Parmi les actualités du CPLF 2026, on peut relever la présentation des recommandations de prise en charge de l’asthme sévère de l’adulte par la Pr Perottin-Collard, la Pr Taillé et le Pr Guilleminault. Il s’agit d’une première proposition, susceptible d’évoluer, car le contenu de la session concerne des recommandations en cours, non définitives.
Instaurer une biothérapie dans l’asthme sévère
Avant d’instaurer une biothérapie dans l’asthme sévère, une démarche par étape doit être appliquée afin, premièrement, de confirmer le diagnostic d’asthme. Il est donc recommandé, avant une escalade thérapeutique et/ou l’initiation d’une biothérapie, d’adopter une démarche structurée et systématique à la recherche d’un diagnostic différentiel et/ou d’une pathologie associée (Grade A). Il est recommandé de rechercher de manière systématique à l’interrogatoire et à l’examen clinique des éléments évoquant un diagnostic différentiel (dyspnée, toux, sifflements isolés et/ou invariables, signes extra thoraciques) (Grade C) ou une pathologie associée en cas de VEMS <40 %, de déclin rapide du VEMS, de DLCO réduite, d’hypoxémie persistante hors exacerbations (Grade C) ou en cas d’hyperéosinophilie ≥1,5×10⁹/L (Accord professionnel). Enfin, lorsqu’un scanner thoracique est réalisé, il est recommandé de rechercher systématiquement des atypies radiologiques (bronchectasies non cylindriques et/ou de diamètre >1,5 vaisseau, micronodulation bronchiolaire profuse, nodules pulmonaires, impactions mucoïdes denses) (Grade C).
Il est ensuite nécessaire de confirmer la sévérité de l’asthme tout en ayant évalué à chaque consultation, et avant toute modification thérapeutique, l’observance et la technique de prise (Grade C). Le bilan diagnostic d’asthme sévère doit comprendre la recherche d’une sensibilisation allergique et l’exposition domestique et/ou professionnelle aux pneumallergènes (Grade A). Les facteurs aggravant doivent être recherchés tels que l’exposition tabagique (Grade A), l’environnement domestique (irritants, moisissures) (accord professionnel) et professionnel (allergènes irritants respiratoires) (Grade B), une pathologie rhinosinusienne, un RGO, un SAOS, une obésité associée et de proposer les prises en charge adaptées (grade détaillé dans les recommandations).
La troisième étape inclut le phénotypage de l’asthme sévère avec la détermination a la fois du phénotype clinique (histoire de la maladie, comorbidités) et inflammatoire (éosinophiles, FeNO, comorbidités T2 etc) avant de débuter une biothérapie. Ce traitement doit être initié uniquement chez les patients atteints d’asthme sévère défini comme un asthme non contrôlé malgré un traitement de fond inhalé optimisé (CSI à forte dose, BLDA +/- un autre contrôleur), et après prise en charge des facteurs associés de non contrôle (technique d’inhalation, observance, comorbidités, expositions) et en présence d’au moins deux exacerbations sévères dans les 12 mois précédents (Grade A).
Enfin, concernant le choix de la biothérapie, il est recommandé de discuter de l’indication et du choix de la biothérapie au cours d’une Réunion de Concertation Asthme (RCA), de prendre en compte les préférences et les objectifs des patients lors du choix d’une biothérapie, dans le cadre d’une décision médicale partagée et de de prendre en compte les facteurs prédictifs de réponse lors du choix d’une biothérapie (Accord professionnel).
Traitements de fond dans l’asthme sévère
Il est recommandé de considérer comme option thérapeutique une triple thérapie associant CSI, BDLA et anticholinergique de longue durée d’action chez les patients asthmatiques sévères ayant au moins une exacerbation dans les 12 mois précédant (Grade A). En revanche, il est recommandé de ne pas prescrire d’anticholinergique de longue durée d’action en l’absence d’exacerbation au cours des 12 derniers mois chez des patients traités par CSI/BDLA (Grade A). Concernant l’azithromycine, il est suggéré de proposer un traitement par azithromycine en seconde intention aux patients asthmatiques sévères non contrôlés non éligibles aux biothérapies, dans le respect des contre-indications, à la posologie de 500 mg 3 fois par semaine (Grade A).
Concernant l’immunothérapie allergénique, l’initiation d’une immunothérapie allergénique sublinguale aux acariens dans l’asthme sévère doit être discutée au cas par cas en RCA chez des patients sans exacerbation, contrôlés, avec un VEMS ≥70%, y compris sous biothérapie (Accord professionnel). En dehors d’un essai thérapeutique, il est recommandé en l’état actuel des connaissances de ne pas associer une biothérapie avec une immunothérapie allergénique dans l’objectif d’arrêter la biothérapie (Accord professionnel).
Enfin, il est recommandé chez les asthmatiques sévères de calculer la dose annuelle de corticothérapie reçue en incluant les cures courtes (Accord professionnel), de diminuer de façon systématique et supervisée la corticothérapie systémique continue en utilisant des marqueurs objectifs d’activité de la maladie (Accord professionnel) et de rechercher systématiquement une insuffisance surrénalienne lors de la diminution ou du sevrage d’une corticothérapie systémique (Accord Professionnel).
Espacement des biothérapies
Il est recommandé de définir les objectifs médicaux et personnels du patient, intégrant des paramètres objectifs et chiffrés, avant l’instauration d’une biothérapie et d’évaluer la réponse au traitement par biothérapie après 6 mois de traitement sur les objectifs déterminés. Afin d’évaluer la réponse à la biothérapie, il est recommandé d’évaluer par ordre de priorité : (1) la réduction de la fréquence et de la sévérité des exacerbations et des hospitalisations, (2) la diminution du recours à la corticothérapie orale et la diminution de la dose annuelle cumulée puis (3) l’amélioration du contrôle des symptômes et de la qualité de vie, ainsi que (4) l’obtention de la meilleure fonction respiratoire possible (Accord professionnel). La décision de poursuivre ou non le traitement doit rester individuelle, partagée avec le patient, et prendre en compte la satisfaction et la tolérance (Accord professionnel).
Marina Gueçamburu,service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux
D’après la Session RD02-Recommandations 1. SPLF – Asthme sévère
