La question de la limite d’âge pour recevoir un greffon pulmonaire se pose au sein de la communauté des transplanteurs pulmonaires. Le Dr Clément Picard brosse le panorama du bénéfice et des risques de la transplantation pulmonaire chez les patients âgés de plus de 65 ans.
Les dernières recommandations de l’International Society of Heart and Lung Transplantation ont fait disparaître l’âge comme une contre-indication à la transplantation, mais le font apparaitre comme un facteur de risque de complication. En France, environ 9% des receveurs de greffon pulmonaire ont plus de 65 ans, ce qui est proche des chiffres européens (10%). Cependant, le pronostic de ces patients est moins bon que celui des patients plus jeunes : ils ont un moindre gain de survie, et leurs comorbidités éventuelles sont responsables d’événements intercurrents et de décès éventuels. Il s’agit d’un changement de paradigme par rapport à des receveurs plus jeunes, moins comorbides – typiquement, atteints de mucoviscidose que les centres de transplantation pulmonaire (TP) avaient l’habitude de prendre en charge avant l’avènement des traitements modificateurs du CFTR – chez qui le bénéfice attendu de la greffe en termes de survie est plus important.
Il s’agit d’un sujet controversé, où la balance entre le bénéfice du patient et le coût sociétal (le système de soins, les autres candidats en attente, les autres patients qui recourent aux soins…) est difficile à arbitrer.
Précautions et considérations
Autant l’âge chronologique est simple à établir, autant la notion d’âge physiologique est subjective et difficile à approcher. Cependant, certaines complications sont plus fréquemment rapportées après la greffe chez les patients plus âgés : plus d’infections, de toxicités médicamenteuses, de complications hémorragiques ou cardiovasculaires, de fractures… De plus, si ces candidats ne sont pas ou peu fragiles au moment de la greffe, ils ont un potentiel plus important à devenir fragiles.
La littérature souligne aussi un pronostic moins bon, avec une surmortalité des patients âgés chez qui le projet est précipité, dans le cas d’une greffe en super urgence (SU) ou sous ECMO préalable (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation).
Le recours à une greffe monopulmonaire est une piste possible, et on note dans la littérature un bénéfice initial, avec des suites post-opératoires plus simples, une durée de séjour moindre que pour les patients transplantés en bi-pulmonaire, mais avec une moindre survie à 5 ans.
Certaines précautions sont certainement à prendre, comme par exemple, limiter le mismatch CMV chez les patients âgés. La question d’attribuer des greffons de donneurs âgés à ces receveurs de plus de 65 ans est aussi une piste. La limitation du niveau d’immunosuppression ne semble pas être une mesure à prendre. Effectivement, les patients les plus âgés ne semblent pas être moins sujets au rejet aigu.
L’avis des soignants
Afin d’aider à répondre à la question de l’âge limite en TP et d’illustrer sa présentation le Dr Picard a proposé un sondage aux équipes soignantes des 11 centres de TP. Cent vingt-sept soignants (dont 99 médecins) ont répondu à ce sondage. Il est intéressant de noter une grande hétérogénéité des réponses, à la fois entre les centres, mais aussi entre les répondants d’un même centre. Les répondeurs soulignent que la pression exercée sur le système de santé est un facteur participant à la l’établissement d’une limite d’âge. Par ailleurs, ce sondage fait apparaître un souhait d’homogénéiser les pratiques par des recommandations nationales sur l’âge limite.
Au-delà des considérations cliniques, un questionnement sur le caractère éthique de faire subir à des patients âgés cette thérapeutique d’exception, au crépuscule de leur vie est soulevé.
Jonathan MESSIKA,USIR, Hôpital Foch, Suresnes.
D’après la communication « La transplantation pulmonaire après 65 ans : quelles particularités ? » présentée par Clément Picard (Suresnes), session A32 « La transplantation pulmonaire : l’importance de vivre avec son temps » du samedi 25 janvier 2025
