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Nathalie Lajzerowicz ¹, Alice Deschenau ², Karine Gallopel-Morvan ³

1.Médecin addictologue, Hôpital Suburbain du Bouscat, Université de Bordeaux, administratrice de la Société francophone
de tabacologie
2.Psychiatre, Cheffe de service, CH Paul Guiraud, Villejuif, présidente de la Société francophone de tabacologie
3.École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), RSMS INSERM U1309 et ARENES (UMR CNRS 6051), Rennes

Le tabagisme est encore trop souvent perçu en santé comme un facteur de risque modifiable et non comme un trouble chronique nécessitant un accompagnement soutenu. Et quand elle est prise en considération, la prise en charge de la personne fumeuse est davantage envisagée comme relevant d’un soin individuel plutôt que d’une approche collective systémique. Pourtant, les arguments pour
changer de paradigme existent, et des solutions aussi : la généralisation des Lieux de santé sans tabac est, à ce titre, pertinente.

Si on ajoute aux dépenses de santé liées au tabac, le coût social associé à la perte de qualité de vie et aux décès prématurés, le coût total du tabagisme est estimé en 2019 à 156 Mds€ [1], supérieur à celui de l’alcool et des drogues illicites (tableau 1).
Ces chiffres exorbitants se situent bien au-delà des gains rapportés à l’État par les taxes – 13 Mds€ – même si ceux-ci sont accrus par le non-versement de près de 3 Mds€ de retraites économisées par la mort précoce d’un consommateur régulier sur deux.
En 2023, on estime que plus de 68 000 vies ont été perdues à cause du tabac [2].

Des conséquences sanitaires très larges

Au-delà des risques cardiovasculaires, bronchopulmonaires et des cancers (poumon et vessie, mais aussi sein, colon, prostate, pancréas, mélanome…)
attribués depuis longtemps au tabac, on reconnaît désormais l’impact indiscutable du tabagisme sur le diabète, les pathologies de la grossesse, les lésions ostéoarticulaires, les maladies auto-immunes, les infections chroniques… [3,4] non prises en compte dans les évaluations épidémiologiques précédentes. Les pathologies mentales, et notamment l’anxiodépression, sont également nettement associées au tabagisme actif [5]. On connaît également sa responsabilité dans les rechutes vers d’autres addictions, notamment celle à l’alcool [6,7].

La consommation de tabac a, de plus, un impact fortement délétère sur la prise en charge de nombreuses maladies, soit parce qu’elle en constitue le principal facteur de risque (HTA résistante, diabète résistant, maladies auto-immunes résistantes, dépression résistante…), soit parce que la fumée du tabac réduit l’effet des traitements par interactions médicamenteuses [8] : psychotropes, anti-hypertenseurs, anticoagulants, antibiotiques, chimiothérapies, insuline, immunosuppresseurs…

Ainsi, c’est toute l’activité quotidienne des médecins généralistes qui est très fortement accrue par le tabagisme de leurs patients, tout comme l’activité déjà surchargée des spécialités cliniques (chirurgiens, cardiologues, pneumologues, oncologues…), et des spécialités d’explorations (anatomopathologie, imagerie…) : ce sont aussi les séjours hospitaliers qui sont impactés par le tabagisme des patients pris en charge avec des hospitalisations prolongées, des rechutes et ré hospitalisations, des échecs thérapeutiques, et des complications post-opératoires nécessitant des reprises chirurgicales [9].

Rola Abou Taam

Pneumopédiatre. Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, coordonnatrice du groupe de travail Éducation thérapeutique dans
l’asthme de l’enfant de la Société pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A), Paris

L’utilisation d’inhalateurs de salbutamol dépourvus de compteur de doses intégré exposent les patients à un risque de morbidité grave et de mortalité par asthme. En effet, chaque flacon contient 20 à 30 doses vides qui constituent autant de situations à risque de crises pouvant s’aggraver. La SP2A a sonné l’alerte en mars dernier : elle demande à l’ANSM de rendre obligatoire le compteur de doses après des laboratoires.

Les inhalateurs de salbutamol sous forme pressurisée (pMDI) commercialisés en France, Ventoline® 100 μg/dose (GlaxoSmithKline) et ses génériques ne sont pas équipés d’un compteur de doses intégré, à la différence de leurs homologues américains et australiens. Cela concerne aussi les aérosols auto-déclenchés de salbutamol. Le groupe de travail Éducation thérapeutique dans l’asthme de l’enfant de la SP2A a interpelé l’ANSM en mars dernier pour lui signaler un signal de sécurité sanitaire d’une gravité insuffisamment prise en compte par le cadre réglementaire national actuel.
Ce signal est né de plusieurs cas de patients venant en consultation pour asthme et dont le salbutamol spray était vide alors que les patients le pensaient plein : la vérification par une pesée systématique des sprays de salbutamol, a permis de mettre en évidence cette problématique qui concerne un médicament de l’urgence médicale dont le défaut de sécurité peut avoir des implications graves pour les patients et le système de soins, au vu du nombre colossal de patients qui vont aux urgences pour absence d’efficacité de leur plan d’action dont le salbutamol est la base. Des témoignages de parents confirment à l’interrogatoire ciblé, qu’à posteriori leur flacon de salbutamol était probablement vide au moment des crises nécessitant un passage aux urgences.

Aussi, la SP2A demande à l’ANSM de rendre l’exigence d’un compteur de doses obligatoire.

Le phénomène des doses fantômes : un risque documenté et reconnu

Un inhalateur pressurisé (pMDI) continue de délivrer du gaz propulseur au-delà du seuil de ses 200 doses nominales, sans principe actif en quantité thérapeutique. Ces doses fantômes — bouffées en apparence fonctionnelles mais dépourvues de salbutamol efficace — constituent un risque direct et documenté pour tout patient en situation d’exacerbation aiguë.

Ce que reconnaît la notice officielle de la Ventoline®

La notice officielle de la Ventoline® (Base de Données Publique des Médicaments, ANSM) [1] indique explicitement : « L’inhalateur n’est pas muni d’un compteur de doses. Vous ne pouvez donc pas savoir combien de doses restent disponibles dans l’inhalateur. Aussi, il est recommandé de garder un 2e inhalateur de Ventoline® 100 microgrammes/dose, suspension pour inhalation en flacon pressurisé non entamé à disposition pour prendre le relais en cas de survenue imprévisible d’une crise d’asthme, ou d’une gêne respiratoire alors que votre premier inhalateur serait vide. »
Après 200 bouffées, l’inhalateur peut continuer à pulvériser le gaz, mais sans la bonne dose de salbutamol. Le Résumé des caractéristiques du produit (RCP, Vidal) [2] précise en outre : « L’inhalateur contient suffisamment de salbutamol pour seulement 200 doses (bouffées). Après 200 doses (bouffées), l’inhalateur peut continuer à pulvériser, mais sans la dose prévue de salbutamol. Des méthodes telles que secouer, peser ou immerger les inhalateurs ne sont pas précises pour déterminer si un inhalateur ne contient pas la dose prévue de salbutamol et elles ne sont pas recommandées. Des cas d’exacerbations d’asthme sévère ont été rapportés. Il peut être envisagé de tenir un registre du nombre de doses (bouffées) administrées au patient. Il est recommandé d’avoir un inhalateur de secours à disposition. Si le patient utilise plusieurs inhalateurs, il est recommandé de tenir un registre séparé pour chaque inhalateur. »

Antoine Lemaire

Médecin de la douleur, chef du pôle cancérologie et spécialités médicales de l’hôpital de Valenciennes
d’après une interview réalisée par Agnès Lara

Après avoir été longtemps décriée, cette technique de traitement basée sur l’application d’une lumière LED dans le rouge ou l’infrarouge, s’est particulièrement développée en oncologie.
Elle y trace aujourd’hui ses lettres de noblesse. Pionnier du déploiement de la technique en France, le Dr Antoine Lemaire nous présente les espoirs qu’elle suscite, mais aussi ses limites.

Pouvez-vous nous rappeler ce qu’est la photobiomodulation (PBM) et sur quels principes elle repose ?

La PBM est une méthode de traitement non invasive, indolore et sans effets indésirables, qui repose sur la lumière. Le principe est ancien puisque de la lumière bleue était déjà utilisée dès les années 1950 pour soigner l’ictère des nouveau-nés. Depuis, les équipements se sont affinés : laser de faible intensité d’abord (Low Level Light Therapy, 1967), puis diode électroluminescente (Light-Emitting Diode ou LED). La médecine aérospatiale a également contribué à la connaissance et au développement de la PBM, en particulier avec les LEDs. Puis, peu à peu, la technique a été évaluée dans le cadre d’essais cliniques et les protocoles se sont standardisés, jusqu’à obtenir un niveau de preuve élevé dans les mucites. Aujourd’hui, la PBM utilise le plus souvent des longueurs d’onde dans la lumière visible rouge et proche infrarouge, non ionisante. La longueur d’onde est choisie en fonction de la profondeur de tissu que l’on veut traiter.

Quel est son mécanisme d’action ?

Le mode d’action multimodale de la PBM est aujourd’hui bien décrit dans la littérature et a fait taire les détracteurs de la première heure [1]. Au niveau cellulaire, l’absorption des photons active la chaîne respiratoire mitochondriale en agissant sur l’une de ses enzymes, la cytochrome C oxydase. Le processus est athermique, mais il déclenche une cascade d’activation de plusieurs voies de signalisation intracellulaires et l’expression de différents gènes. Il en découle une augmentation de la production d’adénosine triphosphate (ATP) et donc d’énergie métabolique. La production de monoxyde d’azote (NO) est augmentée, ce qui induit une vasodilatation et une augmentation de l’oxygénation des tissus. Une modulation des médiateurs de l’inflammation ou de la neuro-
inflammation (cytokines, facteurs de croissance…) est observée, la prolifération et la migration des cellules sont également favorisées, ce qui explique l’intérêt de cette technique dans la réparation et la régénération tissulaire. Par ailleurs, la PBM agit aussi sur des canaux ioniques impliqués dans la douleur (Transient Receptor Potential Vanilloid ou TRPV).