Veille bibliographique d’octobre 2015
Screening for Differentially Expressed Proteins Relevant to the Differential Diagnosis of Sarcoidosis and Tuberculosis.
Du SS, Zhao MM, Zhang Y, Zhang P, Hu Y, Wang LS, Zhou Y, Li QH, Li Y, Du YK, He X, Li N, Yin ZF, Wei YR, Weng D, Li HP.
PLoS One. 2015 Sep 14;10(9):e0132466.
Par le Docteur Augustin Latourte et le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de medicine Interne, Institut e3m, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Cette étude chinoise monocentrique avait pour objectif d’identifier des marqueurs sériques differentiellement exprimés dans la sarcoïdose et la tuberculose et qui pourraient ainsi potentiellement être utiles dans le diagnostic différentiel de ces deux granulomatoses.
Les auteurs ont étudié 3 groupes de 20 patients : un groupe de patients avec une sarcoïdose remplissant les critères ATS/ERS/WASOG et histologiquement prouvée (et pour lesquels une tuberculose avait été exclue) ; un groupe de patients atteints de tuberculose confirmée (sur l’examen direct ou la culture de BK-crachats ou de LBA, ou sur une biopsie) ; et un groupe de contrôles sains.
Une analyse protéomique par microarrays a été réalisée sur le sérum de chacun de ces patients en ciblant 30 protéines préselectionnées sur les données de la littérature et une analyse préliminaire étudiant 120 cytokines et chémokines sur le sérum de 5 patients. Une analyse complémentaire par ELISA, sur un nombre d’échantillons plus important (89 patients « sarcoïdose » et 89 patients « tuberculose », et 91 contrôles sains) a été réalisée afin d’affiner les résultats.
Les auteurs ont ainsi identifié 2 protéines différentiellement exprimées dans le sérum des patients « sarcoïdose » par rapport à celui des patients « tuberculose » : la leptine (y compris après ajustement sur l’indice de masse corporelle IMC) et ICAM-1. De façon intéressante, une analyse immunohistochimique a montré que les granulomes des biopsies pulmonaires et ganglionnaires de sarcoïdose marquaient de façon plus intense ces deux protéines que ceux de tuberculose. Enfin, des analyses par courbe ROC ont montré que les facteurs combinés leptine-IMC (considérés comme un seul et même facteur) et ICAM-1 avaient une spécificité de73.1% et une sensibilité de 86.5% pour le diagnostic différentiel de la sarcoïdose et de la tuberculose.
La leptine et ICAM-1 semblent donc significativement élevés dans le sérum des patients ayant une sarcoïdose par rapport à la tuberculose et aux contrôles. Ces marqueurs pourraient éclairer la physiopathologie de la sarcoïdose. En effet, les auteurs rappellent que la leptine, via l’activation de l’IL-2 et de l’interféron, active la réponse Th1 impliquée dans la formation des granulomes. Par ailleurs, ICAM-1, dont le rôle dans la réponse inflammatoire (et notamment dans l’adhésion des cellules inflammatoires à l’endothélium permettant leur infiltration tissulaire) est démontré, a déjà été identifiée dans les granulomes et les LBA des sarcoïdoses dans le passé. La source de cette protéine pourrait être le macrophage, dont la synthèse d’ICAM-1 serait augmentée après traitement par la 1,25(OH)-vitamine D in vitro d’après une précédente étude.
Pour conclure, si cette étude suggère que la leptine et ICAM-1 sont impliquées dans la physiopathologie de la sarcoïdose, l’apport de ces deux marqueurs dans le diagnostic différentiel avec la tuberculose doit être confirmé par des études de plus grande échelle.
Le commentaire du comité de lecture : Ces 2 marqueurs aisément dosables pourraient constituer de nouveaux biomarqueurs de diagnostic ou d’évolutivité de la sarcoïdose. Leur intérêt devra être toutefois validé et répliqué dans des études ultérieures. On rappelle que d’autres marqueurs « macrophagiques » comme la chitotriosidase sont déjà proposés comme biomarqueur de la sarcoïdose.
Case 27-2015 : A 78-Year-Old man with Hypercalcemia and Renal Failure
Par N.R. Powe et al.
Cas clinique du New Engl Journal of Medicine 373 ;9 (27 Août 2015)
Par le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de Médecine Interne, Institut e3m, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Pris
Les auteurs rapportent le cas d’un patient de 78 ans se présentant aux Urgences de l’hôpital pour une dyspnée alors rapportée à une insuffisance cardiaque. Le scanner thoracique pratiqué montrait des adénomégalies bilatérales hilaires calcifiées, superposables à celles vues sur une imagerie thoracique pratiquée 2 ans auparavant.
Quatre mois plus tard, le patient se présentait en consultation et rapportait des troubles digestifs avec en particulier une constipation et douleurs abdominales, une fatigue, pas de fièvre ni de sueurs. Les analyses biologiques montraient une hypercalcémie et une insuffisance rénale aiguë. Un scanner thoracique montrait la persistance des adénopathies médiastinales et l’apparition de micronodules essentiellement sous pleuraux. Un PET scanner était réalisé montrant un hypermétabolisme médiastinal et une biopsie rénale était pratiquée dont le résultat était la présence de 2 glomérules fibreux sur les 6 examinés, une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire. Au sein de la fibrose il exsitait un infiltrat de cellules mononucléées (lymphocytes et histiocytes, quelques plasmocytes, pas d’éosinophiles). La PTH était basse et la 25 OH Vitamine D était normale. Finalement, une biopsie ganglionnaire était réalisée montrant la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec un peu de nécrose en son centre. Les cultures sur le ganglion étaient négatives. Une IDR à la tuberculine était négative alors qu’elle avait été rapportée positive par le passé, confirmant le diagnostic de sarcoïdose.
Commentaire du comité de lecture : Bien que survenant habituellement chez des patients entre 20 et 40 ans, la sarcoïdose peut se révéler rarement après 70 ans. La présence d’une insuffisance rénale aiguë est également compatible et l’histologie peut montrer une néphropathie interstitielle sans granulome. Enfin, si la nécrose caséeuse est tout à fait inhabituel dans la sarcoïdose, une nécrose en petite quantité au sein d’un ganglion comportant des granulomes peut se rencontrer au cours de la sarcoïdose. L’hypercalcémie est généralement très aisément contrôlée avec les corticoïdes. Un PHRC évalue actuellement l’intérêt des perfusions de corticoïdes dans les atteintes rénales de la sarcoïdose.
TATOO RASH
JAMA, Mai 2015, volume 313, numéro 17
Auteurs : Rotimi Ayoola, MD; William Mansour, BS; Jaspal Gujral, MBBS, MRCP, FRCP
Par Tullia de Risi et Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne, Institut e3m, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Les auteurs rapportent le cas d’un patient présentant des lésions cutanées de sarcoïdose sur tatouage et discutent les diagnostics différentiels à évoquer.
Cas clinique :
Il s’agissait d’un patient âgé de 32 ans, qui présentait une perte de 27 kg en un an, une toux non productive, des épisodes fébriles, des sueurs nocturnes et une hématurie douloureuse. Des lésions cutanées étaient apparues depuis un an sur ses tatouages réalisés 3 ans plus tôt. Il s’agissait de lésions maculeuses ou papuleuses violacées disposées le long des tatouages. Biologiquement, on notait une insuffisance rénale, une hypercalcémie et une hématurie. La radiographie thoracique retrouvait des adénopathies périhilaires bilatérales sans lésion parenchymateuse. Le scanner abdominal mettait en évidence une hydronéphrose à droite en rapport avec un calcul urétéral obstructif. Le diagnostic de sarcoïdose était évoqué et conforté par la présence de granulomes sans nécrose caséeuse à la biopsie cutanée et ganglionnaire périhilaire. L’enzyme de conversion de l’angiotensine était élevée, la sérologie VIH et le quantiféron étaient négatifs. Le patient était traité par une corticothérapie orale pendant 3 mois permettant une réduction de 50% de la taille des lésions cutanées et une amélioration de la fonction respiratoire. Un stent urétéral était placé compte tenu des cristaux d’oxalate de calcium avec une amélioration de la fonction rénale.
Discussion :
Les auteurs et le Docteur Fei Han discutent les diagnostics différentiels à évoquer devant des lésions cutanées sur tatouage : granulome à corps étranger, un pseudo-lymphome, un lymphome T cutané, une tuberculose ou autre infection mycobactérienne, et une origine médicamenteuse.
1) Le granulome à corps étranger sur tatouage, plus fréquent, se présente histologiquement par la présence de pigment dans les macrophages. Un seul pigment est généralement retrouvé. Si plusieurs pigments sont responsables de la réaction granulomateuse, une sarcoïdose serait plus probable.
2) Les pseudo-lymphomes sont des désordres lymphoprolifératifs T ou B bénins. Des cas de pseudo-lymphome T sur tatouages ont été rapportés.
3) Le diagnostic différentiel entre sarcoïdose et lymphome T est fait grâce à l’histologie cutanée avec étude immunohistochimique et étude de la clonalité T.
4) Certains médicaments peuvent être responsables de réactions cutanées granulomateuses. Ce diagnostic est évoqué devant l’apparition des lésions suivant l’administration du traitement et l’amélioration à l’arrêt. Un autre élément en faveur serait la présence de polynucélaires neutrophiles dans la lumière des veinules. Les médicaments potentiellement responsables rapportés sont : les inhibiteurs calciques, IEC, béta-bloquants, hypolipémiants, antihistaminiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, l’interféron et la ribavirine.
Le diagnostic de sarcoïdose cutanée sur tatouage repose donc sur un faisceau d’arguments et l’exclusion de diagnostics différentiels potentiellement graves tels que les lymphomes cutanés et les infections mycobactériennes.
