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SDRA : des liaisons dangereuses entre la définition de Berlin et la dernière définition mondiale !

21 mai 2025

La récente définition mondiale (ou globale) du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) de 2024 a notamment intégré le rapport SpO₂/FiO₂ et l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) parmi les critères de SDRA ¹. Il apparait ainsi légitime d’évaluer comment ces changements peuvent affecter l’incidence, l’évolution et le devenir des patients répondant à la définition du SDRA de Berlin ² comparativement à la dernière définition globale.

Les dossiers de l’ensemble des patients admis à l’hôpital Montefiore (New-York, Etats-Unis) entre le 1/12/20 et le 31/05/21 ont ainsi fait l’objet d’un « screening » quotidien au cours des 7 premiers jours d’hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRAH) définie par un rapport PaO₂/FiO₂≤ 300 mmHg ou un rapport SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (si SpO₂≤ 97%) sous OHD avec un débit ≥ 30 L/min, sous VNI (ventilation non invasive) / CPAP (continuous positive airway pressure) ou sous ventilation mécanique invasive (VMI) avec une pression expiratoire positive (PEP) > 5 cmH₂O. Chaque patient éligible a été évalué à la recherche de facteurs de risque de prédisposition aiguë au SDRA selon le codage CIM-10. La radiographie thoracique chaque jour d’hypoxémie a été examinée par deux examinateurs et confrontée entre eux (accord ou non) concernant l’apparition de nouvelles opacités bilatérales non attribuables à une atélectasie, un épanchement pleural ou une masse tissulaire. Le diagnostic de SDRA selon la définition mondiale (SDRA mondial) était retenu dès le 1^er jour où tous les critères étaient remplis. Parmi les 3 342 patients atteints d’IRAH, 1 220 (36,5 %) répondaient à la définition du SDRA mondial avec une mortalité globale de 31,6 %. Parmi ces patients, 381 (soit 31,2 % de SDRA mondial) répondaient aussi initialement aux critères de SDRA de Berlin (figure). Parmi les patients diagnostiqués initialement comme SDRA mondial, 154 (18,4 %) ont évolué ultérieurement vers un SDRA de Berlin (médiane : 1 jour (IQR : 1, 3)), soit un total de 535 patients atteints de SDRA de Berlin (43,9 % de l’ensemble des SDRA mondiaux). Deux cent quatre-vingt-deux patients (23,1 %) répondaient initialement aux critères de SDRA mondial sous OHD et 43 (15,2 %) ont finalement eu besoin d’une VMI, dont 36 (12,8 %), deux jours plus tard en médiane. Parmi les patients SDRA mondial qui répondaient aux critères d’hypoxémie sur la base du rapport SpO₂/FiO₂ sans rapport PaO₂/FiO₂disponible, 248 (23,11 %) étaient initialement sous VNI et 309 (25,32 %) sous VMI. La mortalité était plus élevée chez les patients atteints de SDRA de Berlin (37,8 %) que chez les patients atteints de SDRA mondial n’ayant jamais rempli les critères de Berlin (26,7 %, p=0,00001). Les SDRA de Berlin avaient également un score SOFA plus élevé (7,9±3,0 vs 6,4±3,2 ; p=0,00001), une durée médiane d’hospitalisation plus longue (15 vs 10 j, p=0,0001) et, en moyenne, moins de jours sans ventilation (15 vs 19 ; p=0,00001).

La récente définition mondiale ³ permet donc d’identifier un plus grand nombre de patients atteints de SDRA avec une importante mortalité, mais les patients atteints de SDRA selon la précédente définition de Berlin ⁴ont une mortalité encore plus élevée. Cette définition mondiale permet aussi une détection plus précoce du SDRA, avec près d’un patient sur quatre atteint de SDRA selon la définition de Berlin identifié jusqu’à un jour plus tôt.

Figure : Diagramme de Sankey illustrant le chevauchement et la progression possibles chez les patients atteints de SDRA
selon la récente définition mondiale et la définition de Berlin

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR 3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen

D’après la communication de Dongre Y., et al. Mapping Berlin in the global definition of ARDS: Overlap and progression between Berlin and global definitions. Am J Respir Crit Care Med 2025; 211: A5361. Session C24.

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PIRFENIDONE 2.0 : deutéré c’est gagné !

21 mai 2025

Le principe de la deutération est un procédé récent qui consiste à remplacer, sur un médicament, un atome d’hydrogène par son isotope plus lourd, le deutérium. Les liaisons entre le deutérium et le carbone étant plus solides, la deutération améliore la pharmacocinétique d’un traitement en prolongeant sa durée d’action et en réduisant sa toxicité. La pirfenidone, utilisée chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), permet de ralentir la progression de la maladie et diminue le risque d’exacerbation. Cependant, cette molécule est associée à des effets indésirables fréquents (fatigue, troubles digestifs, réactions cutanées). T.M Maher a présenté les résultats de phase 2B de l’essai ELEVATE IPF (NCT05321420) testant la deupirfenidone, forme deutérée de la pirfenidone.

ELEVATE IPF, est un essai de phase 2b, international, multicentrique, randomisé, en double aveugle, comparant la 2 doses de deupirfenidone (550mg ou 825mgx3/jour) au placebo et à la pirfenidone (801mgx3/j) chez des patients atteints de FPI. Le critère de jugement principal était la variation de la capacité vitale forcée (CVF) à 26 semaines. L’analyse statistique principale comparait les bras combinés de deupirfenidone au bras placebo en termes de CVF absolue (en mL) en utilisant une approche bayésienne.

L’étude a inclus 257 patients issus de 14 pays présentant un âge médian de 72 ans, dont 71,2 % d’hommes et une CVF prédite médiane à l’inclusion de 77,5 %.

Selon l’analyse bayésienne, il y avait 98,5% de chances que la deupirfenidone (bras combinés n=128) ralentisse davantage le déclin de la CVF que le placebo (n =65). A 26 semaines, le déclin de CVF était de -48,4mL dans le groupe deupirfenidone contre -110,7mL dans le groupe placebo (n=65). Le groupe deupirfenidone 825mg présentait le déclin le plus faible (-21,5mL, n=63) en comparaison du placebo (p=0,02). En revanche, le déclin par rapport au placebo n’était pas significatif dans les bras deupirfenidone 550mg (-80,7mL ; n=65 ; p=0,43) et pirfenidone (-51,6mL ; n=61 ; p=0,13). La progression (définie par un déclin de CVF≥5% ou le décès) était significativement ralentie dans le groupe pirfenidone (HR=0,50 ; p=0,007) et le groupe deupirfenidone 825mg (HR=0,44, p=0,002) par rapport au groupe placebo. Des données préliminaires de la phase ouverte suggèrent un effet durable à 52 semaines dans le groupe deupirfenidone 825mg avec un déclin de la CVF de -32,8mL. La tolérance du deupirfenidone, aux 2 doses, semblait similaire à celle de la pirfenidone.

Au total, la deupirfenidone à la dose de 825mg x3/j semble efficace pour ralentir la progression de la FPI. Reste à savoir si cette molécule apportera réellement un bénéfice supplémentaire en termes d’efficacité et de tolérance par rapport à la pirfenidone afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Un essai de phase 3 doit être débuté devant ces résultats encourageants.

Florence Jeny, Service de pneumologie, hôpital Avicenne, AP-HP, 125 rue de Stalingrad 93000, INSERM UMR1272 Hypoxie et Poumon, USPN SMBH Bobigny

D’après la communication de T.M Maher. Deupirfenidone compared to placebo and pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis: ELEVATE IPF Phase 2b Trial [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A7046. (Session C93)

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ADAM 17 : un nouvel espoir dans la prise en charge des adénocarcinomes pulmonaires avec mutation KRAS ?

21 mai 2025

Le cancer broncho-pulmonaire est le second cancer en termes d’incidence et le premier en termes de mortalité en France. Les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules sont les plus fréquents (environ 85%) dont la majorité sont des adénocarcinomes. Les mutations KRAS y sont très souvent retrouvées, notamment dans le codon 12, avec une incidence évaluée entre 25 et 35%, notamment chez les patients fumeurs et associées à un pronostic plus sombre. Cependant, les thérapies ciblées contre KRAS restent pauvres, le sotorasib n’étant plus commercialisé, et uniquement dirigées vers la mutation KRAS G12C dans le cadre d’essai thérapeutiques. Le développement de nouvelles cibles thérapeutiques semble nécessaire. L’équipe australienne menée par Saad et Al. s’est intéressée à ADAM (A Desintigrin And Metalloprotein) 17 comme potentielle cible thérapeutique dans le cancer du poumon.

ADAM 17 est une protéase transmembranaire, de la famille des désintégrines et métalloprotéases, impliquée dans la libération de plus de 80 cytokines, chimiokines ou facteurs de croissance. Parmi elles, plusieurs molécules sont impliquées dans la prolifération, la survie, la migration et/ou l’invasion des cellules tumorales. C’est le cas pour le récepteur de l’interleukine-6 (IL-6R), impliqué dans diverses voies de signalisation pro-inflammatoires (JAK/STAT, PI3K/Akt et MAPK) pouvant mener au développement d’un processus cancéreux. Saad et al. (1) ont utilisé des souris xénogreffées porteuses d’adénocarcinome avec une mutation KRAS G12D. ADAM 17 est préférentiellement colocalisé avec IL-6R dans les poumons des souris KRAS G12D. Son inhibition, consistant en la liaison d’un prodomaine au niveau du site métalloprotéase, va induire un blocage des voies de signalisation de IL-6R en aval et l’absence d’expression du phénotype adénocarcinomateux.

D’après une figure de Saad M. et al ¹

En conclusion, le blocage d’ADAM 17 semble être une cible thérapeutique prometteuse pour le traitement des adénocarcinomes avec une mutation KRAS. Au-delà de la cancérologie thoracique, son implication dans de nombreuses voies pro-inflammatoires pourrait ouvrir la voie à son développement dans d’autres pathologies comme l’emphysème pulmonaire

Julia Delomez, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens

D’après la communication de Jenkins B. Uncovering the pathological role of innate immune regulators in lung inflammatory-related conditions and cancer (Session C6).

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Sotatercept : une réelle avancée dans l’HTAP mais la vigilance reste de mise…

21 mai 2025

Nouveau venu dans l’arsenal thérapeutique de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), le sotatercept, un inhibiteur de signalisation de l’activine, cible le déséquilibre de la voie du TGF-β en restaurant l’homéostasie vasculaire. Les résultats positifs des essais cliniques de phase 2 et 3 (PULSAR, STELLAR, ZENITH), publiés dans le New England Journal of Medicine, ont confirmé ses effets bénéfiques sur les variables hémodynamiques, les capacités fonctionnelles à l’exercice et le risque d’aggravation clinique. De nouvelles données enrichissent ce corpus, en explorant la tolérance à long terme et l’impact sur la survie.

Une analyse de survie menée chez 323 patients issus de l’essai de phase 3 STELLAR (24 semaines) et de son extension SOTERIA a évalué l’impact du sotatercept sur la mortalité. Afin de tenir compte du passage de certains patients initialement randomisés dans le bras placebo vers le traitement actif dans la phase ouverte, les auteurs ont appliqué la méthode RPSFT (Rank-Preserving Structural Failure Time). Celle-ci permet de simuler un scénario dans lequel les patients du groupe placebo n’auraient jamais reçu le sotatercept, tout en conservant l’ordre réel des événements cliniques. Cette approche a mis en évidence une réduction significative de la mortalité sous sotatercept, avec une baisse de 83 % du risque relatif de décès (p = 0,037), soit 3 décès dans le bras sotatercept contre 11 dans le groupe placebo.

Les données de tolérance issues du regroupement des études PULSAR, SPECTRA, STELLAR et SOTERIA (431 patients, exposition totale >1200 patients-années) confirment un profil de sécurité globalement stable dans le temps. Après un suivi médian de 2,5 ans, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient des saignements (58%, épistaxis dans deux tiers des cas), des télangiectasies (35%), une élévation du taux d’hémoglobine (28%), une thrombopénie (16%), évènements thrombotiques (8%), épanchements péricardiques (2%). Ces effets indésirables ont conduit à l’arrêt du sotatercept dans 8,6% des cas, et au décès dans 4% des cas. L’incidence des événements indésirables est restée constante dans le temps, sans signal émergent sous exposition prolongée.

Cependant, des données de vraie vie ont permis d’identifier d’autres types de complications telles que des saignements digestifs sévères secondaires à des malformations artério-veineuses digestives survenant sous sotatercept ¹ et conduisant à l’arrêt du traitement, ou encore des hypoxémies en rapport avec des dilatations intravasculaires pulmonaires conduisant à un shunt intrapulmonaire ², ³.

Ces données confirment l’efficacité du sotatercept dans l’HTAP avec un bénéfice démontré sur la survie, tout en soulignant la vulnérabilité vasculaire de certains patients.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

D’après les communications de :
Bridgewater J. Gastrointestinal bleeding associated with activin signaling inhibitor (sotatercept) use in a patient with systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension (PAH), walking a thin line? Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A6456 (Session C61)
Preston I, Long-term safety and exposure-adjusted incidence rates of adverse events from pooled sotatercept studies (PULSAR, SPECTRA, STELLAR, and SOTERIA) Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4981 (Session B96)
Thakur T, overall survival of patients on sotatercept: an analysis of STELLAR and SOTERIA trials. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4975 (Session B96)

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Vardenafil inhalé à la demande : le salbutamol de l’HTAP ?

21 mai 2025

Malgré les traitements de fond disponibles, les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) restent souvent très symptomatiques, avec une limitation marquée à l’effort et une dyspnée invalidante. Le RT234, formulation inhalée de vardenafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE-5), administrée par un inhalateur à poudre sèche (AOS™ DPI), a été développé pour un usage à la demande, en complément des traitements chroniques.

L’essai CL202 (NCT04266197), de phase 2b, ouvert et multicentrique, a évalué les effets d’une dose unique de vardenafil inhalé (0,5 mg, 1,0 mg ou 2,0 mg) chez 39 patients atteints d’HTAP. Chaque participant a réalisé un test d’effort cardiopulmonaire avant et après administration de vardenafil (30 minutes post-dose). Le critère principal était la variation du pic de VO₂ à l’effort ; les critères secondaires incluaient la pente VE/VCO₂ (efficacité ventilatoire) et l’échelle de dyspnée de Borg.

Les résultats ont montré une amélioration dose-dépendante du pic de VO₂ et de la pente VE/VCO₂, significative dans le groupe 2,0 mg. La dyspnée à l’effort a significativement diminué pour l’ensemble des patients, en particulier à 1,0 mg (variation moyenne : -1,3 sur l’échelle de Borg ; p=0,0008). Parmi les participants, la majorité des répondeurs atteignait une amélioration cliniquement pertinente du pic de VO₂ (≥0,7 mL/min/kg ou ≥6 %). Le traitement a été bien toléré à toutes les doses.

Cette étude soutient le potentiel du vardenafil inhalé comme traitement symptomatique à effet rapide, capable d’améliorer ponctuellement la tolérance à l’effort et la qualité de vie fonctionnelle des patients, en complément des stratégies de fond. Ces résultats devront être confirmés dans un essai contrôlé contre placebo.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

D’après la communication de Benza R. A single dose of RT234, vardenafil inhaled via the AOS™ DPI, improves exercise capacity and reduces dyspnea in PAH. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A7048 (Session C93)

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Vers un nouveau traitement pour les infections à P.aeruginosa chez les patients avec des dilatations des bronches : GREAT !

21 mai 2025

Chez les patients avec des dilatations des bronches (DDB), l’infection chronique à P.aeruginosa (Pyo) a un impact clinique et pronostique majeur avec notamment une augmentation du nombre et de la sévérité des exacerbations (EA) et une baisse fonctionnelle accélérée. Le gremubamab (GM), un anticorps bispécifique monoclonal (ciblant à la fois les récepteurs Psl et PcrV), a montré son efficacité ex-vivo sur la virulence du Pyo et la réduction de l’inflammation neutrophilique. L’étude de phase 2 GREAT-2 in vivo a été dévoilée.

Cette étude multicentrique, internationale (Espagne, Royaume-Uni), randomisée contre placebo en double aveugle incluait des patients avec des DDB confirmées scanographiquement et ≥ 1 examen cytobactériologique des crachats (ECBC) positif à Pyo. Les patients étaient randomisés en 1:1:1 pour recevoir soit 1500mg de GM, 500mg de GM ou un placebo, par voie intraveineuse tous les mois pendant 3 mois. Des ECBC étaient recueillis régulièrement jusqu’à J84 et J168. Le critère principal de jugement était la négativation de l’ECBC à J84. Les critères secondaires étaient le changement des questionnaires de dyspnée et de qualité de vie, le délai avant une EA, les marqueurs d’inflammation biologique et la sécurité. Trente-sept patients ont été randomisés en un groupe GM 1500mg (n = 12, 67% de femmes, âge médian 65 ans), un groupe GM 500mg (n = 13, 85% de femmes, âge médian 58 ans) et un groupe placebo (n = 12, 67% de femmes, âge médian 72 ans). Dans le groupe GM 500mg, il y avait une réduction significative de la charge bactérienne à l’ECBC à J84 en comparaison au groupe placebo (-1,5 log-CFU (-2,33 à -0,16), p=0,071) et ce, de façon prolongée jusqu’à J128. Le groupe GM 1500mg retrouvait une tendance à une diminution de la charge bactérienne non significative (-0,66 log-CFU (- 1,71 à -0,39), p=0,2) par rapport au groupe placebo. Les 2 groupes GM présentaient une amélioration significative des scores cliniques (- 12 points au questionnaire St Georges dans le groupe GM 500mg et – 11 dans le groupe GM 1500mg). Enfin, une réduction significative du délai avant la première EA (aucune versus 3 dans le groupe placebo, p = 0,046) et une amélioration significative des marqueurs biologiques d’inflammation neutrophilique n’ont été objectivées que dans le groupe GM 1500mg. Les effets indésirables étaient fréquents dans les 3 groupes (> 85%), principalement des nausées et céphalées. Deux effets indésirables sévères étaient cités dans le groupe GM 500mg et le groupe placebo.

Cet essai de phase 2 était donc positif en démontrant que le Gremubamab à la dose de 500mg toutes les 4 semaines pendant 12 semaines permet une réduction significative de la quantité de Pyo sur l’ECBC. Une réduction pertinente des scores de qualité de vie et du nombre d’EA ont été objectivées, sans différence de tolérance. Un essai de phase 3 devrait bientôt débuter.

Sixtine Decaux, Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, , Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 46 rue Henri Huchard 75018 Paris

D’après la communication de Long MB. et al. A bispecific monoclonal antibody targeting Psl and PcrV for chronic Pseudomonas aeruginosa infection in patients with bronchiectasis: results from a randomized, double-blind placebo-controlled trial (GREAT-2). Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A3117 (session B14)

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Agir à la source, ça marche, y compris pour les mycobactéries !

21 mai 2025

La source des infections à mycobactéries non tuberculeuses est environnemental : terre, poussière mais surtout eau. Ainsi, on s’expose en prenant sa douche par exemple via un bon aérosol de mycobactérie. Ces données sont connues, et se pose toujours la question de l’intérêt de proposer des mesures pour limiter l’exposition. Le NIH a conduit une étude prospective pour évaluer l’intérêt de telles mesures.

Compte tenu du risque de récurrence des infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT), le facteur favorisant (dilatations des bronches, BPCO, immunosuppresseurs) restant présent, El Husseini et al ont proposé à des patients ayant fait une infection à MNT un programme de formation pour limiter leur exposition. Soixante-deux patients (89% de femmes) ont été inclus. Le BMI moyen était à 22 kg/m². Les patients étaient plutôt symptomatiques compte tenu de leur terrain (62,5% de toux et 35,7% d’expectorations). Ils étaient suivis pendant 3 ans après la formation, avec un questionnaire tous les 6 mois portant sur leurs habitudes de vie et leurs symptômes. Une récurrence de l’infection à MNT a été recherchée de manière systématique à 1 et 3 ans (examen d’expectorations). Parmi ces 62 patients, 17% avaient présenté à 3 ans une nouvelle infection à MNT et 28.8% avaient aggravé leurs symptômes.

Parmi les mesures de prévention proposées, 21% des patients avaient mis en place un filtre sur la douche (1% de filtre à baseline), 16% changeaient systématiquement leur pommeau de douche tous les 6 mois, 63% bénéficiaient d’une kinésithérapie active (contre 38% à baseline) et 27% avaient mis en place un filtre au robinet de la cuisine. Parmi les facteurs associés à une limitation du risque de récurrence des mycobactéries étaient retrouvés le remplacement de pommeau de douche avec un odds ration à 0,88 [0,79 – 0,97] et la mise en place d’un filtre au niveau du robinet de la cuisine avec un odds ration à 0,88 [0,81 – 0,97].

Finalement, des mesures simples semblent permettre de limiter le risque de récurrence des infections à MNT. D’autres études seraient intéressantes à mener au sein d’une population plus large incluant nos patients à risque. En attendant, ces petites mesures devraient être proposées à tous nos patients porteurs de bronchectasies.

Claire Andréjak, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens

D’après El Husseini Z et al. Structured Patient Education to Reduce Environmental Risks forNontuberculous Mycobacterium (NTM) Pulmonary Infections: A FiveYear Prospective Study. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A7279 (Session C107)

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Nodules pulmonaires périphériques : quand R2-D2 rencontre Google Maps

21 mai 2025

La bronchoscopie assistée par robot (BAR) a émergé comme une alternative à la navigation électromagnétique (NEM) pour les patients nécessitant la biopsie d’une lésion pulmonaire périphérique. Les données observationnelles suggèrent des rendements diagnostiques comparables. Cependant, les essais contrôlés randomisés font défaut. Les résultats de l’essai randomisé RELIANT ont été présenté à l’ATS.

L’étude RELIANT est un essai de non infériorité, randomisé en cluster, monocentrique, réalisé au sein du Vanderbilt University Medical Center (Nashville, Etats-Unis). Les patients devant subir une biopsie par bronchoscopie ont été randomisés pour bénéficier d’une technique BAR ou NEM. La procédure était réalisée sous anesthésie générale. Le critère de jugement principal était le rendement diagnostique de la procédure, défini comme la proportion de cas fournissant un tissu lésionnel (lésion maligne ou lésion bénigne spécifique). Les critères secondaires d’évaluation incluaient la durée de l’intervention et les complications (insuffisance respiratoire, pneumothorax, hémoptysie, complications anesthésiques). L’analyse du critère principal a été effectuée selon une approche en intention de traiter modifiée (ITTm).

Entre mars 2023 et avril 2024, 447 patients ont été randomisés dont 411 ont pu être analysés en ITTm après exclusion de 36 sujets qui ne nécessitaient plus la réalisation d’une endoscopie diagnostique : 203 dans le groupe BAR et 208 dans le groupe NEM. Les groupes étaient équilibrés en ce qui concerne les caractéristiques des patients et des lésions. Les lésions mesuraient moins de 15mm dans 33% des cas et 15-30 mm dans 45% des cas. Elles étaient solides dans 84% des cas et un signe de la bronche était retrouvé dans 58% des cas. Du tissu lésionnel a été obtenu dans 78 % des cas dans le groupe BAR (58% de lésion maligne et 20% de lésions bénignes spécifiques) et dans 75 % des cas dans le groupe NEM (55% de lésion maligne et 20% de lésions bénignes spécifiques), sans différence significative entre les 2 groupes. La durée médiane de la procédure était significativement plus longue dans le groupe BAR (37 vs 32 minutes soit une différence de 5 minutes ; intervalle de confiance à 95 % : 2,0 à 7,7). Le taux de complications était similaire entre les 2 groupe et la complication la plus fréquente était le pneumothorax, survenu chez 4 patients dans le groupe BAR et chez 6 dans le groupe NEM.

Ces résultats obtenus dans une seule équipe expérimentée demandent à être confirmés dans le cadre d’une étude multicentrique de supériorité. L’essai RELIANT 2 qui a débuté en novembre 2024 a déjà inclus plus de 200 patients.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens

D’après Paez R, et al. Robotic versus electromagnetic navigational bronchoscopy for pulmonary lesion assessment. Results from the RELIANT randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A5018. (Session B100)

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Inflammation de type 2 dans la BPCO : mythe ou réalité ?

21 mai 2025

Les essais menés dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se sont largement inspirés des succès observés dans l’asthme sévère. Mais l’inflammation de type 2 constitue-t-elle réellement une cible pertinente dans la BPCO ? C’est autour de cette interrogation que s’est articulé le débat de la session C2.

Tout d’abord, Donald D. Sin (Vancouver, Canada) et George R. Washko (Boston, États-Unis) ont abordé une question complexe : lorsqu’un patient atteint de BPCO présente une inflammation de type 2, s’agit-il réellement de BPCO, ou simplement d’asthme ? Les deux pathologies partagent certaines caractéristiques, notamment un remodelage bronchique. De même, l’hyperréactivité bronchique (HRB), souvent associée à l’asthme, ne constitue pas un critère discriminant. En effet, certains patients atteints de BPCO présentent également une HRB, corrélée à la présence de mastocytes dans les biopsies bronchiques, ce qui est associé à un déclin accéléré de la fonction respiratoire et à une mortalité accrue ¹. Le rapport GOLD rappelle d’ailleurs que l’asthme dans l’enfance peut faire le lit d’une BPCO à l’âge adulte en définissant ainsi un étiotype particulier : la COPD-A ². Cependant des différences existent, notamment concernant le sous-type d’éosinophiles impliqué dans chacune des pathologies. Dans la BPCO, les éosinophiles résidents (rEOS) prédominent, tandis que chez les patients asthmatiques, on retrouve majoritairement des éosinophiles inflammatoires (iEOS), indépendamment du nombre total d’éosinophiles ³. Ces iEOS expriment fortement le CD125, un récepteur de l’IL5. Cette distinction soulève une deuxième interrogation : l’éosinophilie sanguine peut-elle être considérée comme un trait traitable dans la BPCO ?

David Singh (Manchester, Royaume-Uni) et Stephanie A. Christenson (San Francisco, États-Unis) ont tenté de répondre à cette question. Ils ont d’abord rappelé que le taux sanguin d’éosinophiles varie dans le temps, influencé par de nombreux facteurs : traitements oraux et inhalés, infections, rythme circadien, et tabagisme. Concernant ce dernier, l’hypothèse physiopathologique avancée est que l’inhalation de substances toxiques endommage l’épithélium bronchique, entraînant la libération d’alarmines et l’activation des lymphocytes, responsables de la sécrétion de cytokines de type 2. Par ailleurs, les données de la cohorte SPIROMICS suggèrent que l’éosinophilie sanguine ne reflète pas toujours l’éosinophilie tissulaire. La mesure des éosinophiles dans les expectorations pourrait ainsi permettre une meilleure identification des patients à risque d’exacerbation et de progression de la maladie ⁴. De plus, l’inflammation de type 2 ne se réduit pas à la seule éosinophilie sanguine et implique en réalité de nombreuses cellules et cytokines ⁵. De ce fait, il serait plus pertinent de définir l’inflammation de type 2 comme un trait traitable dans la BPCO, plutôt que de se limiter à l’éosinophilie, et de poursuivre les recherches pour identifier d’autres biomarqueurs.

Dans la dernière partie, Nirupama Putcha (Baltimore, États-Unis) et Nicola A. Hanania (Houston, États-Unis) se sont interrogés sur la réelle utilité des biothérapies ciblant l’inflammation de type 2 dans la BPCO. Ils ont rappelé que seuls 24 % des patients inclus dans la cohorte COPDGene et 22 % dans la cohorte ECLIPSE ont une éosinophilie sanguine > 300/mm³. Cependant, selon les cohortes CHAIN et BODE, seuls 15 % des patients présentent une éosinophilie stable > 300/mm³ sur une période de deux ans ⁶. Parmi ceux-là, une faible proportion sera éligible aux biothérapies en considérants les autres critères d’éligibilité. Malgré cette restriction, les résultats des essais de phase 3 BOREAS ⁷, NOTUS ⁸et MATINEE ⁹ sont encourageants : ils montrent une réduction significative des exacerbations et une amélioration des symptômes chez des patients présentant des exacerbations fréquentes (≥ 2 modérées ou 1 sévère) malgré une triple thérapie inhalée.

En conclusion, la BPCO est une pathologie complexe et hétérogène, ce qui ouvre la voie à l’identification de traits traitables dans une perspective de médecine personnalisée. L’inflammation de type 2 pourrait constituer l’un de ces traits, à condition de mieux définir les biomarqueurs permettant d’identifier les patients susceptibles de tirer un bénéfice des biothérapies ciblant cette voie. L’asthme, une fois encore, pourrait servir de modèle en intégrant des outils tels que la mesure de la fraction exhalée de NO, le dosage des IgE totales et l’évaluation de la sensibilisation allergique dans l’algorithme de sélection des biothérapies.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac

D’après les communications orales de :
Nirupama Putcha (pro) et Nicola A. Hanania (con). Highly targeted T2 biologics will have limited usefulness in clinical practice. (Session C2)
Donald D.Sin (pro) et George R.Washko (con). Type 2 inflammation in COPD: Is it just asthma ? (Session C2)
Dave Singh (pro) et Stephanie Christenson (con). Eosinophils as a treatable trait in COPD. (Session C2)

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Pour qu’un ciel flamboie, le rouge et le noir ne s’épousent-ils pas ? Quand l’inflammation de type 2 croise d’autres types d’inflammation dans l’asthme.

21 mai 2025

Même si l’inflammation de type 2 prédomine dans l’asthme, d’autres types d’inflammation, regroupés sous l’appellation « inflammation de type non-2 » – telles que l’inflammation neutrophilique (de type 1) ou celle liée aux mécanismes auto-immuns – ont été décrits et peuvent sous-tendre certaines formes d’asthme. Longtemps considérés comme mutuellement exclusifs, ces différents endotypes inflammatoires peuvent coexister chez un même patient. Un symposium spécifiquement dédié à ce sujet s’est tenu lors du Congrès de l’ATS ce mardi 20 mai 2025.

Annette Hastie (Winston-Salem, Etats-Unis) et Mario Castro (Kansas, Etats-Unis) estiment que la coexistence d’une inflammation éosinophilique (de type 2) et d’une inflammation neutrophilique (de type 1) constitue un phénotype particulier d’asthme, associé à une sévérité accrue et à une dégradation plus rapide de la fonction respiratoire. En effet, les patients présentant une élévation concomitante des éosinophiles et des neutrophiles dans les voies respiratoires tendent à développer une hyperréactivité bronchique plus marquée, des exacerbations plus fréquentes et un déclin plus rapide de leur fonction respiratoire. Ces auteurs soulignent que l’interaction entre les voies T2, traditionnellement impliquées dans l’asthme allergique via des médiateurs tels que l’IL‑4, l’IL‑5 et l’IL‑13, et les voies T1, associées à une réponse inflammatoire neutrophilique, médiée par l’IFN‑γ, ne se contente pas d’agir de manière additive. Au contraire, la synergie entre ces deux types d’inflammation pourrait engendrer des altérations plus complexes et plus importantes de la fonction respiratoire. Ce constat souligne la nécessité de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques ciblant simultanément plusieurs voies inflammatoires.

Manali Mukherjee (Hamilton, Canada) a exploré l’impact de l’auto-immunité sur l’asthme, démontrant que l’inflammation auto-immune peut coexister avec l’inflammation de type 2, réduisant ainsi les traitements classiques. Cette interaction pourrait expliquer pourquoi certains patients répondent mal aux thérapies ciblant exclusivement l’inflammation de type 2. Face à cette complexité, des approches alternatives sont envisagées, notamment l’utilisation de traitements immunosuppresseurs qui ont montré des résultats prometteurs chez certains patients. Toutefois, ces traitements nécessitent encore des études approfondies pour mieux évaluer leur efficacité et leurs effets secondaires.

Max Siebold (Denver, Etats Unis) rappelle que les réponses immunitaires de type 1, souvent déclenchées par des infections virales, peuvent influencer la réponse aux corticostéroïdes dans l’asthme. La présence simultanée d’une inflammation T2 (allergique/éosinophilique) et d’une inflammation T1 (induite par les virus) complique les stratégies thérapeutiques, rendant les traitements classiques, tels que la corticothérapie, moins efficaces.

Enfin Marc Gauthier (Pittsburgh, Etats-Unis) met en lumière les différences entre l’inflammation T2 et l’inflammation T1, cette dernière étant largement médiée par l’IFN‑γ et d’autres signaux issus des lymphocytes T. Alors que l’inflammation T2 favorise les réactions allergiques classiques conduisant à une bronchoconstriction et à une hyperréactivité bronchique (et est généralement sensible aux corticostéroïdes), l’inflammation T1 semble impliquée dans la cortico-résistance et le remodelage bronchique. En résumé, les intervenants ont souligné la possibilité de coexistence et d’interaction entre les réponses inflammatoires T1 et T2 dans l’asthme sévère, créant ainsi un endotype plus complexe de la maladie. Ce constat suggère qu’un ciblage exclusif de l’inflammation T2 pourrait s’avérer insuffisant. L’identification des patients susceptibles de bénéficier de traitements ciblant simultanément les différentes voies inflammatoires représente probablement l’un des prochains défis thérapeutiques majeurs dans l’asthme.

Anh Tuan Dinh-Xuan, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris

D’après la session C86 « How novel inflammatory interactions in asthma contribute to disease and severity »

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