord du Danemark qui compte 1,8 million d’habitants.1
Dans cette étude, l’ensemble des patients (>15 ans) devant être hospitalisés pour un premier épisode de PAC ont été inclus, et les informations sur leurs comorbidités, leurs traitements et leur devenir ont été recueillies à partir des bases de données médicales. Concernant l’exposition préhospitalière aux AINS, les 59 250 patients identifiés ont été catégorisés en quatre groupes : 1. nouveaux consommateurs (3,9 %) ; 2. consommateurs chroniques (11,3 %) ; 3. anciens consommateurs avec une dernière prise remontant à plus de 60 jours avant l’admission (16,4 %) ; et 4. non-consommateurs (68,4 %). Les modèles statistiques sont détaillés dans l’article ainsi que les analyses de sensibilité réalisées. Les facteurs de confusion suivants ont été pris en compte : âge, sexe, comorbidités évaluées par le score de Charlson, alcoolisme, prise de traitements immunomodulateurs, d’antibiotiques ou de paracétamol.
Le taux de complications suppuratives (empyème ou abcès pulmonaire) était de 2,5 %. Après ajustement, les nouveaux consommateurs d’AINS et les consommateurs chroniques présentaient des risques relatifs ajustés (aRR) de survenue d’une complication suppurative respectivement à 2,48 [IC 95 % : 2,09-2,94] et 1,51 [IC 95 % : 1,29-1,75] comparativement
au groupe des non-consommateurs (tableau). Les analyses stratifiées montraient que les risques relatifs les plus élevés étaient observés chez les patients jeunes (groupe 18-44 ans : aRR 5 3,48 [IC 95 % : 2,64-4,60]) ou sans comorbidité (aRR 5 2,29 [IC 95 % : 1,94-2,70]). La mortalité à trente jours était de 10 % et n’était pas influencée par la consommation
d’AINS.
Cette étude confirme donc les résultats obtenus dans le cadre des précédentes études cliniques, mais permet de mieux prendre en compte le risque de biais protopathique. Ce biais survient dans une étude lorsqu’il est difficile d’établir que l’exposition — ici la prise d’AINS — a précédé la survenue de la pathologie — ici une complication suppurative — : la prise d’AINS peut en effet n’être qu’un marqueur précoce de la complication et non pas la cause de cette dernière. Contrairement à la majorité des études précédentes, la mise en évidence d’une association entre la prise d’AINS et la survenue de complications chez les consommateurs chroniques permet de s’affranchir de ce biais.
Par ailleurs, les analyses de sensibilité décrites dans l’article montrent que même chez les nouveaux consommateurs, l’association observée ne peut être uniquement liée à ce simple biais protopathique.
Les précédentes études suggéraient que la prise d’AINS pouvait retarder la prise en charge de la PAC — hospitalisation et antibiothérapie — en atténuant les signes d’alerte. La méthodologie employée dans cette dernière étude ne permet pas de confirmer cette hypothèse, mais suggère un effetpharmacologique propre des AINS. En effet, aucune association n’est
retrouvée entre la prise de paracétamol — qui a les mêmes effets que les AINS sur les symptômes d’alerte — et la survenue de complications suppuratives.
En conclusion, la prise d’AINS est associée à un risque accru de complications suppuratives chez les patients hospitalisés pour une PAC, et ce surrisque apparaît particulièrement marqué chez les patients jeunes et sans comorbidités. Ces résultats incitent ainsi à la prudence vis-à-vis d’une utilisation trop fréquente des AINS en cas de suspicion d’infection respiratoire basse.

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Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris

InfoRespiration N°145- juin  2018

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