VNI haute intensité dans les exacerbations de BPCO
Au cours de la session d’actualité, le Dr Simon Valentin nous a rapporté une étude publiée en 2024 sur la place de la VNI haute intensité dans les exacerbations de BPCO.
L’utilisation de la VNI dans l’exacerbation de BPCO a été rapportée dès 1961 à Nancy, où les patients atteints de maladie respiratoire chronique arrivant aux urgences avec une acidose hypercapnique étaient efficacement traités par ventilation positive, avec des niveaux de pression allant de 20 à 30 cmH20.
Par la suite, de nombreux essais ont montré un bénéfice de la VNI dans l’exacerbation acide de BPCO utilisant des paramètres de ventilation que l’on appellera ensuite « basse intensité », à savoir des pressions inférieures à 20 cmH2O d’IPAP sans objectif de normalisation de la capnie.
Plus récemment, le concept de VNI en haute intensité a été théorisé avec des pressions plus élevées, le plus élevé possible (entre 20 et 30 cmH2O), et un objectif de normalisation de la capnie. Ces types de réglages ont montré un bénéfice chez les patients BPCO présentant une hypercapnie sévère persistante à l’état stable. Cependant, la place de cette VNI en haute intensité n’a jamais été étudiée dans le cadre de l’exacerbation de BPCO avec acidose hypercapnique.
VNI haute intensité versus basse intensité chez les patients BPCO avec acidose hypercapnique
Il s’agissait donc de l’objectif de l’étude de Luo et al. 1, contrôlée multicentrique en simple aveugle, réalisée en Chine entre 2019 et 2022 et publiée en 2024 dans le JAMA
Étaient inclus des patients BPCO présentant une exacerbation de BPCO et chez qui persistait une acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) après 6h de VNI basse intensité. Les patients ont alors été randomisés en 2 bras : un bras contrôle où la VNI était maintenue à l’identique avec un objectif de normalisation du pH, et un bras interventionnel où les pressions de ventilation étaient augmentées, avec un objectif de Vt entre 10 et 15 mL/kg.
Le critère de jugement principal était l’indication d’intubation orotrachéale (mais pas l’intubation orotrachéale), définie soit par un pH < 7,25 avec une majoration de la capnie de plus de 20% ou une hypoxémie profonde, soit par des signes de détresse respiratoire aiguë ou un arrêt cardio-respiratoire.
Une réduction de l’indication d’intubation orotrachéale dans le bras haute intensité
Sur les 8148 patients criblés, 7848 ont été exclus (notamment en cas de normalisation du pH après 6h de VNI en basse intensité) et seuls 300 patients ont été inclus (ce qui représente 3,7% des patients !).
La description de la population rapporte un âge moyen de 73 ans, une proportion de femmes de 32 et 33% et un VEMS moyen de 35 et 38% dans les groupes avec ventilation à basse et haute intensité. De manière intéressante on note environ 40% de patients non-fumeurs. Il est aussi important de noter que la cause de la décompensation était dans 30 à 34% des cas une insuffisance cardiaque gauche.
Concernant le critère de jugement principal, il existait une différence significative avec une réduction de l’indication d’intubation orotrachéale dans le bras haute intensité (HR ajusté 0,29 (IC95% [0,12-0,69], p = 0,005). En revanche, on ne retrouvait pas de différence significative en termes de taux d’intubation effective, ou de mortalité. Les auteurs expliquent ce résultat par le fait qu’un cross over était possible et que de nombreux patient du bras basse intensité ont bénéficié d’une ventilation en haute intensité. On ne notait pas non plus d’effets secondaires marqués.
Bien que cette étude présente de nombreuses limites, elle ouvre la porte de la VNI en haute intensité en aigue chez ces patients BPCO. Affaire à suivre !
Léo GRASSION, département de Pneumologie, CHU de Bordeaux
D’après la communication « VNI Haute intensité dans les exacerbations de BPCO » présentée par Simon Valentin (Nancy), session d’Actualités A13 du samedi 25 janvier 2025.
VNI haute intensité dans les exacerbations de BPCO Lire la suite »
