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Troubles respiratoires du sommeil

23 juin 2025

Cette session a présenté l’actualité sur le diagnostic et la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil

Troubles respiratoires obstructifs du sommeil de l’enfant (TROS)

Le TROS regroupe l’ensemble des manifestations secondaires à la réduction du calibre des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.
Les TROS de l’enfant constituent une pandémie silencieuse. Un enfant sur trois a une respiration buccale et un enfant sur cinq souffre d’un TROS. Ces anomalies sont la conséquence d’une respiration buccale chronique de l’enfant qui remplace la respiratoire nasale. Les causes d’une respiration buccale permanente peuvent être mécaniques (hypertrophie des amygdales, végétations adénoïdes, rhinite obstructive, obésité, déviation septale, dysmorphie cranio-faciale) et/ou fonctionnelles (frein lingual restrictif, succion digitale ou de sucette, langue fainéante). Tous ces facteurs ont pour conséquence : le rétrécissement et la déformation du pharynx conduisant aux évènements respiratoires obstructifs. Les enfants atteints de TROS présentent un tableau clinique très parlant, varié allant des symptômes nocturnes (ronflement, respiration nocturne bruyante et laborieuse, pauses respiratoires pendant le sommeil, sommeil agité, hypersudation nocturne, énurésie secondaire…)  aux symptômes diurnes (éveil pénible associé à des céphalées, fatigue avec somnolence diurne excessive, hyperactivité psychomotrice, irritabilité, troubles de l’attention et de concentration, dyslexie, difficultés d’apprentissage et donc échec scolaire). L’obésité, l’HTA et une insulino-résistance peuvent être aussi révélatrices de la maladie. Le diagnostic positif des TROS reste avant tout clinique. On peut s’aider d’un enregistrement du sommeil si discordance entre clinique évocatrice et absence d’obstacle ORL. Le traitement pour être efficace doit être précoce (avant l’âge de 7ans). Il nécessite une approche pluridisciplinaire. Les traitements disponibles sont: la chirurgie ORL, le traitement médical (corticoïde nasal associé aux antihistaminiques de 2ième génération), la PPC, l’orthopédie dento-faciale qui reste le moyen de choix de prise en charge.

D’après la communication de Sameh MSAAD, Tunisie  

Diagnostic et prise en charge du SAHOS de la femme au cours de la grossesse
La physiologie du sommeil est perturbée par la grossesse avec une tendance à une somnolence et à la fatigue. Les questionnaires ont peu de valeur pour suspecter un SAS chez la femme enceinte.

Quels arguments permettent de suspecter un SAS chez la femme enceinte?
L’existence de facteurs de risque : surpoids préexistant, prise de poids importante au cours du 1er trimestre, âge maternel élevé (30ans), préexistence d’une HTA.
Y penser également si la femme enceinte présente une somnolence diurne excessive vraiment anormale.

Le GOLD standard pour le diagnostic reste l’enregistrement du sommeil (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie).

L’utilisation de la PPC chez la femme enceinte a fait ses preuves avec habituellement une bonne tolérance. En plus de son efficacité sur la correction des apnées, elle permet une diminution de la pression artérielle diastolique ainsi que du risque de préeclampsie1. L’orthèse d’avancée mandibulaire semble moins efficace. Un contrôle pondéral avant et pendant la grossesse est recommandé.

D’après la communication de Franck SOYEZ, France

Prise en charge de la décompensation de syndrome d’obésité hypoventilation (SOH), L’essentiel à retenir 
Selon une étude prospective randomisée multicentrique incluant 221 patients SOH, il est démontré qu’il n’y a aucune différence entre l’utilisation d’une PPC ou d’une VNI à 2 mois de suivi comme à 3 ans1.

La PPC reste efficace y compris chez les patients les plus sévères comme le démontre l’étude de Howard 2. La non observance au traitement est plutôt la première cause d’échec d’où un suivi initial essentiel.

Quel est le profil de patients SOH chez qui il faut savoir escalader à la VNI?

Ce sont les mauvais répondeurs à la PPC: IMC >40 kg/m2, trouble ventilatoire restrictif plus sévère, hypoventilation plus sévère avec peu ou pas d’évènements obstructifs, désaturations nocturnes plus importantes, PaCO2 diurne>55mmHg.

Est-ce possible de switcher une VNI (utilisée en première intention) pour une PPC?

La réponse est oui comme le démontre l’étude pilote de Orfanos qui a montré dans des conditions réelle, la possibilité d’un passage systématique de la VNI à la PPC, chez la plupart des patients stables atteints de SOH, avec une efficacité similaire sur les échanges gazeux alvéolaires diurnes et nocturnes, la qualité de vie et la qualité du sommeil 3.

Cependant la VNI reste indiquée en première intention chez les patients SOH en réanimation et au décours immédiat d’une décompensation hpercapnique, en l’absence de SAOS, en cas d’association d’une BPCO, maladie neuromusculaire ou pariétale. Les modes de ventilation ST comme AVAPS (mode intelligent) restent efficaces. 

D’après la communication de Francis MARTIN, France     

Edem Kunakey,Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

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Bilan de thrombophilie: quand et quel bilan?

23 juin 2025

La question du bilan de thrombophilie se pose en pratique pneumologique en cas de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) symptomatique ou en cas de découverte d’une hypertension pulmonaire chronique post-embolique.

Chez qui faire le bilan de thrombophilie ?
Il est recommandé dans un premier temps de déterminer le caractère provoqué ou non d’une MTEV dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque. Le caractère non provoqué correspond  à une MTEV en l’absence de facteur majeur transitoire ou de facteur majeur persistant. Les indications de réalisation d’un bilan de thrombophilie ont été bien détaillées dans les recommandations françaises 2019 sur la maladie thromboembolique veineuse et ce bilan n’est pas recommandé en cas de 1er épisode de MTEV provoqué 1. Rev Mal Respir 2019; 36: 249–283.].

Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas de 1er épisode de MTEV non provoquée avant 50 ans (et que si présence d’un antécédent familial de MTEV au 1er degrés pour la recherche de thrombophilie constitutionnelle), en cas de MTEV non provoquée récidivante (si au moins un épisode avant 50 ans pour le bilan constituionnel) et en cas de MTEV de site inhabituel (cérébrale, splanchnique).

La recherche de thrombophilie constitutionnelle comprend les dosages d’antithrombine, protéine C, Protéine S et la recherche de mutation du Facteur V de Leiden et du Facteur II G20210A. La recherche de thrombophilie acquise comprend en première intention seulement la recherche de syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Quand faire le bilan de thrombophilie?
Le moment optimal est entre 3 et 6 mois après l’épisode thrombotique, et à distance des traitements hormonaux et de la grossesse pour éviter les faux positifs.

Les anticoagulants directs (AOD) ont une interférence majeure avec le dosage de l’antithrombine, des protéines C et S et de l’anticoagulant circulant. Il est recommandé de les arrêter pendant au moins 4jours avec un relais si nécessaire par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) le temps de réaliser les tests, avec un bilan réalisé à 24h de la dernière injection d’HBPM. Le bilan de thrombophilie n’est pas systématique après tout épisode de MTEV. Les indications sont maintenant bien codifiées.

Edem Kunakey, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

D’après la Session 22, communication de Etienne-Marie JUTANT  

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Prise en charge des tumeurs de l’apex

23 juin 2025

Les tumeurs de l’apex concentrent moins de 5% des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC). Elles sont d’emblée classées cT3 ou T4 car ont une extension complexe à la paroi thoracique, au plexus brachial, vertébrale et/ou vasculaire. 

Une approche multimodale améliore le taux de résection complète et son pronostic. Le bilan initial doit comporter obligatoirement une TEP-TDM, une imagerie cérébrale, une confirmation cytologique ou histologique de malignité en cas de N2 ou N3. L’IRM thoracique afin d’éliminer un envahissement médullaire qui est une contre-indication chirurgicale.  Un VEMS ou DLCO<40% son une contre-indication à la chirurgie ou radiothérapie.

Les patients avec tumeurs opérables (cN0 ou N1, M0) qui bénéficient d’un traitement d’induction par 2 cycles de chimiothérapie avec radiothérapie concomittante (45 Gy) et qui sont stables ou en réponse à 4 semaines peuvent bénéficier d’une thoracotomie. Selon l’essai SWOG 9416, les patients avaient une résection complète dans plus de 90% des cas. La survie médiane est estimée entre 33 et 94 mois pour les patients R0 et à 5 ans de 55 à 70% pour les R0 1.  Se pose la question de la poursuite de la chimiothérapie adjuvante chez les patients avec résection complète. La survie globale à 5 ans était aussi bonne pour les patients ayant un envahissement vertébral (ASCO 2021).

Depuis l’étude publiée en 2022 dans le NEJM, l’immunothérapie par Nivolumab associée à la chimiothérapie néoadjuvante quel que soit le statut PDL1 pourrait être une option. Elle a montrait une survie sans progression de 31 mois (contre 20 mois dans le groupe chimiothérapie seule). La réponse pathologique était complète dans 24% des cas (contre 2%) 2.

Les patients avec tumeurs non opérables mais irradiables (cN2 ou N3, M0) peuvent bénéficier de chimio-radiothérapie concomittante en cas de bon performance status sinon séquentielle, puis de Durvalumab pendant 12 mois en l’absence de mutation EGFR quelque soit le statut PDL1 (étude PACIFIC). Ils ont une survie globale et sans progression de 47 mois et 17 mois respectivement (contre 29 mois et 5 mois dans le bras placebo) et une survie globale à 5 ans de 42 % (contre 33%). Les pneumopathies étaient identiques dans les 2 groupes. Actuellement, la double immunotherapie post radiochimiothérapie est en cours d’étude.

Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

D’après la communication de Fatma Chermiti, Tunisie

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Infections respiratoires basses : des recommandations SPLF et SAPLF dans le même esprit !

23 juin 2025

La session infectiologie du dimanche 22 juin a été l’occasion de présenter les recommandations de la Société Africaine de Pneumologie de Langue Française (SAPLF) celles de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF, conjointes avec la société de pathologie infectieuse de langue française) sur les infections respiratoires basses (IRB). Des recommandations assez proches dans leur état d’esprit, face au diagnostic, à la conduite à tenir et l’antibiothérapie.

Pourquoi des recommandations sur les IRB
Ces recommandations trouvent leur origine dans la morbi-mortalité importante des infections respiratoires basses (IRB) quel que soit le pays, et ce malgré les progrès réalisés sur la vaccination, les conditions socioéconomiques et l’accès à l’antibiothérapie.

Le Pr Konate a présenté dans le détail l’organisation des recommandations SAPLF. L’objectif des sociétés savantes parties prenantes (Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, République Démocratique du Congo, Sénégal, Togo, Gabon, République du Congo) était d’encadrer les pratiques de prise en charge, et surtout de parvenir à l’utilisation rationnelle des moyens humains, matériels et des antibiotiques. Les recommandations étaient auparavant quasi inexistantes en Afrique, hors Afrique du Sud, sans repère pour la zone Afrique au sud du Sahara et en pratique les prises en charge étaient empruntées aux recommandations d’autres zones. En Afrique subsaharienne francophone, on retrouve des problématiques communes face aux IRB, du fait de la pauvreté, de l’infection par le VIH, de la tuberculose encore hautement prévalente, de centres équipés insuffisants et de manque de personnel médical et non médical. Il s’agissait donc d’optimiser la prise en charge et de mettre en place une boussole pour les stratégies de santé, plutôt que de tropicaliser des recommandations existantes. Elles permettent également de tenir compte du plateau technique, des spécificités socioculturelles et de la disponibilité des antibiotiques.

Une épidémiologie toujours marquée par le pneumocoque au premier plan
Les deux recommandations insistent sur la prévalence importante du pneumocoque, même si les intracellulaires sévissent par épidémie en France et sont de plus en plus présents en Afrique, car mieux détectés. La SAPLF présente dans ses recommandations un tableau orientant vers un germe particulier en fonction de la présence de signes extrarespiratoires (digestifs, cutanés, urinaires…)

Chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), on retrouve une fréquence non négligeable de BGN, de virus, mais aussi de champignons et parasites. La PNP est la deuxième infection opportuniste après la tuberculose, qu’il faudra systématiquement envisager. L’examen cutanéo-muqueux est important pour rechercher d’autres infections opportunistes orientant vers une immunodépression, ou pour orienter vers tel ou tel germe.

En Afrique francophone, il faut noter que les IRB constituent la deuxième cause de consultation en médecine générale après le paludisme, la deuxième cause d’hospitalisation en pneumologie ou en pédiatrie, et la 4ème cause de mortalité. Les femmes sont davantage touchées à cause de la prévalence plus importante du VIH.

Quel que soit le pays, l’IRB survient plus fréquemment et est plus grave en cas de comorbidités : VIH, diabète, BPCO (très fréquente dans les pays sahéliens à cause de l’exposition à la biomasse, de l’usage d’encens en intérieur et d’activité traditionnelle comme la poterie).

Le diagnostic positif repose avant tout sur la clinique
Les recommandations de la SAPLF abordent l’ensemble des IRB, avec des tableaux présentant les critères diagnostics pour les bronchites et bronchiolites. Les recommandations de la SPLF se sont focalisées sur la pneumopathie aigüe (PNP), surtout communautaire. Dans le cas de la PNP, la symptomatologie implique des signes généraux et respiratoires, et il convient de rechercher un contexte épidémique (grippe, SARS-CoV2…). La gravité de la PNP s’évalue d’une part sur la présence de comorbidités, d’autre part sur un score clinique simple, le CRB-65 dans les recommandations SAPLF. Les deux recommandations insistent sur l’absence de prélèvement sanguin, urinaire ou de crachat dans les formes bien tolérées vues en ambulatoire. La PCT n’est pas systématique, elle peut permettre selon la SAPLF de distinguer les PNP bactériennes mais n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire la durée de traitement.

La réalisation d’une radiographie thoracique est systématique, dans les 3 jours pour la SPLF. Elle peut être normale et ne doit pas retarder le traitement. Dans les recommandations SPLF, elle peut être remplacée par une échographie thoracique. Le scanner en revanche ne sera réalisé qu’en cas d’hypoxie, de doute diagnostique, de mauvaise évolution ou de suspicion de complication. La TDM de contrôle sera réalisée pour la SPLF en l’absence d’amélioration après 3 jours d’antibiotiques, ou au moins 2 mois après traitement s’il existe des facteurs de risque de cancer (tabac et âge > 50 ans).

Dans les recommandations SPLF, l’antigénurie pneumocoque et légionnelle est réservée aux formes sévères, et si doute sur une légionnelle et forme non sévère. En effet le pneumocoque sera systématiquement couvert par argument de fréquence, l’antigénurie n’est donc pas nécessaire. L’ECBC ou autre prélèvement respiratoire est réservé aux formes sévères en raison de sa faible rentabilité à 36% dans les autres formes (nombreux prélèvements salivaires). Il sera également réalisé si possible en hospitalisation conventionnelle en cas de décision d’antibiothérapie non conventionnelle, d’antécédent de SARM ou pyocyanique, d’antibiothérapie IV de moins de 3 mois, ou d’absence d’amélioration à J3.

Les PCR hautes quadriplex  permettent la limitation de la contamination croisée et une bonne filiarisation des patients en identifiant souvent le virus (grippe A et B, VRS et SARS-CoV2). Les PCR multiplex permettent de souvent connaître le germe mais ne sont pas exhaustives et ont des faux positifs (notamment colonisation ou ancienne infection guérie) et négatifs. Elles sont par ailleurs coûteuses. Elles ne sont donc pas recommandées en ambulatoire. En hospitalisation, que la PNP soit sévère ou non, on fera d’abord une PCR quadriplex et en deuxième ligne un panel plus large multiplex si la quadriplex est négative, si on suspecte une légionnelle, ou si on souhaite mettre un traitement antibiotique non conventionnel.

Pour la SAPLF, les prélèvements infectieux sont à réaliser au cas par cas selon la gravité et le plateau technique disponible.

Un traitement couvrant toujours le pneumocoque
Compte tenu de la fréquence et de la gravité potentielle du pneumocoque, SPLF et SAPLF insistent sur la nécessité de le traiter systématiquement en cas de PNP communautaire.

Compte tenu de la variabilité des plateaux techniques disponibles, les recommandations SAPLF en cas de COVID-19 hypoxémiant sont de débuter une corticothérapie associée à un traitement antithrombotique si le scanner n’est pas immédiatement disponible. En l’absence d’hypoxémie, le traitement est purement symptomatique. Chez le PVVIH, on commencera facilement du cotrimoxazole forte dose et une corticothérapie en cas de PNP hypoxémiante.

Le traitement pour la SPLF a peu changé par rapport aux précédentes recommandations, mais il est maintenant clairement précisé qu’il ne faut plus mettre de fluoroquinolones, sauf en réanimation et auquel cas ce sera en alternative si les C3G sont vraiment contre-indiquées. En ambulatoire, on mettra en première intention l’amoxicilline, un macrolide si suspicion d’intracellulaire, et on réévaluera à 72h. En réanimation, on mettra une association C3G macrolide, à laquelle on adjoindra du linézolide en cas de suspicion de S aureus à leucotoxine de Panton-Valentine.

Les recommandations SAPLF et SPLF précisent également la conduite à tenir en cas de suspicion de pyocyanique (notamment séquelles de tuberculose, DDB ou BPCO) : il convient de prélever avant de traiter, et d’initier une biantibiothérapie sans attendre les résultats si le patient est sévère. Pour la SPLF, cette antibiothérapie sera pipéracilline tazobactam ou céfépime et non ceftazidime qui ne couvre pas bien le pneumocoque. La durée du traitement a été raccourcie dans les recommandations SPLF pour les formes non sévères : à J3 et à J5, si le patient a l’ensemble des signes de stabilisation (FR, FC, TA et SpO2), le traitement pourra être arrêté. Sinon, le traitement sera de 7 jours, d’avantage uniquement en cas d’empyème.

Enfin, la corticothérapie est réservée aux PNP sévères non grippales, sous forme d’hydrocortisone 50 mg 4 fois par jour pendant 8 à 14 jours.

Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.

D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires :Recommandations SAPLF Zakaria KONE, Côte d’Ivoire
D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires : Recommandations SPLF Claire ANDRÉJAK, France

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Plongée et avion

23 juin 2025

Cette session s’est intéressée aux effets respiratoires de la plongée et  de l’avion

Effets respiratoires de l’avion     
En 2025, plus de 5 milliards de passagers ont voyagé en avion. Les pathologies pulmonaires représentent 12% des urgences en vol. Les décès restent rares et correspondent à 2000 décès en 2025.  Cette session nous rappelle les risques liés aux différences de pression par rapport au niveau de la mer et les moyens de prévention.

Les gaz sont contenus dans l’organisme sous plusieurs formes: occlus dans des cavités closes (poumon, sinus par exemple) ou dissous dans les liquides biologiques.

Lorsque le pression d’un gaz diminue, son volume augmente et inversement (loi de Boyle–Mariotte). Les variations de pressions brutales peuvent conduire à des barotraumatismes (perforation tympanique, pneumothorax par exemple). Aussi, la quantité de gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression qu’exerce ce gaz sur ce liquide (loi de Henry). Plus la pression ambiante est importante, plus le liquide sera saturé en gaz. Lorsque la pression ambiante diminue rapidement, ces gaz sont en excès (sursaturation): il y a risque d’aeroembolisme ou maladie de décompression.

La pression partielle en oxygène est directement liée à la pression barométrique qui diminue lors du vol en altitude. Un compromis doit être trouvé entre ce que la cabine d’avion peut supporter comme pression et ce que l’homme peut supporter comme hypoxie. La cabine pressurisée aura une pression barométrique rétablie qui sera diminuée de 15 à 25% par rapport à sa valeur au niveau de la mer. Pour un sujet sain, cette diminution de la Pression inspirée en oxygène (PiO2) a peu de conséquence sur la pression partielle en oxygène dans le sang et la saturation en oxygène de l’hémoglobine à la différence d’un sujet ayant une PaO2 inférieure à 70 mmHg qui se retrouvera, en altitude, dans la partie descendante de la courbe de Barcroft. La BTS 2011 recommande une supplémentation en oxygène pour les patients ayant une spo2< 92% en air ambiant et de réaliser un test d’hypoxie normobare pour les patients ayant une spo2 entre 92 et 95% avec facteurs de risques (hypercapnie, VEMS < 50%, troubles ventilatoires restrictifs, cancer pulmonaire, cardiopathie ou AVC) 1. Les autres risques en avion long courrier (> 5000 km) sont les maladies thrombo-emboliques qui peuvent être prévenues par hydratation non alcoolisée, l’exercice des membres inférieurs, bas de contentions chez certains et éventuellement une injection d’anticoagulant préventif pour les patients à haut risque (antécédent de MTEV ou thrombophilie, cancer actif, immobilisation récente). Le risque infectieux est non négligeable. Il est nécessaire de porter un masque en cas de symptômes ou pandémie. Il est interdit de fumer dans l’avion et l’aérogare. La prescription de substituts nicotiniques adapté à la dépendance et la durée de vol est nécessaire 2. 

D’après la communication de Rudi PECHE, Belgique

Effets respiratoires de la plongée sous-marine

La plongée sous-marine est une activité de loisir. Le rôle du médecin est de savoir la contre-indiquer chez certains patients car elle peut avoir des conséquences graves. Sous l’eau, la pression est supérieure à la pression atmosphérique. Lors de remontée rapide à glotte fermée, les variations brutales de pressions dans le poumon peuvent entrainer des accidents de surpression (barotraumatisme) qui sont les plus graves. Les accidents de décompression se produisent aussi en remontée trop rapide : le gaz en excès peut provoquer une interruption de la circulation sanguine médullaire, osseuse ou cochléaire. Le traitement est la recompression en caisson hyperbare. Les patients susceptibles de faire ces accidents ont une contre-indication absolue à la plongée sous-marine: l’emphysémateux, les pneumopathies interstitielles diffuses chroniques et surtout l’antécédent de pneumothorax même opéré. L’asthme ou la BPCO sont des contre-indications relatives. Les patients souffrant d’asthme ou de BPCO peuvent être autorisés après avis pneumologique ou hyperbariste si la maladie est modérée et strictement contrôlée pendant plusieurs mois.

D’après la communication de François SEMJEN, France

Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

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Environnement intérieur, impact carbone des inhalateurs et conséquences respiratoires du changement climatique

23 juin 2025

Cette session a développé les liens entre environnement intérieur, extérieur et santé respiratoire

Environnement intérieur : bougies parfumées, huiles essentielles
Les huiles essentielles et les bougies parfumées ont connu une explosion des ventes depuis la pandémie COVID-19.
La composition des bougies est variée. Les parfums peuvent être de synthèse ou à base d’huiles essentielles. Les polluants émis sont de deux types : les composés organiques volatiles (COV) et les gaz issus du processus de combustion. Les COV sont responsables d’une irritation des muqueuses et du système respiratoire, et certains sont cancérigènes, comme le formaldéhyde et le benzène.
Les bougies avec colorants émettent davantage de formaldéhyde lors de la combustion, et celles à base de paraffine libèrent plus de benzène et de toluène. On observe par ailleurs une augmentation des particules fines PM2,5 et des particules ultrafines PM1.
Les particules fines PM2,5 sont impliquées dans l’inflammation chronique (IL-17, IL-22, modifications épigénétiques), les exacerbations d’asthme et de BPCO, mais également dans les infections respiratoires et la survenue de cancer pulmonaire.

L’utilisation d’huiles essentielles expose à des substances cancérigènes, avec émission de limonène lors de leur pulvérisation en spray, et de terpinoïdes lors de l’utilisation de diffuseurs électriques. L’usage d’un diffuseur pendant plus de 4 heures par jour est associé à une baisse du DEP et favorise la survenue de symptômes d’asthme.

En conclusion, l’aération régulière des pièces intérieures est préférable à l’usage de ces produits, en particulier en présence de personnes asthmatiques ou de femmes enceintes.

D’après la communication Khadidia OUATTARA, Mali

Impact carbone des inhalateurs
Le secteur de la santé représente 4,4 % de l’empreinte carbone mondiale. En France, ce chiffre atteint 10 %, dont 3 % sont liés aux inhalateurs, soit 0,03 % des émissions totales.
Les aérosols doseurs pressurisés, qui représentent 30 % des dispositifs vendus, sont à l’origine de 90 % des émissions. La Ventoline est le médicament le plus polluant. Le gaz le plus nocif est le HFA, en particulier le HFA-134a, dont le pouvoir de réchauffement est mille fois supérieur à celui du CO₂. Deux bouffées de HFA équivalent à un trajet de 2 km en voiture.
Cette pollution est en partie liée à la surconsommation de Ventoline et à sa surprescription, notamment en ville et par les médecins généralistes.
Un changement vers un système à poudre, sans perte du contrôle de l’asthme, permet de réduire de 50 % l’empreinte carbone.
Des gaz moins polluants, comme le HFO-1234ze, sont actuellement à l’étude.

D’après la communication de Bouchra LAMIA, France

Changement climatique et conséquences respiratoires
Le changement climatique est déjà engagé avec une augmentation de la température moyenne de 1,28 °C et une hausse de 100 ppm du CO₂ atmosphérique. L’OMS prévoit 250 000 décès supplémentaires par an à partir de 2030. L’impact sur la santé sera marqué par d’importantes disparités géographiques. La résilience des systèmes de santé est différente selon les pays.

On observe une augmentation de la pollution avec effet des particules fines sur la santé respiratoire mais pas seulement. Les décès attribuables à la pollution sont dus au 2/3 à des causes cardiovasculaires. La surface brûlée par les feux de forêt est en augmentation, et les particules fines émises peuvent voyager d’un continent à l’autre. Les tempêtes de sable et de poussière représentent également une source majeure de pollution, avec 25 % des émissions de poussières liées aux activités humaines (déforestation, dégradation des sols).

L’augmentation des particules fines PM2,5 aux États-Unis a été corrélée à une hausse de la mortalité toutes causes confondues. Elles aggravent les symptômes respiratoires et augmentent le risque de développer un asthme ou une BPCO. L’élévation de l’ozone atmosphérique majore également les symptômes d’asthme et renforce la réactivité aux allergènes.

Le changement climatique entraîne par ailleurs une augmentation de l’exposition aux pollens (modification de la végétation, allongement de la saison pollinique, hausse de l’antigénicité du pollen) et aux moisissures.

D’après la communication de Didier CATALDO, Belgique

Sylvain Neveu,  Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

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Stratégie diagnostique devant une embolie pulmonaire : actualités

23 juin 2025

Les recommandations sur les stratégies diagnostiques de l’EP sont nombreuses mais il existe encore des controverses et pas d’unanimité. Le cœur de la démarche diagnostique reste la sélection des patients qui ont les meilleures probabilités pré-test Ainsi s’invite l’intelligence artificielle (IA).

IA et indication d’angioscanner
Une étude réalisée par Banerjee et al montre qu’en collectant automatiquement les données du dossier médical du patient, l’IA permet d’évaluer la probabilité pré-test d’EP de façon plus précise qu’avec les scores habituels permettant de mieux cibler les indications d’angioscanner 1.

IA et détection des thrombi
Concernant l’apport de L’IA dans la détection des thrombi à l’angioscanner, selon une méta-analyse réalisée par Soffer, l’IA a démontré une sensibilité de 88% et une spécificité de 86%. L’IA pourrait aider à identifier jusqu’à 77% des EP manquées en pratique clinique mais ne pas remplacer le radiologue 2.

IA et Scintigraphie
Il y a plus de 30 ans il y a déjà eu des algorithmes automatiques de détection de l’EP sur la base de la perfusion. De nouvelles études viennent montrer que les principes de l’IA actuelle s’appliquent également à la détection de l’EP via la scintigraphie avec des performances diagnostiques équivalentes voire supérieures aux nucléaristes 3.

L’IA peut également quantifier les thrombi et repérer des signes de dysfonction cardiaque droite et donc prédire le pronostic 4.

Les questions de la responsabilité médico-légale et cout bénéfice vont se poser.

Les techniques d’imagerie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire vont également évoluer. Le but est la réduction de l’irradiation et du produit de contraste. Des techniques comme le Dual Energy CT et le Photon-counting computed tomography (PCCT) sont en cours d’étude.

Edem Kunakey,  Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

D’après la session 22 et la communication de Laurent GODINAS, Belgique 

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Nouveaux usages du tabac chez les jeunes : attention aux alternatives à la cigarettes !

22 juin 2025

Le Pr Florin Mihaltan de Bucarest a présenté des données internationales sur l’évolution des consommations et les raisons de ces évolutions.

Vapotage ou tabac chauffé ?

On dénombrait 82 millions de vapoteurs dans le monde en 2021, avec une augmentation constante du taux de vapotage. Cette augmentation est particulièrement marquée dans les pays ayant fait le choix de promouvoir la cigarette électronique pour diminuer l’usage de la cigarette classique, comme la Grande Bretagne et les Etats Unis. Le tabac chauffé (iQOS pour I quit ordinary smoking) est un produit de l’industrie du tabac, présenté comme moins dangereux et en pleine augmentation chez les jeunes. En quelques années de diffusion, on a atteint 5,9 millions d’utilisateurs dans 43 pays, surtout des adolescents de 12 à 16 ans. On retrouve un gradient  d’âge clair pour le vapotage chez les jeunes, la prévalence augmentant nettement avec l’âge adulte approchant. L’iQOS de son côté arrive au moment où l’industrie du tabac voit la consommation de cigarettes classiques diminuer.

Sachets de nicotine et snus avec l’aval des parents

La consommation de snus (sachets de tabac reste assez spécifique aux pays nordiques, avec la particularité d’être tolérée par les parents des adolescents, heureux de les voir s’abstenir de consommer des cigarettes. Ce « modèle suédois » est réutilisé par l’industrie du tabac auprès des décideurs. Elle présente le snus comme inoffensif, oubliant de mentionner que le snus a fait fumer des cigarettes par la suite à toute une génération. Aux Etats-Unis, on constate l’apparition depuis quelques années de l’usage simultané de sachets de nicotine et de cigarettes, montrant une fois de plus que toute consommation de nicotine est à risque de déclencher une consommation de cigarettes 1.

Importants efforts de l’industrie du tabac pour cibler les jeunes

L’industrie du tabac investit sur la recherche de molécules de synthèses en remplacement de la nicotine. En parallèle, le marketing des cigarettes électroniques et tourné vers les jeunes et même vers les enfants : parfums « bonbon », sachets colorés parfois vendus à côté de friandises pour enfants…

Elle contourne également les réglementations nationales en proposant des publicités transfrontalières, notamment avec l’aide des réseaux sociaux. Les images de consommations sont omniprésentes dans les médias et les divertissements, y compris les jeux vidéo. L’industrie du tabac arrive à être présente dans les événements à destination des jeunes, via la vape. Elle est aidée dans ses efforts marketing par la possibilité d’acheter à l’unité des cigarettes ou des sachets de nicotine dans certains pays, voire de se faire livrer par une plateforme type Uber.

Pourquoi les jeunes utilisent-ils ces nouveaux produits de l’industrie du tabac ?

Comme pour les cigarettes classiques, les nouveaux produits permettent de cimenter des amitiés, de franchir les normes sociales, de gagner en confiance, de soulager stress et anxiété. Il existe une pression des pairs à franchir le pas, et une curiosité dans le cadre de l’adolescence. La diffusion de ces nouveaux produits est facilitée par la possibilité d’acheter sur internet, le caractère bon marché et dissimulable aux parents, et la variabilité des designs et parfums. Récemment sont apparus des dispositifs électroniques « smart vape » ciblant particulièrement les jeunes par leur caractère très technologique. Le vapotage est souvent utilisé en combinaison avec les cigarettes, et les utilisateurs de vapoteuses jetables sont plus jeunes.

A l’inverse, les raisons de s’abstenir pour les adolescents sont avant tout liées aux risques pour la santé (90% des jeunes), et 52% des adolescents déclarent que le non des parents suffit à les dissuader. Il est possible toutefois pour 70% des jeunes mineurs d’acheter des produits facilement sans pièce d’identité, parfois en payant un supplément.

Que faire pour lutter contre ces usages ?

Les lignes directrices de la CCLAT (convention cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac) exigent explicitement que les pays membres œuvrent de façon efficace pour une élimination progressive de la consommation de tabac, mais les régulations ne couvrent pas les produits alternatifs, notamment l’interdiction de leur publicité. La CCLAT propose d’interdire toute publicité ainsi que les arômes, de mettre en œuvre l’ensemble des mesures, d’offrir des formations gratuites aux professionnels de santé, et de mettre au même prix l’ensemble des produits. Ainsi en Roumanie, dans le cadre de l’opération « Génération sans tabac », un cours spécifique est maintenant dispensé aux étudiants en médecine, et l’université sans tabac est en cours de déploiement.

Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.

D’après la communication de Florin Mihaltan, Bucarest, Roumanie

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Réhabilitation et télémédecine : un modèle québécois prometteur

22 juin 2025

Jean Bourbeau, de l’Université McGill, a présenté l’évolution progressive de la réhabilitation respiratoire au Canada, et surtout au Québec, avec la délocalisation des centres et la télémédecine.

Un constat simple au départ

Les enquêtes auprès des patients montrent que leur perception de la réhabilitation est bonne, mais qu’ils trouvent son accès limité. Les données disponibles aux Etats-Unis (où la réhabilitation est très peu prescrite et remboursée) sont cohérentes avec le reste du monde, même si certaines initiatives locales, notamment au Canada, en Belgique et en France, permettent d’augmenter l’accès à la réhabilitation. De plus, la BPCO reste le premier et parfois le seul motif de prescription. Les guides et recommandations nationaux et internationaux mettent l’accent sur la pharmacothérapie, mais aussi sur une approche intégrée, à tous les stades de la maladie, incluant notamment l’éducation thérapeutique (ETP) et la réhabilitation respiratoire 1,2.

Une efficacité démontrée

La réhabilitation englobe l’entraînement physique et l’éducation à visée de changement de comportements. Les premiers essais randomisés contrôlés de téléréhabilitation datent des années 2000, au moyen surtout du téléphone et de la montre Polar pour mesurer l’activité physique comme dans l’étude de F Maltais et J Bourbeau publiée en 2008. Cette étude de non infériorité a montré des résultats positifs sur la dyspnée à 3 mois 3. Une revue Cochrane a permis de montrer que la téléréhabilitation était identique à la réhabilitation en centre en termes de performance sur le test de marche de 6 minutes (TM6), et le changement sur la dyspnée en fin de cycle 4.

Les centres satellites : un mode hybride efficace

Compte tenu des difficultés des patients à venir au centre de réhabilitation historique, des initiatives ont vu le jour dans plusieurs régions du Québec : le centre principal est maintenu mais des centres satellites, fonctionnant de manière synchrone ou asynchrone, sont mis en place pour atteindre les communautés éloignées. Ces centres offrent de bonnes performances, avec une équivalence sur la qualité de vie (score de St Georges) et le changement au test de marche (études non randomisées et en vraie vie) 5,6. Afin de standardiser la prise en soins dans ces centres hybrides, une étude Delphi a été menée au Canada sous l’impulsion de la Dre Tania Janaudis-Ferreira. Elle souligne l’importance d’une première évaluation en présentiel, permettant notamment la réalisation du test de marche et la prescription du programme d’exercice.

Surmonter les manques de ressource en personnel et en argent 

Dans un contexte de tensions sur les systèmes de soins, les centres québécois ont misé sur la multimodalité de prestation de service, le partage avec la cardiologie souvent mieux dotée (par exemple à Laval en milieu universitaire), que ce soit pour les personnels, les équipements ou les espaces. A Montréal, un guichet d’accès unique à la réhabilitation respiratoire, avec un formulaire en ligne, a été mis en place pour faciliter l’adressage par les médecins. Enfin, des outils visant à amener le patient à la réhabilitation ont été développés, notamment des vidéos pour augmenter l’acceptabilité de la réhabilitation.

Autogestion des soins et changement des comportements

Les évolutions récentes au Québec ont été marquées par l’enrichissement des programmes avec de l’ETP à visée d’autogestion : par exemple le programme « mieux vivre avec une MPOC » (la BPCO est appelée MPOC au Québec) (https://www.livingwellwithcopd.com/fr/) possède une librairie constamment mise à jour en français et anglais permettant au patient de développer ses compétences d’autogestion. Les programmes de réhabilitation incluent le plus souvent une évaluation par le patient de ses besoins, sur lesquels on va travailler ensuite.

L’étude PHYSACTO 4 a permis de montrer l’importance de cette volonté de changement de comportements. Elle comportait 4 bras de traitement pour des adultes atteints de BPCO : placebo, monothérapie par bronchodilatateurs de longue durée d’action (LABA), bithérapie par LABA+ anticholinergique de longue durée d’action (LAMA), LABA + LAMA + programme d’exercice. Ce dernier bras est celui qui améliore le plus l’endurance et la dyspnée 7. Si l’on ajoute à chaque bras un programme de changement des comportements, l’ensemble des bras montrent une amélioration de l’activité physique, évaluée de façon objective par actimétrie 8. Cette amélioration passe des variables médiatrices d’importance différente : 5% pour la motivation au changement, 12% pour la confiance à initier le changement et s’engager dans l’activité physique, et 23% pour la volonté de changer.

En conclusion, la téléréhabilitation est souvent faisable et efficace, mais il faut garder à l’esprit qu’elle ne peut pas convenir à tous les patients. Les leviers du changement sont à évaluer avec le patient pour le rendre acteur de sa réhabilitation et du maintien des acquis.

Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.

D’après la communication de Jean Bourbeau, de l’Université McGill, Canada

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16e Journées Francophones Alvéole Quoi de neuf en Réadaptation Respiratoire

23 juin 2026

Caroline Theillier1, Lucien Juret2, Manon Robic3

1.Interne, service de pneumologie et immunoallergologie, CHU de Lille, Lille
2.Interne, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand
3.Interne, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand

Les 16e Journées Francophones Alvéole se sont tenues à Nantes les 19 et 20 mars 2026. Elles ont
été l’occasion de présentations scientifiques et d’échanges entre professionnels médicaux, paramédicaux, enseignants en activités physiques adaptées, impliqués dans la réadaptation respiratoire (RR). Le groupe de travail Alvéole espère que cette synthèse permettra aux pneumologues intéressés par la RR d’avoir un éclairage particulier sur certains sujets insuffisamment abordés, et de disposer de mises au point utiles pour la pratique.

Expérimentations innovantes en réadaptation respiratoires : les articles 51

Orateurs : C. Lambert, D. Bajon et Y. Darolles,
N. Heraud, J.-M. Grosbois

Une table ronde animée la présidente de la SPLF, Pr Claire Andréjak, et en présence des 3 porteurs de projets d’expérimentations en santé de l’Article 51, et de la rapporteur générale des articles 51, Dr Lambert, a permis de faire le point sur les avancées et la généralisation de ces projets Article 51 dans le champ de la réadaptation respiratoire. Dans le but d’améliorer l’accès à la RR, trois expérimentations Articles 51 ont récemment été menées. L’expérimentation Occitan’air, qui propose des programmes de RR coordonnés à domicile, avec une phase initiale de 3 mois en présentiel et un suivi de 9 mois en distanciel. L’expérimentation Inspiraction, qui offre un accompagnement personnalisé selon trois modalités : hospitalisation complète, hôpital de jour ou télé-réadaptation, avec un suivi à distance sur 18 mois. Enfin, l’expérimentation RR-Télédom, qui teste un modèle hybride combinant séances à domicile et télé-réadaptation, avec un suivi à long terme à 6 mois et à 12 mois, pour des patients BPCO hospitalisés pour exacerbation. Ces projets ont pour but de diversifier les modalités de prise en soin, d’améliorer l’accessibilité à la RR et d’assurer un suivi durable des patients. Ces expérimentations mettent l’accent sur la nécessité d’individualiser les parcours de soins et pour les professionnels, de s’adapter aux besoins évolutifs des patients. Les résultats montrent une bonne faisabilité des dispositifs, une augmentation de l’accès aux programmes, une satisfaction des patients (amélioration des PROMS et des PREMS) et des professionnels, ainsi qu’une diminution du coût total des soins après intervention (données RRTélédom : 23 023 € vs 8 620 €), et des économies supérieures à celles des patients témoins SMR (données RRTélédom : 14 402 € vs 1 834 €, p = 0,002). D’autres points ressortent de ces expérimentations : l’importance de la coordination entre les différents acteurs de la prise en soin, de la formation au numérique des patients et des soignants, et enfin de la sensibilisation des médecins prescripteurs aux différentes modalités de RR possibles. En conclusion, Cécile Lambert a fait une annonce majeure indiquant que la RR à domicile allait s’inscrire dans un parcours coordonné renforcé (PCR) d’ici l’été 2026. Ainsi, tous les acteurs de la RR auraient la possibilité de s’emparer de ce nouveau dispositif, financé d’ici 2027.

Voir le numéro 193 en totalité (réservé abonné.e à la revue Info Respiration)

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