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Mais qu’advient-il de nos antibiotiques au cours des infections respiratoires basses ?

20 mai 2025

Les infections respiratoires basses sont fréquentes et représentent l’une des principales indications de prescription d’antibiotiques. Cependant, l’évolution clinique peut parfois rester défavorable malgré une antibiothérapie a priori adaptée au pathogène identifié. Dans ces situations, la question de la diffusion adéquate des antibiotiques jusqu’au site de l’infection, en particulier au sein du parenchyme pulmonaire, se pose. Si la pharmacocinétique sérique des antibiotiques est désormais relativement bien documentée, notamment chez les patients les plus sévères, la diffusion des molécules au niveau alvéolaire demeure encore mal connue.

L’étude ABBA est une étude prospective monocentrique visant à évaluer les concentrations de différentes bêta-lactamines à la fois dans le sérum et dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA). L’étude a inclus 90 patients adultes atteints d’une infection des voies respiratoires basses, traités depuis au moins 48 heures par une bêta-lactamine, et pour lesquels une fibroscopie bronchique diagnostique était indiquée. La procédure de LBA était standardisée, et le moment de réalisation de l’endoscopie déterminé selon le schéma d’administration de l’antibiotique : 1) à tout moment en cas de perfusion continue ou 2) juste avant l’injection suivante en cas d’administration intermittente.

La population étudiée présentait de nombreuses comorbidités : 27% étaient suivis pour une pathologie onco-hématologique, 22% étaient diabétiques, 18% avaient une BPCO et 8% présentaient des bronchectasies.

Les ratios de concentration LBA/sérum étaient très hétérogènes, allant de 68 ± 83 % (16 [1–236]) pour la CEFTRIAXONE à 463 ± 1924 % (11 [2–8420]) pour la PIPERACILLINE. Cette variabilité marquée se retrouvait également entre patients traités par le même antibiotique, sans qu’aucun facteur prédictif d’une bonne pénétration pulmonaire n’ait pu être identifié. Pour évaluer l’efficacité potentielle du traitement, les auteurs ont calculé le rapport entre la concentration au sein du film alvéolaire et la CMI des pathogènes isolés (C_FA/CMI). Ce rapport, en moyenne de 4,85 ± 8,52, est classiquement considéré comme compatible avec une efficacité thérapeutique. Toutefois, dans plus d’un tiers des cas, les concentrations alvéolaires étaient inférieures à la CMI, exposant ainsi à un risque d’inefficacité thérapeutique. Là encore, aucun facteur clinique ou biologique ne permettait de prédire un bon rapport C_FA/CMI.

En conclusion, cette étude met en évidence une grande variabilité de la pénétration des bêta-lactamines dans le parenchyme pulmonaire, indépendamment des concentrations sériques. Ces résultats soulignent la nécessité de mieux comprendre les déterminants de la diffusion pulmonaire des antibiotiques afin de pouvoir adapter plus finement les stratégies thérapeutiques aux caractéristiques individuelles des patients.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens

D’après Delomez J, et al. Penetration of antibiotics in bronchoalveolar lavage (ABBA): final analysis. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A5154. (Session B106)

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Prématuré un jour, pneumologue toujours !

20 mai 2025

Il est maintenant bien connu que les évènements respiratoires survenant précocement dans la vie altèrent le développement pulmonaire et augmentent le risque de développer une maladie respiratoire chronique tout au long de la vie. C’est notamment le cas de la prématurité qui concerne environ 10% des naissances dans le monde et qui est associée à une augmentation du risque de développer une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à l’âge adulte ¹.

Dans son intervention, la Dr Elredge a discuté la possibilité de phénotypes différents de dysplasie broncho-pulmonaires avec une sous-estimation de la part obstructive. A l’aide d’un modèle ex vivo, elle a mis en évidence que les cellules épithéliales des voies aériennes de patients atteints de dysplasie bronchopulmonaire évolutive comportaient une proportion moindre de cellules ciliées et une expression plus élevée de vimentine. La Pr Alvira a ensuite montré que chez ces patients, il y avait également une altération de l’angiogenèse pulmonaire et notamment de la proportion des 2 sous-types de cellules endothéliales des capillaires pulmonaires. Cette altération pourrait jouer un rôle important sachant que l’angiogenèse serait impliquée dans la promotion du développement pulmonaire. Ces deux présentations apportent donc des pistes pour les mécanismes impliqués dans le surrisque de développer secondairement une maladie respiratoire chronique au cours de la vie.

Ce risque est également déterminé par la génétique comme l’a rappelé le Dr Kelchtermans dans son intervention revenant sur le concept d’interactions génome-environnement variables selon le moment où elles surviennent au cours de la vie ². Finalement, la Dr Neptune s’est interrogée sur le fait que la BPCO survenant chez des sujets ayant présenté une prématurité pourrait représenter un endotype spécifique avec un processus de destruction moins actif à l’âge adulte et un potentiel de réparation supérieur ³, ⁴, ⁵. Elle a également évoqué que nous avions encore peu de données sur les bénéfices potentiels au long terme sur ce risque de l’amélioration de la prise en charge de la prématurité au cours des dernières années.

Ces présentations proposent ainsi des bases physiopathologiques aux conséquences à long terme de la prématurité qui pourraient donner des pistes pour des biomarqueurs pronostiques voire des cibles thérapeutiques. A ce stade et en l’absence d’autres données, la Dr Neptune propose un suivi fonctionnel tous les 2 ans à partir de 8 ans des enfants nés prématurés avant 28 semaines d’aménorrhée avec poursuite d’un suivi à l’âge adulte pour détecter précocement les sujets développant une maladie respiratoire chronique.

Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie et Immuno-Allergologie, CHU Lille, Université de Lille, Avenue Jules Leclercq, 59037 Lille Cedex

D’après les communications orales de :
Dr Enid Neptune, (Baltimore, États-Unis) , Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults Born Preterm: Pathways and Prevention (symposium A6)
Dr Laurie Christine Eldredge (Seattle, États-Unis), Early Life Programming of Airway Development and Disease Trajectory (symposium A5)
Pr Cristina Alvira (San Francisco, États-Unis), Early Life Programming of Vascular Development and Disease Trajectory (symposium A5)
Dr Jelte Kelchtermans (Philadelphie, États-Unis), Genetic Influences on Catch-Up Growth and Environmental Responses in Premature Infants (symposium A6)

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Ensifentrine inhalée : bientôt en monothérapie dans la BPCO ?

20 mai 2025

L’ensifentrine est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase (PDE) 3 et 4, présentant des propriétés bronchodilatatrices, anti inflammatoires et favorisant la clairance mucociliaire. Les essais cliniques de phase III ENHANCE 1 et 2 ¹ ont montré une amélioration du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS), des symptômes respiratoires et de la qualité de vie chez 1549 patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 80 ans. Ces patients avaient un tabagisme ≥ 10 paquets-années, un VEMS post bronchodilatateur compris entre 30 et 70% de la théorique et une dyspnée mMRC ≥ 2. Ils pouvaient être traités par un beta-2-mimétique ou un antimuscarinique de longue durée d’action, seul ou en association à des corticoïdes inhalés. Toutefois, la place de l’ensifentrine dans l’arsenal thérapeutique de la BPCO reste à définir.

Deux analyses post hoc, présentées à l’ATS, ont évalué l’efficacité de l’ensifentrine en monothérapie chez 591 patients naïfs de traitement inhalé dans les essais ENHANCE (391 dans le groupe ensifentrine et 222 dans le groupe placebo). L’ensifentrine inhalée était administrée à la posologie de 3 mg, deux fois par jour, pendant 24 semaines. Les deux groupes étaient comparables : l’âge moyen était de 64,5 ans (ensifentrine) vs 63,3 ans (placebo), la majorité des patients était des hommes (53 % vs 51 %), environ 40 % avaient une BPCO sévère (VEMS entre 30 et 50 %), le VEMS moyen était de 52,5 % vs 51,4 %, et 14 % vs 17 % avaient présenté au moins une exacerbation dans les 15 mois précédents.

Dans la première analyse, un gain moyen de 93mL du VEMS à 12 semaines était observé dans le groupe ensifentrine (AUC du VEMS 0-12h). Le gain de VEMS au pic était de 141mL à 6 semaines, 154mL à 12 semaines et 142mL à 24 semaines. Une tendance à la réduction du risque d’exacerbation modérée à sévère a été retrouvée, bien que non statistiquement significative (ratio 0,60, intervalle de confiance à 95% (IC95%) 0,35 – 1,02), p=0,058). En revanche, le délai avant la première exacerbation était significativement allongé (p=0,039).

Dans la seconde analyse, le score Transition Dyspnea Index était significativement amélioré aux semaines 6, 12 et 24 (p<0,05), atteignant à chaque fois le seuil de significativité clinique. Des résultats similaires étaient observés pour le score de symptôme E-RS. Concernant la qualité de vie, une amélioration significative et cliniquement pertinente du questionnaire de Saint Georges (SGRQ) était notée aux semaines 6 et 12 dans le groupe ensifentrine, mais cette différence n’était plus significative à 24 semaines.

Enfin, les patients traités par ensifentrine ont significativement réduit leur recours aux traitements inhalés de secours, et ce à tous les temps d’évaluation (p<0,05).

En conclusion, bien que des études plus robustes soient nécessaires pour confirmer ces résultats, l’ensifentrine pourrait représenter une option de première ligne chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère et symptomatiques.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac

D’après :
Le poster de Biney I.N. et al. Ensifentrine monotherapy improved lung function and reduced exacerbation rate and risk in symptomatic patients with moderate-to-severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4025 (session B52).
Le poster de Drummond M.B et al. Ensifentrine monotherapy reduced dyspnea and improved quality of life in patients with symptomatic, moderate-to-severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4035 (session B52).

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Inspirez, expirez : ouvrir les bronches pour diminuer le volume pulmonaire dans la BPCO !

20 mai 2025

L’emphysème dans la BPCO est notamment responsable d’une hyperinflation par compression des espaces pulmonaires fonctionnels résiduels, aboutissant à une dyspnée et une altération de la qualité de vie du patient. Plusieurs techniques de réduction de volume pulmonaire ont été développées (chirurgicale, endoscopique par valves ou coils endobronchiques) avec une bonne efficacité clinique et fonctionnelle mais chez des patients très sélectionnés et non dépourvus de risques (pneumothorax…). Une nouvelle technique de réduction de volume a ainsi été proposée.

Les études prospectives multicentriques internationales BREATHE-1 en Australie et BREATHE-2 en Europe ont donc visé à évaluer des dispositifs intrabronchiques auto-expansibles. Ces dispositifs en nitinol en forme de ressort étaient déployés par voie endoscopique entre le tissu pulmonaire distal et la bronche la plus proximale dans 1 à 3 territoires les plus emphysémateux. Le but est de diminuer l’hyperinflation en empêchant le collapsus bronchique à l’expiration et en permettant à l’air trappé d’être expiré. Ces études cherchaient à évaluer, chez des patients avec un emphysème homogène ou hétérogène, la faisabilité, la sécurité et l’efficacité de ce dispositif. Le critère principal de jugement était la survenue d’un effet indésirable sévère en rapport avec le dispositif ou la procédure à 6 mois. Les critères secondaires étaient la faisabilité et les résultats fonctionnels, cliniques et scanographiques à 3 et 6 mois.

Les critères d’inclusion étaient un VEMS entre 15 et 50%, une hyperinflation diagnostiquée par un rapport Volume Résiduel (VR) / Capacité Pulmonaire Totale (CPT) ≥ 55% et un VR ≥ 180%, une dyspnée ≥ 2 sur l’échelle mMRC, la présence d’une destruction emphysémateuse de plus de 35% d’au moins un lobe et un sevrage tabagique efficace depuis 2 mois. Les patients avec ≥ 2 exacerbations dans l’année précédente ou une DLCO ≤ 20% étaient exclus. Soixante patients ont été inclus, principalement des femmes (55%) âgées en médiane de 66 ans, avec un VEMS initial médian de 700mL soit 26% de la théorique et un VR médian à 255%. Quatre-vingt-dix-huit procédures ont été réalisées, permettant le déploiement efficace de 328 dispositifs (92,4% de succès) dans différents lobes pulmonaires, essentiellement dans les lobes supérieurs (droit 32,6%, gauche 31,1%). Treize événements indésirables sévères ont été rapportés (21%), principalement des pneumonies (10%) et exacerbations de BPCO (5%) ; aucun pneumothorax n’a été observé. Chez près de 65% des patients, étaient significativement obtenues une diminution du VR ≥ 860mL à 3 mois et ≥ 750mL à 6 mois (p < 0,0001), une augmentation du VEMS (+ 100mL), une amélioration du test de marche (+25m) et des questionnaires de qualité de vie et de dyspnée (- 24 points sur le questionnaire de St Georges, – 1 point sur l’échelle mMRC). Enfin, la réévaluation scanographique à 6 mois retrouvait une réouverture de la majorité des voies aériennes évaluable comparativement au scanner précédant l’intervention.

Ces deux études sont innovantes de par le mécanisme d’action particulier des dispositifs auto-expansibles utilisés et par la possibilité d’une sélection plus large des patients BPCO (plus sévères, emphysème homogène ou hétérogène) par rapport aux techniques précédentes, avec une sécurité et une faisabilité acceptables. Une étude interventionnelle comparative devrait débuter courant 2025.

Sixtine Decaux, Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, , Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 46 rue Henri Huchard 75018 Paris

D’après la communication de Slebos DJ., et al. First in human, multicenter experience with airway scaffolds for emphysema-related hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A3113 (session B14).

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Etude PASSAGE : la voie est libre pour le tezepelumab

20 mai 2025

Les essais cliniques pré-AMM incluent des populations très homogènes parfois éloignées de la population cible des thérapies développées. Après commercialisation, il convient de s’assurer de la possibilité d’extrapoler les résultats obtenus au cours des essais cliniques aux populations exclues, en vraie vie.
L’étude PASSAGE s’intéresse aux populations traditionnellement exclues ou sous-représentées dans les essais cliniques d’asthme sévère notamment les fumeurs actifs ou sevré avec un tabagisme à 10 paquets-année ou plus et les patients avec un diagnostic associé de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère à modérée.

Njira Lucia Lugogo (Michigan, Etats-Unis) a présenté une analyse intermédiaire d’une étude multicentrique de phase IV, incluant 208 patients atteints d’asthme sévère traités par des corticoïdes inhalés à moyenne ou forte dose, associés à une seconde molécule depuis au moins 12 mois et ayant présenté ou moins 2 exacerbations dans l’année précédant leur inclusion. Elle évalue l’effet du tezepelumab à la posologie de 210mg sous cutané toutes les 4 semaines sur le taux annuel d’exacerbation, avec un seul bras en ouvert.

Aucun critère d’inclusion relatif à l’éosinophilie sanguine ou autre marqueur inflammatoire n’est requis mais les patients sont stratifiés sur l’éosinophilie sanguine (supérieure ou inférieure à 300/mm3) et l’atopie (définie par la sensibilisation à un allergène per annuel). Parmi les patients inclus, 29.8% sont fumeurs ou anciens fumeurs à plus de 10 PA et 13% ont un diagnostic de BPCO légère à modérée.

Les résultats retrouvent une diminution du taux annualisé d’exacerbations de 76% par rapport à l’année précédant l’initiation du tezepelumab, pour l’ensemble de la population. Concernant les patients atteints de BPCO, une diminution de 66% des exacerbations est observée. Cette diminution est de 71% pour les patients fumeurs actifs ou sevrés. De même, le tezepelumab est efficace dans le groupe des patients avec une éosinophilie inférieure à 300/mm3, qu’ils soient atopiques ou non (réduction des exacerbations de 62% et 79%, respectivement). Le bénéfice semble plus marqué en cas d’éosinophilie supérieure à 300/mm3, qu’ils soient atopiques ou non (réduction des exacerbations de 82 % et 81%, respectivement).

Aucun signal de tolérance nouveau n’a été détecté.

Ces résultats, bien que limités par l’absence de groupe contrôle, éclairent sur une des zones grises de la pratique clinique suggérant que les patients asthmatiques sévères exacerbateurs peuvent bénéficier du tezepelumab indépendamment de leur statut tabagique, de leur éosinophilie sanguine ; y compris lorsqu’il existe un diagnostic associé de BPCO légère à modérée.

L’étude est toujours en cours, les résultats définitifs sont attendus pour l’année 2026.

Laurie Pahus, Aix Marseille Université, APHM – Centre d’investigations cliniques CIC 1409, Hôpital Nord Chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France

D’après Lugogo NL et al. Improvements in asthma exacerbations, lung function, asthma control and health-related quality of life after tezepelumab initiation in patients with severe asthma: interim results from the US phase 4 PASSAGE study. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A5024.

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Et si NO + NO = YES ?La combinaison gagnante de la FeNO et de l’éosiNOphilie pour détecter l’inflammation de type 2 dans l’asthme.

20 mai 2025

L’inflammation de type 2 est l’endotype prédominant de l’asthme. Elle est également présente dans d’autres maladies extrapulmonaires ainsi que dans la BPCO. La FeNO et l’éosinophilie sont les deux principaux biomarqueurs de cette inflammation.

Bien qu’ils soient souvent mesurés ensemble, leur dosage combiné reste peu systématique, principalement en raison de l’indisponibilité de la FeNO dans de nombreux centres. Par ailleurs, il semblerait que la sensibilité et la spécificité de la FeNO soient inférieures à celles de l’éosinophilie chez les asthmatiques traités par des anticorps monoclonaux anti-IL-5. De plus, bien qu’une corrélation entre ces deux biomarqueurs existe, celle-ci reste imparfaite, certains patients présentant une élévation d’un seul des deux biomarqueurs. Deux études ont apporté des preuves convaincantes en faveur de l’utilisation conjointe de ces deux biomarqueurs dans la détection de l’asthme dans une population générale et la prédiction des exacerbations chez des patients porteurs d’un asthme modéré à sévère. L’étude ORACLE2 (OxfoRd Asthma attaCk risk scaLE) analyse les résultats de 6 513 asthmatiques traités par placebo issus de 23 essais cliniques randomisés et contrôlés (1, 2). En examinant les 4 615 crises d’asthme survenues au cours de ces essais, les auteurs ont mis en évidence un risque accru de crises d’asthme associé à une augmentation des valeurs de l’éosinophilie (rapport de taux [RR] = 1,48, IC 95% : 1,30–1,68) et de la FeNO (RR = 1,44, IC 95% : 1,26–1,65). La combinaison de ces deux biomarqueurs offrait une valeur prédictive supérieure à celle de chacun pris individuellement. ¹, ². Parmi les autres facteurs prédictifs significatifs, figuraient les antécédents de crises d’asthme (RR : 1,94, IC 95% : 1,61–2,32), la gravité de la maladie (sévère versus modérée) (RR : 1,57, IC 95 % : 1,22–2,03), une diminution du VEMS en pourcentage des valeurs prédites (RR : 1,11 par baisse de 10 %, IC 95 % : 1,08–1,15) et des scores ACQ-5 plus élevés (RR : 1,10 par augmentation de 0,5 point, IC 95 % : 1,07–1,13). Les auteurs de la deuxième étude ont analysé les données de 18 319 personnes du registre de la « National Health and Nutrition Examination Survey » (NHANES) afin de déterminer s’il existait une relation entre des valeurs élevées de FeNO et/ou une éosinophilie supérieure à 150 cellules/μL et la prévalence de l’asthme (3). Une éosinophilie modérément élevée (150-300/μL) était associée à une probabilité 1,3 à 3,2 fois plus élevée de développer un asthme, en fonction des niveaux de FeNO, indépendamment du sexe. Une augmentation de la prévalence de l’asthme a été également observée avec des valeurs accrues de FeNO dans chaque stratum d’éosinophilie. Les personnes présentant des valeurs très élevées d’éosinophilie et de FeNO avaient une probabilité 3,7 fois plus élevée de développer un asthme chez les femmes et 7,1 fois plus élevée chez les hommes ³. Ces deux études, portant sur près de 25 000 personnes, confirment que la mesure combinée de l’éosinophilie et de la FeNO apporte une valeur additive tant dans le diagnostic de l’asthme que dans la prédiction de ses exacerbations. L’intégration de ces biomarqueurs mesurés ensemble dans l’évaluation clinique de routine pourrait améliorer la gestion personnalisée de l’asthme.

Anh Tuan Dinh-Xuan, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris

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Génétique, leur excuse pour exclure

20 mai 2025

Le déficit en alpha-1-antitrypsine (DAAT) est une des maladies rares monogéniques les plus fréquentes. Il est associé à un risque augmenté de développer une maladie pulmonaire et/ou hépatique. Cependant, les expositions environnementales jouent également un rôle important dans la survenue et la progression de ces atteintes. Il n’est donc pas possible de prédire le risque de développer une atteinte cliniquement pertinente en se basant uniquement sur le génotype. Actuellement, les recommandations françaises proposent de rechercher un DAAT chez les parents, enfants, frères et sœurs d’une personne ayant un DAAT en prenant en compte le risque de tracer un examen génétique anormal ¹

L’équipe du Pr McElvanay à Dublin mène actuellement une étude prospective visant à recenser les discriminations sur la base des données génétiques auprès des 700 patients atteints d’un DAAT modéré à sévère suivis dans le cadre du registre irlandais. Pour information, depuis 2005 la loi irlandaise interdit à tout tiers de pénaliser une personne sur la base de la connaissance de ses données génétiques, de requérir ou prendre en compte cette information et même de demander si la personne a déjà réalisé un test génétique une fois dans sa vie.

Les données présentées concernent les 70 premières réponses reçues soit 10% de la cohorte. Parmi ces patients, 90% n’étaient pas au courant de la loi et qu’ils n’avaient pas une obligation de divulguer leur diagnostic de DAAT. De plus, 37% des patients rapportaient une discrimination sur la base de leur génétique et 25% qu’un membre de leur famille avait refusé de se faire dépister par crainte de subir cette discrimination. Dans la plupart des cas, il s’agissait de situations en rapport avec les assurances. Le diagnostic de DAAT était utilisé comme argument pour refuser la prise en charge ou l’accepter avec une surprime pour le patient amenant parfois ce dernier à devoir refuser l’offre. Tous les cas étaient considérés comme des DAAT sévères indépendamment de la profondeur du déficit, la présence ou non d’une atteinte pulmonaire ou hépatique et de la notion du tabagisme. Malgré une loi existante, ce travail illustre les conséquences, pour les patients, de données génétiques insuffisamment protégées. Le dépistage précoce des DAAT sévères et du portage du variant Z est un enjeu important pour prévenir le développement des atteintes pulmonaires et hépatiques. Une prise en charge spécifique, y compris dans le cadre d’un essai thérapeutique, pourrait se discuter chez les sujets de moins de 70 ans avec un emphysème, un VEMS entre 35 et 70% de la théorique en l’absence de tabagisme actif ou ayant une atteinte hépatique. Cependant, en dehors de ces situations, il n’y a pas d’urgence à confirmer le diagnostic ou le portage d’un variant déficitaire tant que les mesures hygiéno-diététiques sont expliquées et mises en place (absence de tabagisme et de consommation d’alcool excessive, éviter tout surpoids). Les risques de discrimination liés à la divulgation de ces données doivent être explicités au patient afin de décider avec lui le moment du diagnostic tout en limitant les tests génétiques en cas de discordance entre le dosage sérique et le phénotypage ²

Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie et Immuno-Allergologie, CHU Lille, Université de Lille, Avenue Jules Leclercq, 59037 Lille Cedex,

D’après le poster thématique présenté par Suzanne M. Roche, et al. Genetic Discrimination in Alpha-1 Antitrypsin Deficiency – An Emerging Barrier to Global Detection Efforts [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4064.

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Patients en réanimation « Laissons-les dormir ! »

19 mai 2025

La qualité du sommeil en réanimation est un facteur associé à une augmentation de la morbi-mortalité, avec notamment difficultés de sevrage ventilatoire, survenue de délirium et augmentation de la consommation de médicaments, en particulier sédatifs. Si certains facteurs perturbateurs sont difficiles à éviter, d’autres sont facilement modifiables comme le bruit, la lumière, mais aussi les soins prodigués au patient.

L’équipe de Poitiers a réalisé une étude prospective évaluant l’impact d’un monitoring du sommeil en temps réel chez des patients de réanimation non sédatés, en comparant une période « avant » (pas de monitoring du sommeil, soins planifiés toutes les 4 heures) et « après » (monitoring en continu avec périodes de soins respectant le sommeil du patient). Trente patients (conscients, non sédatés) ont été inclus dans chaque groupe et étaient comparables en termes d’âge, de sexe et d’index de gravité. Le motif d’hospitalisation principal était l’insuffisance respiratoire aiguë (67% dans le groupe « avant » versus 60% dans le groupe « après »). Un tiers des patients dans chaque groupe était sous ventilation non invasive. Le sommeil était enregistré en continu de 19h à 7h du matin avec un mini-polysomnographe. Le signal enregistré était envoyé sur une tablette positionnée à l’extérieur de la chambre permettant une classification simple des patients entre « patient éveillé » (pour lequel l’équipe pouvait entrer dans la chambre et réaliser les soins) et « patient endormi » (pour lequel l’équipe devait décaler les soins non urgents).

L’objectif principal (temps de sommeil continu : périodes de sommeil > 10 mn) n’était pas différent entre les 2 groupes. Néanmoins, en excluant les patients n’ayant eu aucune période de sommeil de plus de 10 mn (4 patients dans le groupe « avant » et 10 patients dans le groupe « après »), le temps total de sommeil (TTS) était significativement plus élevé dans le groupe monitoré (276 mn [214 – 345]) vs groupe standard (183 mn [142 – 243]). Le nombre d’entrées dans la chambre par le personnel était comparable dans les 2 groupes (26 [20 – 32] vs 23 [16-3]), mais se faisait plus souvent chez un patient endormi dans le groupe non monitoré (22%, [4-32]) que dans le groupe monitoré vs 6% (0-13 ; p=0,015). Le temps de sommeil profond était par ailleurs doublé dans le groupe monitoré (101 mn vs 40mn ; p = 0,0137).

Cette étude monocentrique souligne qu’une évaluation relativement simple du sommeil en continu permet d’adapter les soins et d’améliorer la qualité et la quantité de sommeil du patient en réanimation. L’évaluation de l’impact de cette action sur la durée de séjour et la consommation médicamenteuse serait intéressante.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9

D’après la communication de Drouot X, et al. Real time sleep monitoring improves sleep in critically ill. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A1060 (session A20)

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Transplantation monopulmonaire pour fibrose : un tiens vaut mieux que deux tu l’auras ?

19 mai 2025

La première cause de transplantation pulmonaire est la fibrose pulmonaire (FP). Bien que la grande majorité des transplantations réalisées soit bipulmonaire (TBP), la transplantation monopulmonaire (TMP) reste une option envisageable, notamment chez les patients les plus âgés. Le nombre insuffisant de greffons disponibles et l’augmentation de l’âge des receveurs fait questionner l’utilisation plus large des TMP, habituellement réservées aux patients les plus fragiles, du fait d’une survie rapportée moins bonne à long terme.

R. Criner (Philadelphia, Etats Unis) s’est intéressée à l’impact de la TMP par rapport à la TBP pour les patients avec une FP. Cette cohorte monocentrique de 760 patients transplantés pulmonaires pour FP entre 2005 et 2023 retrouvait une majorité d’hommes (69,6%), âgés en moyenne de 64,1 ans. La différence notable entre la TMP (516 patients) et TBP (244 patients), outre le nombre largement supérieur de TMP de façon inhabituelle (ratio 2 :1), est un âge supérieur pour la TMP (âge moyen chez les TMP à 66 ans ± 7,77, soit 8 ans de plus, p < 0,01). Dans les 18 premiers mois post-TP, la survie post-TMP est meilleure que post-TBP (84,6% vs 79,1%), pouvant s’expliquer entre autres par une chirurgie plus courte entrainant moins de complications. Au-delà, les courbes de survie restent comparables, bien que celle post-TBP devienne meilleure après la 3^e année avec, à 5 ans, 49% de survie pour une TBP vs 38% pour une TMP (p = 0,03). Les limites soulevées ici sont l’absence d’évaluation de la cause de mortalité et l’absence d’évaluation de la dysfonction chronique du greffon, ni des complications sur le poumon natif.

Une deuxième étude de J. Halicki (Philadelphia, Etats Unis) reprenant l’ensemble des données nationales entre 2008 et 2018 a été conduite sur toutes les TP pour FP avec hypertension pulmonaire sévère (HTP), définie par des résistances vasculaires pulmonaires > 5 UW comparativement à un groupe avec des résistances ≤ 5UW. En général, lorsqu’une HTP sévère complique la FP, la TBP reste l’indication préférentielle. Parmi les 7048 patients greffés, 595 soit 8,5% avaient une HTP sévère. Ce sous-groupe était plus jeune (59 vs 62 ans, p <0,01), avec une CVF plus élevée, une sévérité plus marquée : davantage de recours à la ventilation mécanique et à l’assistance circulatoire extra-corporelle veino-artérielle pré-TP (respectivement 5,6% vs 3,3% : p < 0,01 et 8,6% vs 5,5% : p =0,04). Dans la population avec HTP sévère, la proportion de TMP était significativement moins fréquente (16,6% vs 45,6% : p < 0,01). Une majorité de patients était traitée pour cette HTP, parfois par une trithérapie, sans que ces données n’aient été recueillies, et la durée d’attente sur liste n’était pas disponible. La survie à 1 an pour TMP avec HTP était de 81,5% vs 86,1% pour TBP avec HTP, alors que la survie à 1 an pour TMP sans HTP était de 86,1% vs 87,3% pour TBP sans HTP. Ces différences n’étaient pas significatives avec une mortalité comparable à l’étude précédente. Il n’y avait cependant pas d’évaluation de la survie au-delà de la première année de TP. De même, des données complémentaires seront nécessaires pour l’évaluation de la récidive d’une HTP à distance de la TMP, qui au vu de la persistance du poumon fibrosé et du remodelage vasculaire reste une complication tout aussi probable que la dysfonction chronique du greffon.

La TMP semble pouvoir être une option thérapeutique envisageable dans cette population de patients porteurs de FP même en cas d’HTP sévère. Néanmoins, cette stratégie n’est pas partagée par tous les centres transplanteurs, notamment français.

Sixtine Decaux, Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, , Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 46 rue Henri Huchard 75018 Paris

D’après les communications de :
Halicki J, et al. Assessing single versus double lung transplant outcomes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis with pulmonary hypertension – a look at the new pulmonary hypertension criteria. Am J Respir Crit Care Med 2025;211: A1117 (session A24)
Criner R, et al. Impact of single vs bilateral lung transplantation on survival in interstitial lung disease patients at a high-volume center. Am J Respir Crit Care Med 2025;211: A1119 (session A24)

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VNI ou OHD pour prévenir la réintubation en cas d’IRA post-extubation chez les patients hypercapniques ?

19 mai 2025

La réintubation pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) post-extubation peut s’observer chez 10 à 20 % des patients ayant bénéficié d’une extubation programmée. Cette réintubation, quels qu’en soient le délai et/ou la cause, représente un facteur indépendant de morbi-mortalité. Bien que la ventilation non invasive (VNI) représente la stratégie habituelle pour prévenir l’IRA post-extubation chez les patients à risque de réintubation, le masque peut s’avérer fréquemment mal toléré. Ainsi, l’oxygénothérapie à haut débit (OHD), encore principalement appliquée à l’IRA hypoxémique, pourrait s’avérer utile dans cette indication chez les patients hypercapniques au moment de l’extubation.

Une étude prospective randomisée multicentrique, menée depuis septembre 2023 et toujours en cours, a donc évalué les taux de réintubation à H72 et d’échec du traitement (réintubation, poursuite du traitement au-delà de 24h ou changement de bras thérapeutique) entre les deux stratégies, OHD et VNI, appliquées préventivement chez des patients hypercapniques à l’extubation. Les résultats rapportés ici sont ceux d’une analyse intermédiaire regroupant 50 patients dans chaque bras. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes principalement représentés par des BPCO. Les taux de réintubation à H72 (10 % vs 14 %, p = 0,538) et d’échec du traitement (46% vs 56%, p = 0,317) étaient comparables respectivement entre l’OHD et la VNI. Un plus grand nombre de changements de traitement était observé dans le groupe OHD pour la VNI (32% vs 2%, p = 0,0001), alors que le taux de poursuite du traitement au-delà de 24 heures étaient plus élevé pour le groupe VNI (14% vs 48%, p = 0,0001). L’intolérance au traitement a été plus importante dans le groupe VNI que dans le groupe OHD, mais de façon non significative (4 % vs 12 %, p = 0,140). Concernant le devenir, il n’a pas été observé de différence entre les deux groupes pour les durées de séjour en réanimation ou intra-hospitalière, le nombre de jours sans ventilation depuis l’extubation jusqu’à J28, ni pour la mortalité en réanimation.

L’OHD seule pourrait constituer une alternative intéressante à la VNI pour prévenir le risque d’IRA post-extubation, et donc de réintubation, chez des patients hypercapniques au moment de l’extubation. Les résultats définitifs de cette étude sont donc très attendus, car, jusqu’à maintenant, l’association des deux stratégies (VNI + OHD), a été démontrée comme davantage bénéfique que l’OHD seule pour prévenir le risque d’IRA post-extubation chez les patients à risque d’échec d’extubation ¹, y compris, dans une analyse post-hoc, dans la population spécifique des patients BPCO ².

Christophe Girault, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, 80054 Amiens

D’après la communication de Bai M., et al. High flow nasal oxygen therapy versus non-invasive ventilation for prevention of reintubation in patients with hypercapnia at extubation – A randomised controlled trial (HYPERHOT NIV Trial) : results from an interim analysis. Am J Respir Crit Care Med 2025; 211: A1219 (Session A28).

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L’inflammation de type 2 est l’endotype prédominant de l’asthme. Elle est également présente dans d’autres maladies extrapulmonaires ainsi que dans la BPCO. La FeNO et l’éosinophilie sont les deux principaux biomarqueurs de cette inflammation.

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