Les tumeurs de l’apex concentrent moins de 5% des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC). Elles sont d’emblée classées cT3 ou T4 car ont une extension complexe à la paroi thoracique, au plexus brachial, vertébrale et/ou vasculaire.
Une approche multimodale améliore le taux de résection complète et son pronostic. Le bilan initial doit comporter obligatoirement une TEP-TDM, une imagerie cérébrale, une confirmation cytologique ou histologique de malignité en cas de N2 ou N3. L’IRM thoracique afin d’éliminer un envahissement médullaire qui est une contre-indication chirurgicale. Un VEMS ou DLCO<40% son une contre-indication à la chirurgie ou radiothérapie.
Les patients avec tumeurs opérables (cN0 ou N1, M0) qui bénéficient d’un traitement d’induction par 2 cycles de chimiothérapie avec radiothérapie concomittante (45 Gy) et qui sont stables ou en réponse à 4 semaines peuvent bénéficier d’une thoracotomie. Selon l’essai SWOG 9416, les patients avaient une résection complète dans plus de 90% des cas. La survie médiane est estimée entre 33 et 94 mois pour les patients R0 et à 5 ans de 55 à 70% pour les R0 1. Se pose la question de la poursuite de la chimiothérapie adjuvante chez les patients avec résection complète. La survie globale à 5 ans était aussi bonne pour les patients ayant un envahissement vertébral (ASCO 2021).
Depuis l’étude publiée en 2022 dans le NEJM, l’immunothérapie par Nivolumab associée à la chimiothérapie néoadjuvante quel que soit le statut PDL1 pourrait être une option. Elle a montrait une survie sans progression de 31 mois (contre 20 mois dans le groupe chimiothérapie seule). La réponse pathologique était complète dans 24% des cas (contre 2%) 2.
Les patients avec tumeurs non opérables mais irradiables (cN2 ou N3, M0) peuvent bénéficier de chimio-radiothérapie concomittante en cas de bon performance status sinon séquentielle, puis de Durvalumab pendant 12 mois en l’absence de mutation EGFR quelque soit le statut PDL1 (étude PACIFIC). Ils ont une survie globale et sans progression de 47 mois et 17 mois respectivement (contre 29 mois et 5 mois dans le bras placebo) et une survie globale à 5 ans de 42 % (contre 33%). Les pneumopathies étaient identiques dans les 2 groupes. Actuellement, la double immunotherapie post radiochimiothérapie est en cours d’étude.
Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la communication de Fatma Chermiti, Tunisie
La session infectiologie du dimanche 22 juin a été l’occasion de présenter les recommandations de la Société Africaine de Pneumologie de Langue Française (SAPLF) celles de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF, conjointes avec la société de pathologie infectieuse de langue française) sur les infections respiratoires basses (IRB). Des recommandations assez proches dans leur état d’esprit, face au diagnostic, à la conduite à tenir et l’antibiothérapie.
Pourquoi des recommandations sur les IRB Ces recommandations trouvent leur origine dans la morbi-mortalité importante des infections respiratoires basses (IRB) quel que soit le pays, et ce malgré les progrès réalisés sur la vaccination, les conditions socioéconomiques et l’accès à l’antibiothérapie.
Le Pr Konate a présenté dans le détail l’organisation des recommandations SAPLF. L’objectif des sociétés savantes parties prenantes (Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, République Démocratique du Congo, Sénégal, Togo, Gabon, République du Congo) était d’encadrer les pratiques de prise en charge, et surtout de parvenir à l’utilisation rationnelle des moyens humains, matériels et des antibiotiques. Les recommandations étaient auparavant quasi inexistantes en Afrique, hors Afrique du Sud, sans repère pour la zone Afrique au sud du Sahara et en pratique les prises en charge étaient empruntées aux recommandations d’autres zones. En Afrique subsaharienne francophone, on retrouve des problématiques communes face aux IRB, du fait de la pauvreté, de l’infection par le VIH, de la tuberculose encore hautement prévalente, de centres équipés insuffisants et de manque de personnel médical et non médical. Il s’agissait donc d’optimiser la prise en charge et de mettre en place une boussole pour les stratégies de santé, plutôt que de tropicaliser des recommandations existantes. Elles permettent également de tenir compte du plateau technique, des spécificités socioculturelles et de la disponibilité des antibiotiques.
Une épidémiologie toujours marquée par le pneumocoque au premier plan Les deux recommandations insistent sur la prévalence importante du pneumocoque, même si les intracellulaires sévissent par épidémie en France et sont de plus en plus présents en Afrique, car mieux détectés. La SAPLF présente dans ses recommandations un tableau orientant vers un germe particulier en fonction de la présence de signes extrarespiratoires (digestifs, cutanés, urinaires…)
Chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), on retrouve une fréquence non négligeable de BGN, de virus, mais aussi de champignons et parasites. La PNP est la deuxième infection opportuniste après la tuberculose, qu’il faudra systématiquement envisager. L’examen cutanéo-muqueux est important pour rechercher d’autres infections opportunistes orientant vers une immunodépression, ou pour orienter vers tel ou tel germe.
En Afrique francophone, il faut noter que les IRB constituent la deuxième cause de consultation en médecine générale après le paludisme, la deuxième cause d’hospitalisation en pneumologie ou en pédiatrie, et la 4ème cause de mortalité. Les femmes sont davantage touchées à cause de la prévalence plus importante du VIH.
Quel que soit le pays, l’IRB survient plus fréquemment et est plus grave en cas de comorbidités : VIH, diabète, BPCO (très fréquente dans les pays sahéliens à cause de l’exposition à la biomasse, de l’usage d’encens en intérieur et d’activité traditionnelle comme la poterie).
Le diagnostic positif repose avant tout sur la clinique Les recommandations de la SAPLF abordent l’ensemble des IRB, avec des tableaux présentant les critères diagnostics pour les bronchites et bronchiolites. Les recommandations de la SPLF se sont focalisées sur la pneumopathie aigüe (PNP), surtout communautaire. Dans le cas de la PNP, la symptomatologie implique des signes généraux et respiratoires, et il convient de rechercher un contexte épidémique (grippe, SARS-CoV2…). La gravité de la PNP s’évalue d’une part sur la présence de comorbidités, d’autre part sur un score clinique simple, le CRB-65 dans les recommandations SAPLF. Les deux recommandations insistent sur l’absence de prélèvement sanguin, urinaire ou de crachat dans les formes bien tolérées vues en ambulatoire. La PCT n’est pas systématique, elle peut permettre selon la SAPLF de distinguer les PNP bactériennes mais n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire la durée de traitement.
La réalisation d’une radiographie thoracique est systématique, dans les 3 jours pour la SPLF. Elle peut être normale et ne doit pas retarder le traitement. Dans les recommandations SPLF, elle peut être remplacée par une échographie thoracique. Le scanner en revanche ne sera réalisé qu’en cas d’hypoxie, de doute diagnostique, de mauvaise évolution ou de suspicion de complication. La TDM de contrôle sera réalisée pour la SPLF en l’absence d’amélioration après 3 jours d’antibiotiques, ou au moins 2 mois après traitement s’il existe des facteurs de risque de cancer (tabac et âge > 50 ans).
Dans les recommandations SPLF, l’antigénurie pneumocoque et légionnelle est réservée aux formes sévères, et si doute sur une légionnelle et forme non sévère. En effet le pneumocoque sera systématiquement couvert par argument de fréquence, l’antigénurie n’est donc pas nécessaire. L’ECBC ou autre prélèvement respiratoire est réservé aux formes sévères en raison de sa faible rentabilité à 36% dans les autres formes (nombreux prélèvements salivaires). Il sera également réalisé si possible en hospitalisation conventionnelle en cas de décision d’antibiothérapie non conventionnelle, d’antécédent de SARM ou pyocyanique, d’antibiothérapie IV de moins de 3 mois, ou d’absence d’amélioration à J3.
Les PCR hautes quadriplex permettent la limitation de la contamination croisée et une bonne filiarisation des patients en identifiant souvent le virus (grippe A et B, VRS et SARS-CoV2). Les PCR multiplex permettent de souvent connaître le germe mais ne sont pas exhaustives et ont des faux positifs (notamment colonisation ou ancienne infection guérie) et négatifs. Elles sont par ailleurs coûteuses. Elles ne sont donc pas recommandées en ambulatoire. En hospitalisation, que la PNP soit sévère ou non, on fera d’abord une PCR quadriplex et en deuxième ligne un panel plus large multiplex si la quadriplex est négative, si on suspecte une légionnelle, ou si on souhaite mettre un traitement antibiotique non conventionnel.
Pour la SAPLF, les prélèvements infectieux sont à réaliser au cas par cas selon la gravité et le plateau technique disponible.
Un traitement couvrant toujours le pneumocoque Compte tenu de la fréquence et de la gravité potentielle du pneumocoque, SPLF et SAPLF insistent sur la nécessité de le traiter systématiquement en cas de PNP communautaire.
Compte tenu de la variabilité des plateaux techniques disponibles, les recommandations SAPLF en cas de COVID-19 hypoxémiant sont de débuter une corticothérapie associée à un traitement antithrombotique si le scanner n’est pas immédiatement disponible. En l’absence d’hypoxémie, le traitement est purement symptomatique. Chez le PVVIH, on commencera facilement du cotrimoxazole forte dose et une corticothérapie en cas de PNP hypoxémiante.
Le traitement pour la SPLF a peu changé par rapport aux précédentes recommandations, mais il est maintenant clairement précisé qu’il ne faut plus mettre de fluoroquinolones, sauf en réanimation et auquel cas ce sera en alternative si les C3G sont vraiment contre-indiquées. En ambulatoire, on mettra en première intention l’amoxicilline, un macrolide si suspicion d’intracellulaire, et on réévaluera à 72h. En réanimation, on mettra une association C3G macrolide, à laquelle on adjoindra du linézolide en cas de suspicion de S aureus à leucotoxine de Panton-Valentine.
Les recommandations SAPLF et SPLF précisent également la conduite à tenir en cas de suspicion de pyocyanique (notamment séquelles de tuberculose, DDB ou BPCO) : il convient de prélever avant de traiter, et d’initier une biantibiothérapie sans attendre les résultats si le patient est sévère. Pour la SPLF, cette antibiothérapie sera pipéracilline tazobactam ou céfépime et non ceftazidime qui ne couvre pas bien le pneumocoque. La durée du traitement a été raccourcie dans les recommandations SPLF pour les formes non sévères : à J3 et à J5, si le patient a l’ensemble des signes de stabilisation (FR, FC, TA et SpO2), le traitement pourra être arrêté. Sinon, le traitement sera de 7 jours, d’avantage uniquement en cas d’empyème.
Enfin, la corticothérapie est réservée aux PNP sévères non grippales, sous forme d’hydrocortisone 50 mg 4 fois par jour pendant 8 à 14 jours.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires :Recommandations SAPLF Zakaria KONE, Côte d’Ivoire D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires : Recommandations SPLF Claire ANDRÉJAK, France
Cette session s’est intéressée aux effets respiratoires de la plongée et de l’avion
Effets respiratoires de l’avion En 2025, plus de 5 milliards de passagers ont voyagé en avion. Les pathologies pulmonaires représentent 12% des urgences en vol. Les décès restent rares et correspondent à 2000 décès en 2025. Cette session nous rappelle les risques liés aux différences de pression par rapport au niveau de la mer et les moyens de prévention.
Les gaz sont contenus dans l’organisme sous plusieurs formes: occlus dans des cavités closes (poumon, sinus par exemple) ou dissous dans les liquides biologiques.
Lorsque le pression d’un gaz diminue, son volume augmente et inversement (loi de Boyle–Mariotte). Les variations de pressions brutales peuvent conduire à des barotraumatismes (perforation tympanique, pneumothorax par exemple). Aussi, la quantité de gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression qu’exerce ce gaz sur ce liquide (loi de Henry). Plus la pression ambiante est importante, plus le liquide sera saturé en gaz. Lorsque la pression ambiante diminue rapidement, ces gaz sont en excès (sursaturation): il y a risque d’aeroembolisme ou maladie de décompression.
La pression partielle en oxygène est directement liée à la pression barométrique qui diminue lors du vol en altitude. Un compromis doit être trouvé entre ce que la cabine d’avion peut supporter comme pression et ce que l’homme peut supporter comme hypoxie. La cabine pressurisée aura une pression barométrique rétablie qui sera diminuée de 15 à 25% par rapport à sa valeur au niveau de la mer. Pour un sujet sain, cette diminution de la Pression inspirée en oxygène (PiO2) a peu de conséquence sur la pression partielle en oxygène dans le sang et la saturation en oxygène de l’hémoglobine à la différence d’un sujet ayant une PaO2 inférieure à 70 mmHg qui se retrouvera, en altitude, dans la partie descendante de la courbe de Barcroft. La BTS 2011 recommande une supplémentation en oxygène pour les patients ayant une spo2< 92% en air ambiant et de réaliser un test d’hypoxie normobare pour les patients ayant une spo2 entre 92 et 95% avec facteurs de risques (hypercapnie, VEMS < 50%, troubles ventilatoires restrictifs, cancer pulmonaire, cardiopathie ou AVC) 1. Les autres risques en avion long courrier (> 5000 km) sont les maladies thrombo-emboliques qui peuvent être prévenues par hydratation non alcoolisée, l’exercice des membres inférieurs, bas de contentions chez certains et éventuellement une injection d’anticoagulant préventif pour les patients à haut risque (antécédent de MTEV ou thrombophilie, cancer actif, immobilisation récente). Le risque infectieux est non négligeable. Il est nécessaire de porter un masque en cas de symptômes ou pandémie. Il est interdit de fumer dans l’avion et l’aérogare. La prescription de substituts nicotiniques adapté à la dépendance et la durée de vol est nécessaire 2.
D’après la communication de Rudi PECHE, Belgique
Effets respiratoires de la plongée sous-marine
La plongée sous-marine est une activité de loisir. Le rôle du médecin est de savoir la contre-indiquer chez certains patients car elle peut avoir des conséquences graves. Sous l’eau, la pression est supérieure à la pression atmosphérique. Lors de remontée rapide à glotte fermée, les variations brutales de pressions dans le poumon peuvent entrainer des accidents de surpression (barotraumatisme) qui sont les plus graves. Les accidents de décompression se produisent aussi en remontée trop rapide : le gaz en excès peut provoquer une interruption de la circulation sanguine médullaire, osseuse ou cochléaire. Le traitement est la recompression en caisson hyperbare. Les patients susceptibles de faire ces accidents ont une contre-indication absolue à la plongée sous-marine: l’emphysémateux, les pneumopathies interstitielles diffuses chroniques et surtout l’antécédent de pneumothorax même opéré. L’asthme ou la BPCO sont des contre-indications relatives. Les patients souffrant d’asthme ou de BPCO peuvent être autorisés après avis pneumologique ou hyperbariste si la maladie est modérée et strictement contrôlée pendant plusieurs mois.
D’après la communication de François SEMJEN, France
Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
Cette session a développé les liens entre environnement intérieur, extérieur et santé respiratoire
Environnement intérieur : bougies parfumées, huiles essentielles Les huiles essentielles et les bougies parfumées ont connu une explosion des ventes depuis la pandémie COVID-19. La composition des bougies est variée. Les parfums peuvent être de synthèse ou à base d’huiles essentielles. Les polluants émis sont de deux types : les composés organiques volatiles (COV) et les gaz issus du processus de combustion. Les COV sont responsables d’une irritation des muqueuses et du système respiratoire, et certains sont cancérigènes, comme le formaldéhyde et le benzène. Les bougies avec colorants émettent davantage de formaldéhyde lors de la combustion, et celles à base de paraffine libèrent plus de benzène et de toluène. On observe par ailleurs une augmentation des particules fines PM2,5 et des particules ultrafines PM1. Les particules fines PM2,5 sont impliquées dans l’inflammation chronique (IL-17, IL-22, modifications épigénétiques), les exacerbations d’asthme et de BPCO, mais également dans les infections respiratoires et la survenue de cancer pulmonaire.
L’utilisation d’huiles essentielles expose à des substances cancérigènes, avec émission de limonène lors de leur pulvérisation en spray, et de terpinoïdes lors de l’utilisation de diffuseurs électriques. L’usage d’un diffuseur pendant plus de 4 heures par jour est associé à une baisse du DEP et favorise la survenue de symptômes d’asthme.
En conclusion, l’aération régulière des pièces intérieures est préférable à l’usage de ces produits, en particulier en présence de personnes asthmatiques ou de femmes enceintes.
D’après la communicationKhadidia OUATTARA, Mali
Impact carbone des inhalateurs Le secteur de la santé représente 4,4 % de l’empreinte carbone mondiale. En France, ce chiffre atteint 10 %, dont 3 % sont liés aux inhalateurs, soit 0,03 % des émissions totales. Les aérosols doseurs pressurisés, qui représentent 30 % des dispositifs vendus, sont à l’origine de 90 % des émissions. La Ventoline est le médicament le plus polluant. Le gaz le plus nocif est le HFA, en particulier le HFA-134a, dont le pouvoir de réchauffement est mille fois supérieur à celui du CO₂. Deux bouffées de HFA équivalent à un trajet de 2 km en voiture. Cette pollution est en partie liée à la surconsommation de Ventoline et à sa surprescription, notamment en ville et par les médecins généralistes. Un changement vers un système à poudre, sans perte du contrôle de l’asthme, permet de réduire de 50 % l’empreinte carbone. Des gaz moins polluants, comme le HFO-1234ze, sont actuellement à l’étude.
D’après la communication de Bouchra LAMIA, France
Changement climatique et conséquences respiratoires Le changement climatique est déjà engagé avec une augmentation de la température moyenne de 1,28 °C et une hausse de 100 ppm du CO₂ atmosphérique. L’OMS prévoit 250 000 décès supplémentaires par an à partir de 2030. L’impact sur la santé sera marqué par d’importantes disparités géographiques. La résilience des systèmes de santé est différente selon les pays.
On observe une augmentation de la pollution avec effet des particules fines sur la santé respiratoire mais pas seulement. Les décès attribuables à la pollution sont dus au 2/3 à des causes cardiovasculaires. La surface brûlée par les feux de forêt est en augmentation, et les particules fines émises peuvent voyager d’un continent à l’autre. Les tempêtes de sable et de poussière représentent également une source majeure de pollution, avec 25 % des émissions de poussières liées aux activités humaines (déforestation, dégradation des sols).
L’augmentation des particules fines PM2,5 aux États-Unis a été corrélée à une hausse de la mortalité toutes causes confondues. Elles aggravent les symptômes respiratoires et augmentent le risque de développer un asthme ou une BPCO. L’élévation de l’ozone atmosphérique majore également les symptômes d’asthme et renforce la réactivité aux allergènes.
Le changement climatique entraîne par ailleurs une augmentation de l’exposition aux pollens (modification de la végétation, allongement de la saison pollinique, hausse de l’antigénicité du pollen) et aux moisissures.
D’après la communication de Didier CATALDO, Belgique
Sylvain Neveu, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
Les recommandations sur les stratégies diagnostiques de l’EP sont nombreuses mais il existe encore des controverses et pas d’unanimité. Le cœur de la démarche diagnostique reste la sélection des patients qui ont les meilleures probabilités pré-test Ainsi s’invite l’intelligence artificielle (IA).
IA et indication d’angioscanner Une étude réalisée par Banerjee et al montre qu’en collectant automatiquement les données du dossier médical du patient, l’IA permet d’évaluer la probabilité pré-test d’EP de façon plus précise qu’avec les scores habituels permettant de mieux cibler les indications d’angioscanner 1.
IA et détection des thrombi Concernant l’apport de L’IA dans la détection des thrombi à l’angioscanner, selon une méta-analyse réalisée par Soffer, l’IA a démontré une sensibilité de 88% et une spécificité de 86%. L’IA pourrait aider à identifier jusqu’à 77% des EP manquées en pratique clinique mais ne pas remplacer le radiologue 2.
IA et Scintigraphie Il y a plus de 30 ans il y a déjà eu des algorithmes automatiques de détection de l’EP sur la base de la perfusion. De nouvelles études viennent montrer que les principes de l’IA actuelle s’appliquent également à la détection de l’EP via la scintigraphie avec des performances diagnostiques équivalentes voire supérieures aux nucléaristes 3.
L’IA peut également quantifier les thrombi et repérer des signes de dysfonction cardiaque droite et donc prédire le pronostic 4.
Les questions de la responsabilité médico-légale et cout bénéfice vont se poser.
Les techniques d’imagerie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire vont également évoluer. Le but est la réduction de l’irradiation et du produit de contraste. Des techniques comme le Dual Energy CT et le Photon-counting computed tomography (PCCT) sont en cours d’étude.
Edem Kunakey, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la session 22et la communication de Laurent GODINAS, Belgique
Le Pr Florin Mihaltan de Bucarest a présenté des données internationales sur l’évolution des consommations et les raisons de ces évolutions.
Vapotage ou tabac chauffé ?
On dénombrait 82 millions de vapoteurs dans le monde en 2021, avec une augmentation constante du taux de vapotage. Cette augmentation est particulièrement marquée dans les pays ayant fait le choix de promouvoir la cigarette électronique pour diminuer l’usage de la cigarette classique, comme la Grande Bretagne et les Etats Unis. Le tabac chauffé (iQOS pour I quit ordinary smoking) est un produit de l’industrie du tabac, présenté comme moins dangereux et en pleine augmentation chez les jeunes. En quelques années de diffusion, on a atteint 5,9 millions d’utilisateurs dans 43 pays, surtout des adolescents de 12 à 16 ans. On retrouve un gradient d’âge clair pour le vapotage chez les jeunes, la prévalence augmentant nettement avec l’âge adulte approchant. L’iQOS de son côté arrive au moment où l’industrie du tabac voit la consommation de cigarettes classiques diminuer.
Sachets de nicotine et snus avec l’aval des parents
La consommation de snus (sachets de tabac reste assez spécifique aux pays nordiques, avec la particularité d’être tolérée par les parents des adolescents, heureux de les voir s’abstenir de consommer des cigarettes. Ce « modèle suédois » est réutilisé par l’industrie du tabac auprès des décideurs. Elle présente le snus comme inoffensif, oubliant de mentionner que le snus a fait fumer des cigarettes par la suite à toute une génération. Aux Etats-Unis, on constate l’apparition depuis quelques années de l’usage simultané de sachets de nicotine et de cigarettes, montrant une fois de plus que toute consommation de nicotine est à risque de déclencher une consommation de cigarettes 1.
Importants efforts de l’industrie du tabac pour cibler les jeunes
L’industrie du tabac investit sur la recherche de molécules de synthèses en remplacement de la nicotine. En parallèle, le marketing des cigarettes électroniques et tourné vers les jeunes et même vers les enfants : parfums « bonbon », sachets colorés parfois vendus à côté de friandises pour enfants…
Elle contourne également les réglementations nationales en proposant des publicités transfrontalières, notamment avec l’aide des réseaux sociaux. Les images de consommations sont omniprésentes dans les médias et les divertissements, y compris les jeux vidéo. L’industrie du tabac arrive à être présente dans les événements à destination des jeunes, via la vape. Elle est aidée dans ses efforts marketing par la possibilité d’acheter à l’unité des cigarettes ou des sachets de nicotine dans certains pays, voire de se faire livrer par une plateforme type Uber.
Pourquoi les jeunes utilisent-ils ces nouveaux produits de l’industrie du tabac ?
Comme pour les cigarettes classiques, les nouveaux produits permettent de cimenter des amitiés, de franchir les normes sociales, de gagner en confiance, de soulager stress et anxiété. Il existe une pression des pairs à franchir le pas, et une curiosité dans le cadre de l’adolescence. La diffusion de ces nouveaux produits est facilitée par la possibilité d’acheter sur internet, le caractère bon marché et dissimulable aux parents, et la variabilité des designs et parfums. Récemment sont apparus des dispositifs électroniques « smart vape » ciblant particulièrement les jeunes par leur caractère très technologique. Le vapotage est souvent utilisé en combinaison avec les cigarettes, et les utilisateurs de vapoteuses jetables sont plus jeunes.
A l’inverse, les raisons de s’abstenir pour les adolescents sont avant tout liées aux risques pour la santé (90% des jeunes), et 52% des adolescents déclarent que le non des parents suffit à les dissuader. Il est possible toutefois pour 70% des jeunes mineurs d’acheter des produits facilement sans pièce d’identité, parfois en payant un supplément.
Que faire pour lutter contre ces usages ?
Les lignes directrices de la CCLAT (convention cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac) exigent explicitement que les pays membres œuvrent de façon efficace pour une élimination progressive de la consommation de tabac, mais les régulations ne couvrent pas les produits alternatifs, notamment l’interdiction de leur publicité. La CCLAT propose d’interdire toute publicité ainsi que les arômes, de mettre en œuvre l’ensemble des mesures, d’offrir des formations gratuites aux professionnels de santé, et de mettre au même prix l’ensemble des produits. Ainsi en Roumanie, dans le cadre de l’opération « Génération sans tabac », un cours spécifique est maintenant dispensé aux étudiants en médecine, et l’université sans tabac est en cours de déploiement.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication de Florin Mihaltan, Bucarest, Roumanie
Jean Bourbeau, de l’Université McGill, a présenté l’évolution progressive de la réhabilitation respiratoire au Canada, et surtout au Québec, avec la délocalisation des centres et la télémédecine.
Un constat simple au départ
Les enquêtes auprès des patients montrent que leur perception de la réhabilitation est bonne, mais qu’ils trouvent son accès limité. Les données disponibles aux Etats-Unis (où la réhabilitation est très peu prescrite et remboursée) sont cohérentes avec le reste du monde, même si certaines initiatives locales, notamment au Canada, en Belgique et en France, permettent d’augmenter l’accès à la réhabilitation. De plus, la BPCO reste le premier et parfois le seul motif de prescription. Les guides et recommandations nationaux et internationaux mettent l’accent sur la pharmacothérapie, mais aussi sur une approche intégrée, à tous les stades de la maladie, incluant notamment l’éducation thérapeutique (ETP) et la réhabilitation respiratoire 1,2.
Une efficacité démontrée
La réhabilitation englobe l’entraînement physique et l’éducation à visée de changement de comportements. Les premiers essais randomisés contrôlés de téléréhabilitation datent des années 2000, au moyen surtout du téléphone et de la montre Polar pour mesurer l’activité physique comme dans l’étude de F Maltais et J Bourbeau publiée en 2008. Cette étude de non infériorité a montré des résultats positifs sur la dyspnée à 3 mois 3. Une revue Cochrane a permis de montrer que la téléréhabilitation était identique à la réhabilitation en centre en termes de performance sur le test de marche de 6 minutes (TM6), et le changement sur la dyspnée en fin de cycle 4.
Les centres satellites : un mode hybride efficace
Compte tenu des difficultés des patients à venir au centre de réhabilitation historique, des initiatives ont vu le jour dans plusieurs régions du Québec : le centre principal est maintenu mais des centres satellites, fonctionnant de manière synchrone ou asynchrone, sont mis en place pour atteindre les communautés éloignées. Ces centres offrent de bonnes performances, avec une équivalence sur la qualité de vie (score de St Georges) et le changement au test de marche (études non randomisées et en vraie vie) 5,6. Afin de standardiser la prise en soins dans ces centres hybrides, une étude Delphi a été menée au Canada sous l’impulsion de la Dre Tania Janaudis-Ferreira. Elle souligne l’importance d’une première évaluation en présentiel, permettant notamment la réalisation du test de marche et la prescription du programme d’exercice.
Surmonter les manques de ressource en personnel et en argent
Dans un contexte de tensions sur les systèmes de soins, les centres québécois ont misé sur la multimodalité de prestation de service, le partage avec la cardiologie souvent mieux dotée (par exemple à Laval en milieu universitaire), que ce soit pour les personnels, les équipements ou les espaces. A Montréal, un guichet d’accès unique à la réhabilitation respiratoire, avec un formulaire en ligne, a été mis en place pour faciliter l’adressage par les médecins. Enfin, des outils visant à amener le patient à la réhabilitation ont été développés, notamment des vidéos pour augmenter l’acceptabilité de la réhabilitation.
Autogestion des soins et changement des comportements
Les évolutions récentes au Québec ont été marquées par l’enrichissement des programmes avec de l’ETP à visée d’autogestion : par exemple le programme « mieux vivre avec une MPOC » (la BPCO est appelée MPOC au Québec) (https://www.livingwellwithcopd.com/fr/) possède une librairie constamment mise à jour en français et anglais permettant au patient de développer ses compétences d’autogestion. Les programmes de réhabilitation incluent le plus souvent une évaluation par le patient de ses besoins, sur lesquels on va travailler ensuite.
L’étude PHYSACTO 4 a permis de montrer l’importance de cette volonté de changement de comportements. Elle comportait 4 bras de traitement pour des adultes atteints de BPCO : placebo, monothérapie par bronchodilatateurs de longue durée d’action (LABA), bithérapie par LABA+ anticholinergique de longue durée d’action (LAMA), LABA + LAMA + programme d’exercice. Ce dernier bras est celui qui améliore le plus l’endurance et la dyspnée 7. Si l’on ajoute à chaque bras un programme de changement des comportements, l’ensemble des bras montrent une amélioration de l’activité physique, évaluée de façon objective par actimétrie 8. Cette amélioration passe des variables médiatrices d’importance différente : 5% pour la motivation au changement, 12% pour la confiance à initier le changement et s’engager dans l’activité physique, et 23% pour la volonté de changer.
En conclusion, la téléréhabilitation est souvent faisable et efficace, mais il faut garder à l’esprit qu’elle ne peut pas convenir à tous les patients. Les leviers du changement sont à évaluer avec le patient pour le rendre acteur de sa réhabilitation et du maintien des acquis.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication de Jean Bourbeau, de l’Université McGill, Canada
La Sarcoïdose est une des principales granulomatoses mais aucun biomarqueur ne permet de faire un diagnostic de certitude à ce jour et le diagnostic reste difficile. Des nouveautés concernant le traitement de la sarcoïdose depuis les dernières recommandations de l’ERS 2021 ont été aussi été présentées lors de cette session
Un diagnostic parfois difficile
Le diagnostic de sarcoïdose peut être difficile du fait de sa présentation clinique variable. Les critères diagnostiques reposent sur une présentation radio-clinique compatible et une preuve histologique à la recherche de granulome non caséeux. Celle-ci est souvent nécessaire avant de débuter un traitement. Plusieurs outils peuvent aider au diagnostic anatomopathologique des formes médiastino-pulmonaires. Les biopsies bronchiques ont une rentabilité de 20-40% si la muqueuse est normale mais qui peut aller jusqu’à 90% si la muqueuse est anormale ou si elles sont associées à des biopsies trans-bronchiques. La fibroscopie bronchique permet aussi d’éliminer les diagnostics différentiels notamment infectieux comme les mycobactéries ou l’histoplasmose en zone endémique.
La cytoponction ganglionnaire par echo-endoscopie a une aussi bonne rentabilité que la médiastinoscpopie en cas d’adénopathies médiastinales. Les cryobiopsies quant-à elles présentent 15% de risque de pneumothorax et 3% de saignement et sont plutôt réservées aux formes avec condensations alvéolaires ou pour éviter une biopsie pulmonaire chirurgicale. Les BGSA ne sont pas systématiques mais peuvent être utiles chez le sujet âgé ou en cas d’imagerie thoracique normale.
La TEP-TDM est utile pour rechercher une cible superficielle à biopsier, en cas de suspicion d’atteinte cardiaque associée, ou pour recherche des signes d’activité de la maladie en cas de d’atteinte fibrosante ou de symptômes invalidants sans évidence biologique de la maladie.
Des nouveautés thérapeutiques depuis les dernières recommandations l’ERS 2021
Des nouveautés concernant le traitement de la sarcoidose depuis les dernières recommandations de l’ERS 2021 ont été présentées lors de cette session. Le traitement est reservé aux patients avec une qualité de vie altérée ou à risque de mortalité élevé1. De nouveaux facteurs scannographiques prédictifs de mauvaise évolution doivent être pris en compte: des réticulations bronchocentriques prédictifs de l’apparition de fibrose et, pour les stade 4, une fibrose supérieure à 20% ou du rayon de miel basal ou sou-pleural. En traitement de première ligne, les corticoides à la dose initiale de 20 mg/j est equivalent à celle de 40mg/j sur la fonction respiratoire 2. Le methotrexate n’est pas inférieur aux corticoides sur l’amélioration de la CVF à 6 mois 3. Des molécules semblent prometteuses sur l’épargne cortisonique avec peu de toxicité: le Tofacitinib et l’efzotinib. Les anti-fibrosant pour les sarcoidoses de stade 4 sont quand à eux toujours à l’étude.
Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la communication de Fatma Chermiti Tunisie, Dominique Israel-Biet France
La biennale de l’EFP est l’occasion de revenir sur les recommandations sur la toux chronique réfractaire, dont celles publiées en 2023 sous l’égide de la SPLF dans la Revue des Maladies Respiratoires1.
Définitions Une toux chronique est définie comme une toux d’au moins 8 semaines. La toux chronique réfractaire ou inexpliquée, sous l’acronyme TOCRI, est une toux chronique d’au moins 6 mois sans cause retrouvée ou persistante malgré la prise en charge optimale d’une cause connue. La prise en charge d’une TOCRI commence par la recherche de signes de gravité, dont font partie l’altération de l’état général, le syndrome infectieux à répétition, la dyspnée d’effort, l’hémoptysie, et l’apparition ou la modification de la toux chez le fumeur. L’évaluation de la sévérité se base sur des critères subjectifs comme l’EVA ou le questionnaire sur la toux de Leicester.
Démarche diagnostique et thérapeutique La démarche diagnostique de première intention inclut un interrogatoire exhaustif (tabagisme, expositions aux toxiques inhalés, prise de médicaments comme les IEC ou la sitagliptine), un examen clinique, et une radiographie thoracique. La place du scanner thoracique reste à préciser, mais il n’est pas systématique en première intention sauf en présence d’un signe de gravité. Trois causes sont les plus fréquentes : la rhinosinusite chronique, l’asthme et le RGO. Leur recherche passe par une spirométrie et une nasofibroscopie. La recherche de RGO, uniquement en présence de symptômes cliniques (pyrosis, régurgitations), justifie un traitement par IPP et la réalisation d’une gastroscopie. Plusieurs causes peuvent s’associer. Les examens de seconde intention ne se font qu’après arrêt du tabac ou des traitements mis en cause pendant ≥ 4 semaines, et font discuter le scanner thoracique et la bronchoscopie. Le sevrage en nicotine peut aggraver la toux et doit être accompagné d’une substitution nicotinique. Le syndrome de toux chronique par excès de sensibilité, essentiellement chez la femme de 50–60 ans, correspond à une toux déclenchée par un stimulus faiblement tussigène (hypertussie) ou non tussigène (allotussie), comme le rire ou la parole. Le syndrome de somatisation de la toux, ou SST, anciennement appelé toux psychogène, est marqué par une toux absente la nuit et disparaissant lors des activités. La présence d’une anxiété ou d’une dépression peut être une conséquence de la toux et n’est pas un argument en sa faveur. Le traitement de la TOCRI repose sur un neuromédiateur (amitriptyline, gabapentine, préfalabine, morphine), une prise en charge orthophonique spécialisée, et une kinésithérapie avec rééducation ventilatoire.
Sylvain Neveu, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la communication de Samy KAMMOUN, pneumologue, Tunisie
Cette session avait pour but de faire un état des lieux sur la situation actuelle du sevrage tabagique dans l’espace francophone et sur la cigarette électronique
Sevrage tabagique et cigarette électronique: où en est-on ?
Arrêter de fumer a plusieurs avantages notamment la diminution du risque de maladies cancéreuses et non cancéreuses. L’intérêt de l’utilisation des cigarettes électroniques dans le sevrage tabagique reste débattu.
Certaines études ont montré un taux élevé d’arrêt de tabac après utilisation de la cigarette électronique avec nicotine versus substituts nicotiniques seuls. Il est important de noter que les cigarettes électroniques sans nicotine ont un faible taux d’efficacité.
Le problème est que 45% des utilisateurs de cigarettes électroniques deviennent des vapofumeurs. Les études montrent aussi que ces patients suivis à long terme rechutent.
Est-ce que le fait de diminuer la consommation de tabac avec l’utilisation de cigarette électronique réduirait le risque de développer des maladies? Il semble que les risques de l’association cigarette électronique-tabac demeurent les mêmes que la consommation exclusive de tabac. Plusieurs études montrent des risques de maladies vasculaires et respiratoires liés à l’utilisation exclusive de cigarettes électroniques. Il n’existe donc pas de certitudes formelles sur le bénéfice des cigarettes électroniques dans le sevrage tabagique. Proposer à la population générale l’usage de la cigarette électronique pour arrêter de fumer présente le risque d’induire un usage double chez nombre de fumeurs.
D’après la session Tabac et toxiques inhalés : Sevrage tabagique et cigarette électronique: où en est-on ?Yves MARTINET, France
Cannabis et impact respiratoire, que faut-il savoir ?
Le cannabis est la substance psychoactive la plus consommée après le tabac et la substance illicite la plus consommée dans le monde.
La technique d’inhalation d’un joint de cannabis diffère d’une cigarette de tabac dans le sens qu’avec le joint, le fumeur augmente le volume des bouffées, l’inhalation est plus rapide et plus profonde, l’apnée est plus fréquente en fin d’inhalation. La conséquence est l’augmentation du temps de contact entre la fumée de cannabis et la muqueuse bronchique. Les composants issus de la combustion du cannabis sont plus irritants que le tabac et augmentent le risque de développer une bronchite chronique. La consommation de cannabis présente également des facteurs de risque d’infections pulmonaires. Les résultats des études épidémiologiques sont par contre discordants sur les liens entre consommation de cannabis et cancer bronchique mais elle serait fortement suspectée en raison des composants de la fumée inhalée. Le réel problème est la co-consommation tabac-cannabis qui rend difficile la mise en évidence du risque spécifique au cannabis.
Dans tous les cas le repérage d’une consommation de cannabis doit être systématique à l’interrogatoire et il ne faut pas hésiter à informer les patients des risques encourus et leur recommander l’arrêt.
D’après la session Tabac et toxiques inhalés : Cannabis et impact respiratoire, que faut-il savoir ? Hicham AFIF,Maroc Session 12
Edem Kunakey, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
