“Ça ne peut pas être le cœur, l’échographie est normale !”
Combien de fois avons-nous entendu cette phrase chez ces patients âgés, souvent fumeurs, consultant aux urgences pour dyspnée ?
Et pourtant, aujourd’hui, un cardiologue nous a rappelé que, parfois… même les cardiologues peuvent se tromper.
Le Pr Lamblin a présenté dans cette session l’insuffisance cardiaque gauche à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée.
Il a d’abord rappelé les dernières définitions de l’insuffisance cardiaque, qui reposent sur l’association de symptômes ou de signes cliniques (notamment la dyspnée) et soit une élévation des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP), soit la présence de signes de congestion pulmonaire ou systémique.
Sur cette base, on distingue trois catégories d’insuffisance cardiaque (IC) :
- IC à FEVG réduite,
- IC à FEVG modérément réduite,
- IC à FEVG préservée (> 50 %).
Dans l’IC à FEVG réduite, c’est principalement le cœur qui est malade et qui entraîne les complications cliniques. À l’inverse, dans l’IC à FEVG préservée, ce sont souvent les comorbidités du patient — par exemple l’hypoxémie chez les patients atteints de BPCO, l’obésité, l’hypertension artérielle — qui contribuent secondairement à l’atteinte cardiaque.
Comme évoqué précédemment, le dosage du BNP et du NT-proBNP constitue un outil précieux pour le dépistage de ces patients, avec des seuils proposés de 35 pg/mL pour le BNP et de 125 pg/mL pour le NT-proBNP. Il convient toutefois d’interpréter ces valeurs avec prudence, en tenant compte des variations physiologiques liées à l’âge (qui tend à augmenter les seuils) ou à l’obésité (qui les abaisse), ainsi que de certaines situations cliniques comme l’insuffisance rénale ou la fibrillation auriculaire.
Enfin, nous apprenons que l’échocardiographie peut être mise en défaut dans ce contexte. En effet, par définition, la FEVG est conservée, les pressions de remplissage (E/e’) ne sont pas nécessairement élevées, et une évaluation multiparamétrique fine est souvent indispensable, parfois au cours d’un test d’effort, pour étayer le diagnostic.
Ainsi, il est tout à fait possible d’observer un tableau de décompensation cardiaque avec une échocardiographie apparemment normale.
À l’état stable, des scores prédictifs peuvent également être utiles, comme le score H₂FPEF (poids, HTA, fibrillation auriculaire, hypertension pulmonaire, âge > 60 ans, pressions de remplissage élevées) ou le score européen.
Ce diagnostic est d’autant plus important que des traitements existent, notamment les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone, qui semblent particulièrement pertinents dans cette situation.
Léo Grassion, département de Pneumologie, Hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac, Centre de Recherche Cardio-Thoracique de Bordeaux, INSERM U1045, CIC1401
D’après la session du Vendredi 30/01 16h30 18h00 Session interaction cœur Poumon – Pr LAMBLIN
