L’apparition de la notion de phénotypes dans la BPCO a ouvert la voie à une médecine personnalisée
La notion de phénotypes dans la BPCO
La BPCO est une maladie respiratoire chronique hétérogène caractérisée par des symptômes respiratoires dus à des anomalies persistantes des voies aériennes et/ou des alvéoles. Sa prise en charge a évolué au fil des années. Basée initialement sur la sévérité du trouble ventilatoire obstructif (TVO), sont apparus dans la prise en charge de ces patients des critères cliniques de sévérité et plus récemment la recherche de phenotypes. Plusieurs phénotypes ont été rapportés ouvrant la discussion vers une prise en charge personnalisée.
Les différents phénotypes de BPCO et les traitements proposés
Le phenotype bronchite chronique concerne environ un tiers des patients BPCO. Il est défini par la présence d’une toux avec expectorations pendant au moins 3 mois par an sur 2 années consecutives en l’absence d’autres causes identifiées. Les exacerbations sont plus fréquentes. Le taux d’éosinophiles sanguin supérieur à 300/mL permet de sélectionner les patients nécessitant une tri-thérapie inhalées et ouvre la discussion vers le dupilumab, une biothérapie anti IL4 et 13, en cas d’exacerbations fréquentes. Pour les non hyperéosinophiliques, la bi-thérapie est préferable. Des thérapeutiques comme l’azithromycine ou le roflumilast peuvent être proposés en cas d’exacerbations fréquentes ou VEMS < 50% mais ce dernier n’est pas disponible en France. Le phenotype exacerbateurs frequents est associé à un risque d’évènement cardiovasculaire, d’hospitalisation et de décès augmenté. Il est défini par au moins 2 exacerbations annuelles ou une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation. Ses spécificités thérapeutiques sont identiques au phénotype précèdent. Le phénotype éosinophilique (PNE > 300/mL)est associé à une moins bonne qualité de vie et un risque d’exacerbation plus élevé. Les patients avec ce phénotype nécessitent une tri-thérapie inhalée au long cours car l’arrêt de la corticothérapie inhalée entraîne une diminution du VEMS et une majoration des exacerbations. Le dupilumab peut être discuté en cas d’exacerbations fréquentes. Le phénotype emphysémateux pourrait bénéficier d’une chirurgie ou de thérapeutiques instrumentales selon la distribution de l’emphysème et chez des patients sélectionnés. Il est important de ne pas méconnaitre le sous-groupe ayant un deficit en alpha-1 anti-trypsine (A1AT) qui pourrait bénéficier de perfusions hebdomadaires en A1AT. Le phénotype hypertension pulmonaire confirmé par cathétérisme cardiaque droit doit conduire à une prise en charge étiologique car chaque groupe d’HTP peut être impliqué motivant une décision thérapeutique différente.
Discuter phénotypage est aujourd’hui un incontournable pour le prise en charge personnalisée du patient BPCO sans oublier le sevrage tabagique, les thérapeutiques non pharmacologiques et la prise en charge des comorbidités cardio-vasculaires ou nutritionnelles notamment.
Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la session :« Phénotypage de la BPCO : nouvelles recommandations », Rachida Khelafi, Algérie.
