mai 2013

Préparation des malades atteints de BPCO à l’éventualité d’une hospitalisation en réanimation : le verre est-il à moitié vide ou à moitié plein ?

24 janvier 2015

Chez les malades atteints de BPCO, la mortalité d’origine respiratoire augmente à mesure que la sévérité de l’obstruction bronchique s’accentue et que les hospitalisations pour exacerbations se répètent. Une part non négligeable de cette mortalité survient en réanimation, où les discussions de limitations de soins sont fréquentes dans cette population volontiers âgée, porteuse de comorbidités et isolée.

Dans ce contexte, il paraît souhaitable que, en cas de BPCO sévère, l’éventualité d’une hospitalisation en réanimation soit abordée en amont avec le patient, en discutant avec lui et son entourage des options thérapeutiques qui devront peut-être être envisagées. Ces discussions sont du rôle du pneumologue.

L’étude FAMIREA X, réalisée en France, a donné lieu à une étude ancillaire sur ce sujet : 126 patients atteints de BPCO hospitalisés en réanimation et 102 proches ont renseigné à la sortie de réanimation un questionnaire portant notamment sur leur niveau d’information préalable vis-à-vis de l’éventualité d’un recours à la réanimation en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. En parallèle, 173 pneumologues et 135 réanimateurs ont répondu à une enquête postale abordant en particulier leur perception des facteurs modulant les décisions de limitations de soins.

La première partie du travail montre que la moitié des patients hospitalisés en réanimation n’avaient jamais discuté auparavant cette éventualité avec leur pneumologue. Les pneumologues doivent donc mieux assumer leur rôle dans ce domaine.

La seconde partie montre des différences entre pneumologues et réanimateurs quant aux déterminants des décisions de limitation de soins. Une harmonisation est donc souhaitable sur ce plan.

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Nicolas Roche, d’après la communication de M. Schmidt et al. ; Am J Respir Crit Care Med 187 [Publication page : A4449] How are patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) prepared to the eventuality of an intensive care unit (ICU) admission ? ; 2013. Session C54 : « Patients, ethics and end of life care. »

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Nébulisateurs à domicile : toujours aussi performants en cas d’utilisation intensive ?

15 décembre 2014

Certains patients peuvent être amenés à faire une utilisation intensive de leur appareil de nébulisation à domicile, pouvant atteindre 100 à 120 minutes par jour dans certaines pathologies comme la mucoviscidose. L’effet de cette utilisation intensive sur les propriétés de l’appareil et donc sur la qualité de la nébulisation n’est pas connu.

Une équipe de pédiatres de l’université d’Arkansas a donc testé trois appareils de nébulisation différents (Pari Vios/Pari LC Plus, Pulmoaide 5650D/Viox et Inspiration Elite/SideStream Plus). Quatre appareils de chaque marque ont été soumis à une analyse du débit, de la pression et de la granulométrie toutes les 6 semaines pendant 24 semaines d’utilisation au rythme de 1 heure deux fois par jour 5 jours sur 7.

Les trois appareils ont des caractéristiques assez différentes. Les auteurs montrent surtout qu’un appareil (le Pari Vios) présente une dégradation progressive de ses performances au fil du temps (diminution de la pression, 2 appareils ne fonctionnant plus à 24 semaines), qui peut modifier l’efficacité des traitements inhalés. Les deux autres restent globalement stables dans leurs performances. Les auteurs concluent que l’intensité de l’utilisation de l’appareil de nébulisation doit être prise en compte dans le choix du matériel lors de la prescription.

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Camille Taillé, d’après la communication de S.M. Awad et A. Berlinski. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A4112] Longitudinal evaluation of compressor-nebulizer performance during intense utilization. Session C35 : « Aerosol therapy ».

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Asthme et obésité : une histoire d’hormones…

24 janvier 2015

L’obésité est connue comme étant un facteur de risque de développement et de sévérité de la maladie asthmatique depuis plusieurs années. Cette association semble particulièrement vraie chez la femme en période d’activité génitale. Le rôle des hormones sexuelles est donc fortement suspecté sans qu’il n’ait été prouvé jusqu’à présent.

Scott et coll. a rapporté un travail portant sur 130 asthmatiques stables : 32 femmes âgées de 18 à 45 ans, 49 femmes de plus de 50 ans et 49 hommes classés dans chaque groupe en obèses et non obèses.

Le mécanisme semble être une inflammation à neutrop hile dans le groupe des femmes obèses d’autant plus importante que l’IMC augmente et en relation avec le taux d’œstradiol circulant.

L’hypothèse des auteurs est que dans cette population, les œstrogènes favorisent une obésité de type gynoïde, avec des adipocytes plutôt sous-cutanés, favorisant la sécrétion de leptine. La leptine via la voie du TNFα entraînerait un afflux de neutrophiles et donc un asthme à neutrophiles, alors que les adipocytes viscéraux présents dans l’obésité androïde favorisent le développement de diabète et maladies cardiovasculaires via d’autres mécanismes inflammatoires.

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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de H.A. Scott et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A3785] Female reproductive stage drives the association between obesity and neutrophilic airway inflammation in adults with asthma. Session C15 : « Diet, obesity and respiratory disease : from basic mechanisms to populations. »

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Quand amibes et mycobactéries non tuberculeuses s’invitent à l’hôpital

24 janvier 2015

Les kystes d’amibes sont très résistants au chlore et aux autres désinfectants. Une équipe américaine a présenté un travail très intéressant sur la richesse des réseaux d’eau hospitaliers en mycobactéries non tuberculeuses (MNT) et en amibes et l’interaction entre ces deux organismes.

Les auteurs ont réalisé des prélèvements du réseau d’eau du National Jewish Hospital (65 biofilms et 23 prélèvements d’eau). Ils ont isolé des amibes dans 15 (13 %) échantillons. La culture mycobactérienne était positive dans 15 échantillons (17 MNT, se répartissant en M. gordonæ, M. peregrinum, M. chelonæ, M. mucogenicum, M. avium). Il existait une association forte entre les deux isolements : les échantillons contenant des amibes étaient le plus souvent également positifs à MNT.

M. avium avait la capacité d’infecter et de croître en intracellulaire dans les diverses souches d’amibes testées avec d’importantes variations de croissance selon les amibes. À l’opposé, le surnageant d’Amoeba lenticulata inhibait la croissance extracellulaire de M. avium et n’avait pas d’effet sur M. gordonæ.

En conclusion, les MNT et les amibes résident dans la même niche environnementale au sein des réseaux d’eau et interagissent de manière variée en fonction de l’espèce amibienne et mycobactérienne. Ces interactions ont probablement une implication sur l’écologie et la virulence des MNT.

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Émilie Catherinot, d’après le poster de E.D. Chan et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A5115] Supernatants from free-living amoeba cultures stimulate the growth of certain strains of non-tuberculous mycobacteria. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »

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Les praticiens américains ne traitent pas les mycobactéries non tuberculeuses comme ils le devraient !

24 janvier 2015

Si le traitement de la tuberculose reste parfaitement codifié et globalement bien conduit dans le monde, il n’en va pas de même pour la prise en charge thérapeutique des mycobactéries non tuberculeuses (NTM). La preuve, cette nouvelle enquête réalisée aux États-Unis auprès d’un large échantillon représentatif révèle des pratiques plutôt surprenantes…

Pour savoir si les recommandations conjointes de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA) publiées en 2007 dans l’Am J Respir Crit Care Med [D.E. Griffith et al. 175(4) : 367-416] étaient suffisamment connues et appliquées sur le terrain, J. Adjemian et al. ont eu l’idée d’interroger un grand nombre de médecins Américains ayant pris en charge au moins un patient atteint de NTM à expression pulmonaire au cours des 12 mois précédant l’étude. Plus de 95 % des praticiens étaient soit pneumologues, soit infectiologues, soit internistes, soit généralistes. Chacun pouvait décrire l’attitude thérapeutique qu’il avait adoptée pour quatre patients au maximum.

Le taux de réponses a été excellent puisque 60 % des médecins ont rempli le questionnaire proposé. Ainsi, les auteurs ont pu analyser les réponses de 349 praticiens ayant colligé 915 cas de NTM pulmonaires (744 MAC et 174M. abscessus, 3 patients ayant eu les deux simultanément). Surprise : seulement 18 % des patients atteints de MAC ont reçu un traitement antibiotique correspondant aux recommandations de l’ATS/IDSA ! Encore plus étonnant : 58 % des patients n’ont pas reçu de macrolide tandis que 22 % ont reçu à l’inverse un traitement ne comportant que des macrolides en monothérapie ! De même, 66 % des patients infectés par M. abscessus ont reçu un traitement ne comportant pas de macrolide, surtout lorsqu’ils étaient pris en charge par des infectiologues. Enfin, seulement 5 % des patients ont reçu plus de 22 semaines de traitement. Quand on saura, que D.E. Griffith n’est autre que le dernier signataire de cette étude, on comprendra son amertume sur la méconnaissance des médecins, notamment infectiologues, sur la conduite à tenir proposée par les deux plus grandes sociétés savantes concernées par les NTM aux États-Unis. Il y a décidément un pas de géant à franchir entre le savoir et sa mise en œuvre. Mais les praticiens français auraient-ils vraiment fait mieux ???

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François-Xavier Blanc, d’après la communication de J. Adjemian et al. (Bethesda, États-Unis). Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A5104] Treatment Patterns among patients with nontuberculous mycobacterial lung disease. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »

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L’hypertension artérielle ne résiste pas à la pression positive continue… !!!

24 janvier 2015

L’étude HIPARCO est la première étude contrôlée randomisée portant sur une large population dont l’objectif principal était d’évaluer les effets de la PPC sur l’évolution de l’hypertension artérielle (HTA) résistante. Ses résultats ont été présentés à l’occasion d’un symposium dédié aux principaux essais cliniques contrôlés consacrés aux complications cardiovasculaires du syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAOS).

Cent quatre-vingt quatorze patients porteurs d’une HTA résistante et d’un SAOS (IAH : 40,4 ± 18,9/h) ont été randomisés en deux groupes en fonction de l’association ou non d’une PPC au traitement médicamenteux conventionnel comprenant au minimum une association de quatre molécules. L’objectif principal de cette étude reposait sur l’évolution de la pression artérielle mesurée sur 24 heures après 12 semaines de traitement. Alors que les patients des deux groupes ne présentaient pas de différence initialement en termes de gravité du SAOS et de chiffres tensionnels, l’évaluation à 12 semaines était marquée par une réduction significative des valeurs de pression systolique, diastolique et moyenne sous PPC. Par ailleurs, l’analyse en intention de traiter révélait une probabilité de retrouver une réduction des chiffres tensionnels au cours du sommeil, plus de 2,5 fois plus importante sous PPC, avec une corrélation significative entre l’amélioration de la pression artérielle et le temps d’utilisation de la PPC.

Cette étude, en confirmant l’efficacité du traitement par PPC dans l’HTA résistante associée au SAOS, est d’un intérêt capital compte tenu de la prévalence de cette association proche de 80 % des cas, et de l’amélioration du pronostic cardiovasculaire qu’elle apporte à ces patients.

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Jean-Claude Meurice, d’après la communication de M.A. Marinez Garcia (Valencia, Espagne). Session C5 « Late breaking results of cardiovascular randomized controlled trials in obstructive sleep apnea. »

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Hormones sexuelles et poumons : cibles, sexe et sciences

24 janvier 2015

Il existe une disparité importante (et probablement peu connue) entre les deux sexes concernant la prévalence et la sévérité de la plupart des maladies respiratoires, dont l’asthme, la BPCO, l’hypertension pulmonaire, le cancer et la susceptibilité aux méfaits du tabac.

Cette différence entre la femme et l’homme est classiquement liée aux caractéristiques anatomiques (taille des poumons) et/ou physiologiques (calibre bronchique), mais aussi et surtout au statut hormonal et aux effets cellulaires des androgènes et des hormones œstroprogestatives (E.A. Townsend, New York) dont les effets biologiques sur les différents types de cellules (épithélium, endothélium, muscle lisse bronchique et alvéolaire, fibroblastes, inflammatoires, cancéreuses) sont loin d’être univoques (R.J. Martin, Cleveland). Ainsi, si l’incidence des maladies pulmonaires liées au tabac est en augmentation constante chez les femmes, la mortalité des patientes BPCO est significativement plus faible que celle des hommes, à des niveaux de sévérité d’obstruction bronchique et d’index BODE comparables (M. van den Berge, Pays-Bas). Si l’influence du cycle menstruel sur l’asthme est bien connue, les mécanismes physiopathologiques expliquant les modifications de l’hyperréactivité bronchique par les œstroprogestatifs restent débattus. Enfin, si la prédominance du sexe féminin sur la prévalence et l’incidence de l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique existe, les formes les plus sévères de cette maladie sont masculines. Ceci laisse supposer des liens probables, bien qu’imparfaitement connus, entre les hormones sexuelles, la susceptibilité de développer la maladie et son évolution ultérieure vers des formes plus ou moins graves selon le sexe. En sortant de ce symposium, l’auditeur est désormais certain que les poumons sont une cible (comme peuvent l’être de nombreux autres organes) des stéroïdes sexuels, et il ne lui reste plus qu’à découvrir les mécanismes physiopathologiques sous-jacents.

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Anh Tuan Dinh Xuan, d’après les communications du symposium C87 « Sex, steroids, and lung : good, bad, ugly ? »

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Le rugissement de PANTHER doit-il faire peur aux connectivites ?

24 janvier 2015

Bien que le pattern de Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) soit globalement le plus fréquent au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées aux connectivites, la pneumopathie interstitielle commune (PIC) peut également être observée, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) où ce pattern pourrait même prédominer. Alors que l’intérêt d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs ne fait aucun doute pour les PINS-connectivites, celui-ci reste débattu pour les PIC-connectivites. La controverse est d’autant plus importante depuis la publication récente de l’étude PANTHER qui a alerté sur le risque majeur d’un traitement associant corticoïdes et immunosuppresseurs dans la FPI.

Dans la session dédiée aux connectivites, la controverse sur le traitement des PIC-connectivites était à ce titre particulièrement intéressante. Wells, partisan d’un traitement, a basé son argumentation sur l’observation que les PIC-connectivites sont probablement différentes de la FPI avec d’une part des particularités histologiques, et d’autre part une meilleure survie, sauf pour les PIC-PR dont le pronostic serait moins bon et se rapprocherait de celui de la FPI. Par ailleurs, il a insisté sur le fait que les patients sont le plus souvent non biopsiés et que le pattern TDM ne prédit pas toujours le pattern histologique. Enfin, il suggère que les effets délétères de l’étude PANTHER sont plutôt liés à la corticothérapie qu’à l’azathioprine et que ces résultats ne devraient pas s’appliquer aux PIC-connectivites. Il recommande donc de traiter les PIC-connectivites hors PR en évitant les fortes doses de corticoïdes. Pour les PIC-PR, il reste plus prudent mais aurait plutôt tendance tenter un traitement initial. Collard, qui est lui contre le traitement des PIC-connectivites, avait en sa faveur l’absence d’études spécifiques sur le sujet. Il a également souligné l’illogisme d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs dans la PIC où l’inflammation n’a probablement pas de rôle sur le plan pathogénique. Enfin, il a donné la longue liste des effets secondaires des immunosuppresseurs et a rappelé le risque accru de mortalité et d’hospitalisations observé avec ce traitement dans l’étude PANTHER.

Les deux orateurs étaient convaincants, si bien qu’il est difficile d’avoir une position tranchée. Faire la balance entre les deux maximes citées par Wells semble sage : « First do not harm » « The worst crime is to miss an opportunity. »

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Hilario Nunès, d’après les communications orales de A.U. Wells et de H. R. Collard. Session C2 « Controversies in connective tissue disorders-interstitial lung disease : a pro-con debate. »

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Le poumon au régime

24 janvier 2015

Les relations entre obésité et maladies respiratoires sont connues depuis plusieurs années.

Le rôle de la composition de l’alimentation dans les différents processus inflammatoires conduisant à l’hyperréactivité bronchique et à l’asthme a été discuté. Wood (Newcastle, Australie) a rapporté un certain nombre d’études montrant le rôle d’une alimentation riche en graisses. Un tel régime aggrave la fonction respiratoire, augmente l’inflammation dans les voies aériennes et est responsable d’une moindre sensibilité aux β2-mimétiques chez l’asthmatique. Cinquante-et-un patients asthmatiques stables ont été soumis à un régime pauvre ou riche en graisses. On constate, 4 heures après le repas, un déclin du VEMS plus rapide chez les patients soumis au régime riche avec une inflammation à neutrophiles plus importante (Wood et al. J Allergy Clin Immunol 2011). Un autre mécanisme serait, semble-t-il, un défaut de sensibilité des récepteurs β2 dans la population soumise à un régime riche. De façon identique, une alimentation pauvre en antioxydants et en fibres favorise l’inflammation dans les voies aériennes (Wood et al. Free Rad Res 2008).

La perte pondérale des patients obèses asthmatiques nécessite donc, non seulement une modification quantitative, mais aussi qualitative de l’alimentation, ce qui souligne l’intérêt d’une prise en charge diététique avertie.

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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de Wood (Newcastle, Australie) Session C90 « Obesity, adipokines, and lung diseases. »

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Économie de dose par reconstructions itératives en TDM : best technology ou best marketing ?

24 janvier 2015

Les techniques de reconstructions itératives sont utilisées pour reconstruire les images sur les nouveaux scanners. Elles permettent une réduction de dose significative (> 20 % pour les moins performantes) et tendent à remplacer la rétroprojection filtrée. L’impact de la diminution de dose obtenue sur la quantification d’emphysème reste à définir.

Les reconstructions itératives demandent des ressources informatiques importantes qui permettent de reconstruire les images en temps réel pour les plus simples (qui s’appuient sur une première image obtenue par reconstruction en rétroprojection classique) et en différé (jusqu’à une heure) pour les plus complexes. À terme, les constructeurs nous annoncent des économies de doses pouvant amener un scanner volumique du thorax à des niveaux d’irradiation proche d’une radiographie de thorax. Ces techniques nécessitent cependant une puissance informatique suffisante justifiant leur coût, encore élevé. Elles produisent une image légèrement différente des images classiques qui nécessitent un temps d’adaptation. Il semble que les images puissent être de qualité variable d’un constructeur à l’autre… Les auteurs ont testé les techniques de reconstructions itératives de deux constructeurs en pointe dans le domaine (General Electric avec le système VEO® et Siemens avec le système SAFIRE®). Les tests comparaient les résultats de mesures effectuées à des doses décroissantes sur le fantôme physique qui sera utilisé dans l’étude COPDGene2. La finalité est de déterminer la dose minimale permettant de quantifier l’emphysème en TDM de façon fiable. Une stabilité des mesures est obtenue avec un gain de dose de 75 % pour ces deux constructeurs.

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Pierre-Yves Brillet, d’après les communications de J.P. Sieren, Iowa City, États-Unis, Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A4876 et A4880. Thematic Poster Session, [C77] « Imaging : physiologic and clinical correlates, emerging technologies. »

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