SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Faut-il réellement prendre en charge les exacerbations de mucoviscidose à domicile ?

13 octobre 2014

Depuis plusieurs années, les cures intraveineuses d’antibiotiques des patients atteints de mucoviscidose et en exacerbation infectieuse sont effectuées à domicile, en partie pour préserver leur qualité de vie. Mais qu’en pensent les patients ?

Dans le cadre d’une étude prospective observationnelle, Sequeiros I et al. ont analysé la qualité de vie de 58 patients adultes atteints de mucoviscidose au cours des 181 exacerbations traitées à domicile ou en hospitalisation.

A la mise en route du traitement, le score de qualité de vie CFQ-R était meilleur chez les patients pris en charge à domicile (711,8±20,5 vs 595,4±35,8, p=0,003), tandis que le VEMS et la CVF étaient comparables.

En revanche, au 14ème jour de traitement, non seulement le VEMS et la CVF étaient significativement meilleurs chez les patients hospitalisés, mais leur score de qualité de vie avait également bénéficié d’une amélioration plus importante (140,9±16,8 vs 49,8±17,5, p=0,001). Ainsi, après 2 semaines de prise en charge hospitalière, la qualité de vie de ces patients étaient identiques à ceux traités en ambulatoire (747,1±33,4 vs 742,4±21,5).

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Sandra DURY, Service des Maladies Respiratoires, CHU de REIMS
Liens d’intérêt avec la brève : aucun

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Présentation :I. Sequeiros et al. Home versus hospital treatment of acute cystic fibrosis pulmonary exacerbations ‒ Is quality of life really better at home ? (Session 367 ; P3611)

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Un peu d’inspiration prévient la pneumonie post-opératoire

13 octobre 2014

Karin Valkenet est kinésithérapeute et chercheur à l’université d’Utrecht. Elle intervenait ce jour lors d’une session consacrée aux complications post opératoires pulmonaires de la chirurgie (et pas uniquement thoracique). Son allocution était plus particulièrement dédiée à la prévention de ces complications.

En introduction, l’oratrice a rappelé que les études sur la spiromètrie incitative (ces appareils à billes que nous connaissons tous) étaient toutes négatives dans la prévention des complications pulmonaires post opératoires.

La mobilisation précoce des patients (83 % du temps passé à l’hôpital après une chirurgie l’était dans la position allongée dans une étude observationnelle) est réalisable de façon sûre et diminue les besoins en O2 des patients. Les techniques d’évacuation des expectorations sont bénéfiques et l’éducation préopératoire a un impact positif.

Enfin, une étude randomisée effectuée par l’équipe d’Utrecht en préopératoire d’une chirurgie de pontage coronarien a prouvé l’efficacité d’un entrainement des muscles inspiratoires réalisé à domicile dans la prévention de la survenue de pneumonie postopératoire chez les patients les plus à risque (score inspiré des définitions de la société des chirurgiens thoraciques).

Un essai contrôlé randomisé multicentrique de cet entrainement des muscles inspiratoires débute cette semaine dans la chirurgie de résection de l’œsophage.

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation :K. Valkenet Preventing postoperative pulmonary complications : call your physiotherapist ? (Session 352, 3469)

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Un essai randomisé évaluant la bronchoscopie interventionnelle dans l’obstruction tumorale !

13 octobre 2014

Les modalités de prise en charge d’une obstruction trachéo-bronchique tumorale par bronchoscopie interventionnelle n’avaient jamais été évaluées par une étude prospective randomisée. Heureusement, le GELF a pris l’initiative de l’étude SPOC, visant à étudier l’efficacité des stents après désobstruction.

Une étude multicentrique randomisée menée dans 8 centres hospitaliers français, l’étude SPOC, a inclus 78 patients. Après réalisation d’une désobstruction mécanique par bronchoscopie rigide, une randomisation per-opératoire en deux bras était réalisée : la moitié des patients recevaient une prothèse en silicone (Novatech), l’autre moitié ne recevaient pas de prothèse.

Un bénéfice significatif sur la dyspnée et la qualité de vie était noté, sans différence entre les deux groupes. La survie à un an n’était pas différente entre les deux groupes. En revanche, le taux de récidive locale était inférieur dans le groupe traité par prothèse, notamment dans le sous-groupe ne recevant pas de traitement de première ligne par radiothérapie ou chimiothérapie avec sels de platine.

Cette étude randomisée montre le bénéfice clinique de la désobstruction par bronchoscopie interventionnelle dans l’obstruction tumorale et l’intérêt de la mise en place d’une prothèse pour éviter la récidive d’obstruction locale chez les patients ne recevant pas de traitement par radiothérapie ou chimiothérapie par sels de platine.

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Gaëtan DESLEE, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Conflits d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun.

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Présentation : J.M. Vergnon et al. Is a stent required after the initial resection of an obstructive lung cancer ? The lessons of the SPOC trial, the first randomized study in interventional bronchoscopy (Session 375, P3752)

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L’asthme persistant sévère peut-il être durablement contrôlé ?

13 octobre 2014

Il n’a pas été démontré qu’un contrôle durable de l’asthme persistant sévère est possible en suivant les recommandations actuelles, incluant des interventions non médicamenteuses. Les auteurs ont tenté d’apporter une réponse à cette question en utilisant un score composite de contrôle de l’asthme.

Soixante-deux patients ont été enrôlés dans une étude prospective. Apres une période de run-in d’un an permettant de confirmer le diagnostic d’asthme persistant sévère, la prise en charge en a été optimisée durant la deuxième année au travers de 6 visites intégrant une approche multidisciplinaire, associant EFR, calcul du score de contrôle de l’asthme ACQ, entretien psychologique, éducation thérapeutique personnalisée par une infirmière formée ; kinésithérapie, aide sociale, consultation auprès d’une diététicienne et aide au sevrage tabagique pour les quelques fumeurs inclus ont été proposés aux patients. Chacun d’entre eux a été suivi par le même investigateur, il a été prêté attention à la prise en charge des comorbidités, et les traitements ont été adaptés en fonction des recommandations de la GINA.

Un score composite de contrôle intégrant le score ACQ, le VEMS et le nombre d’exacerbations a été établi à chaque visite afin de déterminer contrôle optimal et acceptable.

Un contrôle optimal a été obtenu à un an chez 9 des 62 patients, un contrôle acceptable chez 8 autres, représentant au total 28 % des patients inclus. Le nombre d’exacerbations annuelles a été de moins d’une dans le groupe des patients contrôlés contre 3 dans celui des non-contrôlés (p<0,001). La variabilité du VEMS à un an était de 11,0 +/- 3,8 % dans le groupe des patients contrôlés contre 21,9 +/- 9,5 % dans celui des non-contrôlés (p<0,0001) La qualité de vie à l’inclusion mesurée par l’AQLQ était le meilleur facteur prédictif d’une impossibilité à maintenir le contrôle de l’asthme au long cours (p = 0,019). Le score ACQ à chaque visite était le meilleur facteur prédictif de la survenue d’exacerbations ultérieures.

L’inclusion dans un essai clinique intégrant une prise en charge pluri-disciplinaire renforcée permet de diminuer le nombre d’exacerbations, mais le maintien d’un contrôle durable de la maladie chez des patients atteints d’asthme persistant sévère reste une gageure.

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : A. Bourdin et al. Is sustained control of severe asthma possible ? A composite score to assess 1-year of asthma control (session 394, P4126)

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De l’air…chaud

13 octobre 2014

La thermoplastie bronchique est un traitement interventionnel endoscopique alternatif de l’asthme ayant pour cible le muscle lisse bronchique. Il s’agit d’introduire dans les voies aériennes un cathéter « brûlant » ce muscle lors de 3 procédures successives, afin de diminuer l’hyperréactivité bronchique.

L’étude randomisée contrôlée AIR2, incluant 190 patients, a montré une amélioration de la qualité de vie à 12 mois chez des patients atteints d’un asthme classé comme sévère et une diminution des exacerbations sévères. L’auteur a brièvement rapporté lors de cette session les résultats d’une étude sous presse, concernant le suivi à 5 ans des patients de l’étude AIR 2. Quatre-vingt cinq pour cent des patients ont été réévalués. On ne note pas de modification du VEMS pré et post bronchodilatation. Les tomodensitométries thoraciques ne sont pas modifiées. Aucune dilatation des bronches n’a été détectée. L’amélioration de la qualité de vie est conservée, la diminution du nombre d’exacerbations sévères et du recours à la consultation d’urgence aussi. L’auteur conclut à la durabilité des effets de la thermoplastie et à sa bonne tolérance.

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : P. Shah Bronchoscopy and obstructive lung diseases (Session 195,1757)

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Une thérapeutique d’avenir dans la prévention de la dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation mécanique

13 octobre 2014

L’apparition d’une faiblesse diaphragmatique chez les patients sous ventilation mécanique a largement été décrite. Dans cette session, l’efficacité de plusieurs traitements pharmacologiques pour prévenir la survenue de cette dysfonction diaphragmatique a été passée en revue.

Les résultats de l’équipe de L.Heunks concernant le lévosimendan sont les plus prometteurs. Cet inotrope est la seule molécule actuellement autorisée chez l’homme, afin d’améliorer le couplage excitation-contraction en sensibilisant les cellules musculaires au calcium. Ainsi, le traitement par lévosimendan permet une augmentation de la force musculaire générée in vivo par les fibres musculaires diaphragmatiques de patients BPCO, qu’il s’agisse de fibres rapides ou lentes. Dans l’étude présentée ici, la force du diaphragme est évaluée chez des sujets sains par la pression trans-diaphragmatique (Pdi) générée par une stimulation phrénique magnétique. La mesure est effectuée avant et après 10 minutes de respiration contre une charge résistive, tâche avant laquelle les sujets bénéficient ou non d’un bolus de lévosimendan (40µg/kg). La Pdi chez les sujets contrôle diminue de 8% alors qu’elle augmente de 5% chez les sujets ayant reçu le lévosimendan (p<0.05). L’efficacité du diaphragme, évaluée par le rapport entre la Pdi et le niveau d’activation électromyographique du diaphragme, est également augmentée de 21% (p<0.05). Le lévosimendan améliore donc la contractilité du diaphragme chez l’homme sain. Ces résultats autorisent l’ouverture d’un essai randomisé contrôlé comparant le lévosimendan au placebo chez 42 malades difficiles à sevrer de la ventilation mécanique en réanimation.

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :L. Heunks The diaphragm in mechanically-ventilated patients : victim or culprit ? Pharmacological therapies for diaphragmatic dysfunction (Session 199-1777)

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Réveillons les cardiologues

13 octobre 2014

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) obstructif et central est fréquemment associé au syndrome coronarien aigu (SCA). L’augmentation de la morbimortalité associée au SAS et la possibilité d’introduire un traitement simple et efficace justifieraient un dépistage très précoce. Mais la réalisation d’une polysomnographie (PSG) dans la phase très aigüe du SCA pose de nombreux problèmes techniques…

Dans cette étude prospective, une PSG est réalisée chez 27 patients (81% d’hommes, âge moyen de 62 ans, IMC moyen 25 kg/m2) pendant les 3 premiers jours d’hospitalisation aux Soins Intensifs Cardiologiques pour un SCA grâce à un système de télésurveillance, la SleepBox (Medatec Company, Brussels, Belgium). Ce matériel permet aux infirmières du Laboratoire du Sommeil de surveiller l’enregistrement à distance et de faire intervenir les infirmières de Cardiologie pour replacer les capteurs (intervention nécessaire dans 48% des tracés, remise en place des canules nasales dans 80% des cas). Un enregistrement interprétable du sommeil est disponible pour tous les malades. Un SAS est diagnostiqué dans 82% des cas. Alors que la fraction d’éjection ventriculaire gauche est conservée, en moyenne à 48%, on constate de façon très surprenante une large prédominance de SAS central et de respiration périodique de Cheyne-Stokes. Un dépistage précoce du SAS chez les patients hospitalisés pour un SCA permettrait de diminuer les facteurs de risque cardiovasculaires potentiellement traitables mais la meilleure méthode reste à définir. Contrairement aux précédents travaux qui retrouvaient une majorité de SAS obstructifs, cette étude met en évidence une forte prévalence des évènements centraux sans que son design ne permette d’expliquer ce phénomène. Il pourrait impliquer une instabilité du contrôle ventilatoire secondaire au SCA, un sub-œdème pulmonaire ou des micro-éveils répétés.

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation : S. Van Den Broecke et al. Very early screening of sleep-disordered breathing in acute coronary syndrome patients with preserved ventricular function (Session 254,P2548)

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Prise en charge ambulatoire du pneumothorax : est-ce possible en pratique ?

13 octobre 2014

Beaucoup vantée dans les études cliniques, la prise en charge ambulatoire des patients atteints de pneumothorax n’est pas toujours réalisable en pratique courante. Une équipe française s’est donc penchée le taux de réussite d’une stratégie de prise en charge ambulatoire systématique du pneumothorax.

Une équipe française a évalué la faisabilité, l’efficacité et le coût d’une prise en charge ambulatoire du pneumothorax dans le cadre d’une étude monocentrique réalisée au Centre Hospitaliser de Lorient sur une période de 4 ans. La prise en charge ambulatoire standardisée était la suivante : 1) mise en place d’un cathéter en « queue de cochon » associé à une valve unidirectionnelle,
2) retour à domicile immédiat,
3) évaluation en externe tous les 2 jours.
Cent trente deux patients ont été inclus, dont 110 pneumothorax spontanés primitifs et 22 pneumothorax secondaires. Cent trois patients ont pu être traités exclusivement en ambulatoire, soit 78% des patients. Cette stratégie de prise en charge à domicile était associée à un taux de succès initial, évalué à 2 et 4 jours, de 83%. Le taux de récidive à un an était de 26%. Le coût de la prise ambulatoire proposée était de 117,51 €, contre 445,68 € pour les pneumothorax traités par drainage pleural en hospitalisation.
Cette étude démontre la faisabilité, l’efficacité et le coût faible d’une prise en charge ambulatoire du pneumothorax.

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Gaëtan DESLEE, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation :Voisin F. et al. Ambulatory management of spontaneous pneumothorax with pigtail catheters (Session 308, P3088).

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Les plaques pleurales représentent-elles un facteur de risque indépendant de cancer bronchopulmonaire primitif ?

13 octobre 2014

Une publication récente a démontré pour la première fois que les plaques pleurales constituaient un facteur de risque indépendant de survenue de mésothéliome chez des patients exposés à l’amiante. Mais le lien entre plaques pleurales et cancer bronchopulmonaire primitif (CBP) reste toujours controversé. Il était donc tentant d’utiliser la même cohorte pour s’attaquer à ce deuxième sujet…

La présente étude porte donc également sur la ARDCo, dont le recrutement s’est échelonné entre 2003 et 2005, dans 4 régions françaises. Près de 14.000 sujets éligibles ont accepté d’intégrer la cohorte, 7275 ont réalisé un scanner thoracique ; 5825 ont bénéficié d’une relecture. Après exclusion des sujets pour lesquels manquaient les données sur l’exposition à l’amiante, la population retenue est de 5287 sujets. Une relecture « en double aveugle » (et même triple en cas de désaccord) a été effectuée de façon standardisée par des radiologues spécialisés. L’exposition à l’amiante a été estimée par des hygiénistes industriels, ce qui a permis le calcul d’un index d’exposition cumulée à l’amiante (IECA), en fonction de la durée et de l’intensité de l’exposition. Un suivi annuel a été reconduit jusqu’en avril 2012. Les odds ratios ont été calculés afin d’estimer l’incidence du CBP associé à des plaques pleurales, après ajustement en ce qui concerne l’âge, l’IECA et le tabagisme. Entre le 1/1/2003 et le 30/4/2012, 282 cancers bronchopulmonaires incidents ont été diagnostiqués. De façon non surprenante, un excès significatif de cas de CBP a été observé dans les groupes cumulant les plus fortes expositions à l’amiante, avec une relation dose-réponse significative. Après 7,7 années de suivi moyen, la présence de plaques pleurales est associée à un surrisque non significatif de survenue de CBP, l’OR étant calculé à 1,25 (IC 95 % : 0,76-2,07) après ajustement pour l’âge, l’IECA et le tabagisme. Ces résultats préliminaires devront faire l’objet de compléments d’étude dans l’avenir : modifierons-nous notre discours vis-à-vis des patients porteurs de plaques pleurales fibrohyalines ?

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
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Présentation : J.C. Pairon et al. Pleural plaques and the risk of lung cancer in a french cohort of asbestos-exposed subjects (session 210, P1910)

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C’est confirmé, l’utilisation d’une arme à feu peut être dangereuse … En particulier pour le système respiratoire !

13 octobre 2014

Des symptômes respiratoires aigus tels que dyspnée et toux ont été rapportés après exposition aux fumées de carabines tirant des munitions sans plomb. Ces fumées contiennent un mélange de gaz et de vapeurs (CO, CO2, H2, N2, NH3, HCN, SO2, benzène), ainsi que des particules solides (Cu, Zn, Sb, Sn, Bi, Pb et suie). Elles sont composées pour moitié de particules métalliques inhalables. Il paraît donc important d’étudier ce que deviennent les professionnels exposés…

Une étude norvégienne s’est penchée sur la question. Cinquante-cinq militaires hommes norvégiens, en bonne santé, âgés de 19 à 62 ans, ont fait l’objet d’un tirage à allocation aléatoire en 3 groupes, dans chacun desquels les sujets tiraient avec la même arme différentes munitions, soit contenant du plomb, soit sans plomb, soit sans plomb modifiées, dont la teneur en particulier en cuivre était différente. Spirométrie, DLCO, test à la méthacholine et FENO étaient mesurés avant et 24 heures après la séance de tir sous tentes en plastique standardisées, spirométrie et FENO étant de plus mesurées juste après le tir. Une chute du VEMS, du VEMS/CVF, de la DLCO et de la FENO a été observée de façon significative 1 à 2 heures après l’exposition aux fumées de tir, la chute du VEMS demeurant significative à 24 heures ; il n’y avait pas de différence dans les modifications de ces paramètres en fonction du type de munitions utilisées, ni en fonction du nombre de cartouches tirées. Les 12 tireurs chez lesquels une chute du VEMS supérieure ou égale à 12 % a été constatée à 24 heures ont recouvré leur fonction respiratoire initiale dans les 13 jours. Le test à la méthacholine a objectivé la survenue d’une discrète majoration de la réactivité bronchique. Le pneumologue aime avoir plusieurs flèches à son arc. Des études complémentaires seront donc nécessaires avant de pouvoir affirmer que la fumée d’un pétard peut entraîner la survenue d’une BPCO.

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
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Présentation :A.K. Borander et al. Decline in lung function after exposure to fumes from military small arms (session 210, P1906)

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