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La nouvelle définition hémodynamique de l’hypertension pulmonaire (HTP) appliquée au diagnostic d’HTP dans la sclérodermie systémique

7 juillet 2024

Cette communication orale a présenté l’application des nouvelles définitions hémodynamiques de l’hypertension pulmonaire (HTP) à une cohorte de patients sclérodermiques explorés pour suspicion d’HTP.

Dans les nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire, publiées en septembre 2022 dans l’European Respiratory Journal 1, un seuil de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20mmHg définit désormais une HTP et un seuil de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) de 2 UW intègre la définition de l’HTP précapillaire. Ainsi, l’HTP précapillaire est définie par une HTP avec PAPO normale ≤ 15 mmHg et RVP élevées > 2UW.

L’équipe de Sheffield a appliqué ces nouvelles définitions à une cohorte de 914 patients ayant une sclérodermie systémique et explorés pour une suspicion d’HTP, identifiés à partir du registre ASPIRE. Sur les 841 cathétérismes cardiaques droits réalisés, 740 avaient une HTP selon la nouvelle définition (PAPm > 20mmHg) et parmi ceux-là, 654 avaient une PAPO ≤ 15 mmHg. Parmi les patients ayant une PAPm ≥ 25mmHg, l’utilisation d’un seuil de RVP de 2 UW au lieu de 3 UW pour les RVP, permettait d’identifier 64 patients supplémentaires par rapport à l’ancienne définition. Pour les patients ayant une PAPm entre 20 et 25 mmHg, garder un seuil de RVP > 3UW ne permettait d’identifier que 12 patients supplémentaires, tandis que l’association à un seuil de RVP> 2UW identifiait 42 patients. Une analyse en courbe ROC montrait que le meilleur seuil de RVP associé au risque de mortalité à 5 ans chez les patients ayant une PAPm entre 21 et 24 mmHg était de 2,3 UW. Vingt-quatre pourcent des patients avec PAPm > 20mmHg et PVR entre 2 et 3 UW progressaient à la réévaluation vers les critères de l’ancienne définition (PAPm > 25mmHg, PVR > 3 UW), tandis que seuls 2% des patients avec PAPm ≤ 20mmHg présentaient cette évolution à la réévaluation.

Ce travail montre que la réduction du seuil de PAPm à 20mmHg n’identifie qu’un petit nombre de patients supplémentaires avec HTP pré-capillaire s’il est utilisé seul, mais que l’association du critère de RVP > 2UW permet d’en identifier beaucoup plus. Les patients avec RVP entre 2 et 3 UW ont un pronostic similaire à celui des patients avec RVP entre 3 et 4 UW et s’aggravent au plan hémodynamique bien plus fréquemment que les patients avec RVP inférieures à 2 UW. Ces données confortent l’utilisation de la nouvelle définition hémodynamique de l’HTP pré-capillaire, afin d’identifier précocement les patients ayant une HTP pré-capillaire débutante, notamment dans la sclérodermie. Des études thérapeutiques ciblant les patients ayant cette nouvelle définition hémodynamique sont maintenant nécessaires pour déterminer l’effet des traitements de l’HTAP chez ces patients.  

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la communication OA2277 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry” présentée par Robin Condliffe (Sheffield, Royaume-Uni); Session 274 “New diagnostic criteria and PVR thresholds in SSc-associated PH: Insights from the ASPIRE registry”

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Prédire le risque de profil « non dipper » de la pression artérielle grâce à la polysomnographie

7 juillet 2024

L’absence de diminution physiologique de la pression artérielle au cours de la nuit (phénotype « non dipper ») est souvent observée chez les patients apnéiques et ce phénotype a été associé à un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Celui-ci n’est cependant pas retrouvé chez tous les patients apnéiques. Dans cette étude espagnole, les auteurs ont voulu identifier les principaux déterminants polysomnographiques permettant d’identifier les sujets à risque de présenter ce profil particulier de pression artérielle.

La pression artérielle diminue de façon physiologique au cours de la nuit. Cette diminution est absente chez certains patients en particulier chez les patients présentant un SAHOS. Or, ce phénotype particulier de pression artérielle circadienne (parfois appelé « non-dipper ») est un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV).

Bien que fréquent chez les patients SAHOS, celui-ci n’est pas retrouvé chez tous les patients. L’identification des patients « non-dippers » pourrait avoir un intérêt dans la pratique clinique. En effet, des travaux antérieurs de la même équipe ont démontré que dans une population de patients SAHOS qui présentaient une hypertension associée, la mise en route du traitement par PPC s’accompagnait d’une diminution significative de la pression artérielle exclusivement chez les patients avec un profil « non-dipper », alors que la PPC n’avait pas d’impact significatif chez les patients qui avaient un profil circadien de la pression artérielle préservé.

Cette année, les auteurs de cette étude ont analysé les polysomnographies (PSG) de plus de 266 patients qui ont également bénéficié d’un monitoring de la pression artérielle pendant 24 heure. Les patients étaient considérés comme « non-dippers » s’ils présentaient moins de 10% de diminution de la pression artérielle au cours de la nuit. Les auteurs ont ainsi pu déterminer la prévalence du profil « non-dipper » dans une population de patients SAHOS et préciser quels éléments de la PSG permettaient le mieux d’identifier les patients à risque de présenter ce phénotype.

Les auteurs ont retrouvé un phénotype non-dipper chez 58,3% des patients. Il s’agissait essentiellement de patients présentant un SAHOS plus sévère, avec une prévalence accrue de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires.  L’analyse des différents paramètres PSG a montré que le marqueur le plus souvent retrouvé chez les patients « non-dippers » était une augmentation des micro-éveils en rapport avec les évènements respiratoires. A contrario, aucune association n’a été retrouvée avec les différents paramètres d’hypoxie nocturne. L’activation du système nerveux sympathique en rapport avec les micro-éveils pourrait participer à l’absence de chute de la pression artérielle.

Wojciech Trzepizur, Service de pneumologie, CHU Angers 

D’après la communication orale OA4388 « Polysomnographic characterization of the circadian blood pressure patterns in patients with obstructive sleep apnea » présentée par Lucia Pinilla (Madrid, Espagne) – Session 487 “Translational research in sleep apnoea: from the molecule and the signal to the clinic” du mardi 6 septembre 2022.

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L’Atlas des cellules pulmonaires humaines : une référence universelle pour tous les spécialistes de la pneumologie

7 juillet 2024

Le consortium Human Cell Atlas (HCA) a pour objectif d’établir un atlas de tous les organes du corps humain sain à l’échelle unicellulaire, afin d’améliorer notre compréhension des processus biologiques fondamentaux qui régissent le développement, la physiologie et l’anatomie, et d’accélérer le diagnostic et le traitement des maladies. Dans cette session, des exemples d’utilisation de l’Atlas pulmonaire ont été donnés illustrant sa valeur pour la recherche fondamentale et translationnelle sur les maladies pulmonaires.

L’objectif de discovAIR est d’apporter la preuve de principe qu’un atlas cellulaire de référence de haute qualité d’un poumon sain peut être utilisé en combinaison avec des ensembles de données provenant de tissus pulmonaires de patients atteints de maladies pulmonaires pour identifier les états cellulaires associés à la maladie et les interactions cellule-cellule 1. Les différentes méthodes de laboratoire combinant le profilage transcriptionnel et épigénétique unicellulaire avec des techniques de résolution spatiale sur des échantillons pulmonaires ont été passées en revue 2. L’application de ces techniques a montré que notre connaissance de la composition cellulaire du poumon est incomplète et de nouveaux types de cellules, tels que les ionocytes pulmonaires, ont été identifiés. Les maladies pulmonaires sont très hétérogènes et plusieurs phénotypes ainsi que des endotypes peuvent être observés pour presque toutes les maladies pulmonaires chroniques. La découverte par ces techniques de fibroblastes particuliers, péribronchiques, apparaît comme une piste prometteuse 3. En effet, ils semblent être associés à la fois à la BPCO et à la FPI et leur étude approfondie permettrait une meilleure compréhension de ces maladies et ouvriraient de nouvelles pistes thérapeutiques. De la même manière, une niche unique de plasmocytes producteurs d’immunoglobuline A (IgA) dans la glande sous-muqueuse, a été révélée par des analyses spatiales de transcriptomiques unicellulaires. Grace à cette découverte, le rôle des IgA dans la réponse antivirale pourrait être mieux analysé et exploité dans un futur que l’on espère proche.

Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication 2242 « A unique IgA-producing plasma cell niche in submucosal glands revealed by spatially informed single-cell transcriptomic analyses » d’Amanda Oliver (Cambridge, Royaume-Uni); Session 270 “The human Cell Atlas: a universal reference for all respiratory scientists” du Lundi 5 septembre 2022.

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Optimisation du drainage des épanchements pleuraux néoplasiques

7 juillet 2024

Après avoir repris les points clés des recommandations portant sur la gestion des épanchements pleuraux néoplasiques (EPN), l’orateur a dressé le portrait d’un drainage “optimal” à partir de résultats d’études robustes et en essayant de briser de fausses croyances. Il a mis dos à dos le drainage classique et la mise en place d’un drain pleural à demeure et a rappelé la place majeure que devrait désormais prendre l’échographie pleuro-pulmonaire.

Entre 2018 et 2022 et la parution de nouvelles recommandations de la BTS, le drain pleural à demeure est passé de traitement de seconde intention à celui de première intention à égalité avec le drainage classique quel que soit le potentiel de réexpansion pulmonaire. D’après l’orateur, et selon la large étude TIME1, un drainage optimal associe une antalgie efficace par AINS ou morphiniques (sous réserve que ces derniers soient administrés précocément)1. Il a précisé qu’aucune donnée chez l’homme n’avait prouvé un effet négatif des AINS sur la pleurodèse. Un gros drain est plus efficace qu’un petit drain et n’est pas plus significativement douloureux. Le talcage chirurgical ne fait pas mieux que l’injection de talc à travers le drain et ne devrait donc pas lui être préféré d’après un autre essai randomisé2. Enfin, aucune différence n’a été montrée en termes de qualité de vie ou de symptômes entre le talcage et le drain à demeure. Ce dernier réduit de deux jours la durée d’hospitalisation mais est associé à davantage d’effets secondaires. Néanmoins, l’association du drain à demeure et de l’injection de talc à travers ce dernier semble être la meilleure option pour réduire le risque d’échec de drainage (50% contre 80% en cas de talcage sans drain à demeure)3. Il n’y a pas de justification au recours à un drainage chirurgical. Enfin, il a été rappelé que le drainage pleural guidé par l’échographie pleurale permet de réduire la durée d’hospitalisation sans compromettre l’efficacité du drainage, sans aggraver les symptômes du patient ni sa qualité de vie et s’avère très rentable économiquement. Ce drainage échoguidé devrait être un standard de traitement.

Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication 4471 « Inpatient pleurodesis: translating the evidence into practice » présentée par Najib M. Rahman (Oxford, Royaume Uni) ; Session 503 « Malignant pleural effusion management: applying the evidence in 2022 » du Mardi 6 septembre 2022

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Embolie pulmonaire : les recommandations ont elles réponse à tout ?

7 juillet 2024

Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.

Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.

Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois

Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.

À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.

La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.

Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation

Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.

Suivi des symptômes à distance de l’EP

À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.

Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.

Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.

Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat

D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022

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Repérage pré-opératoire des nodules par bronchoscopie avec système de navigation

7 juillet 2024

À l’occasion de la session sur les innovations en chirurgie thoracique, le Dr Alessio Mariolo a présenté la stratégie de repérage pré-opératoire des nodules pulmonaires mise en place à l’institut Mutualiste Montsouris (Paris). Celle-ci repose sur la réalisation d’une bronchoscopie avec système de navigation directement au bloc opératoire, immédiatement avant la thoracoscopie !

La découverte de nodules pulmonaires est une problématique courante et pourrait s’amplifier avec la mise en place de programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire.

Malgré les différents outils diagnostics à notre disposition tels que la bronchoscopie ou les ponctions guidées par scanner, il est fréquent de proposer une résection chirurgicale de ces nodules à visée de documentation histologique. La préservation parenchymateuse est alors une priorité pour les chirurgiens, mais la zone de parenchyme à réséquer n’est pas pour autant toujours facile à repérer car les nodules peuvent être petits et difficilement palpables, d’autant plus que ces patients bénéficient de chirurgies mini-invasives.

Marquage pré-opératoire des nodules par coloration puis guidage électromagnétique

De 2017 à 2022, l’équipe de l’Institut Mutualiste Montsouris a développé la réalisation d’un repérage pré-opératoire des nodules, à travers un marquage par un colorant (bleu de methylène ou vert d’indocyanine) injecté dans le nodule par bronchosopie.

L’originalité de cette procédure repose premièrement sur la réalisation de ce marquage par le chirurgien, immédiatement avant la thoracoscopie, au bloc opératoire, au cours de la même anesthésie générale. Le deuxième élément important est l’utilisation d’un système de navigation reposant sur un guidage électromagnétique, permettant à l’opérateur d’atteindre des nodules y compris très périphériques avec une excellente précision.

La technique semble fiable et sûre mais reste encore peu accessible

Leur série de 83 patients comportait 67% de nodules solides, 18% des nodules en verre dépoli et 14% de nodules mixtes. La taille médiane était de 11mm (9-14mm). La durée médiane de la procédure de bronchoscopie était de 30 minutes (20-43min), avec un taux de réussite de 93% et aucune complication rapportée.

Les auteurs concluent donc que cette technique est fiable et sûre. Elle évite en effet les risques associés aux techniques de repérages percutanées (harpons) tels que celui de pneumothorax. À ce jour, un frein à la généralisation de cette technique demeure : l’accès à ce type de bronchoscopie associée au système de navigation.

Grégoire Justeau, service de pneumologie CHU Angers

D’après la communication orale OA3762 « Electromagnetic navigation bronchoscopy localization of small lung nodules previous to thoracoscopic resection » du Dr Alessio Mariolo (Paris, France) ; Session 433 « Innovation in thoracic surgery » du mardi 6 Septembre 2022.

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Effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration dans l’essai PULSAR

7 juillet 2024

Cette communication orale a présenté l’effet du sotatercept sur un critère composite clinico-biologique d’amélioration durant la phase initiale contrôlée de 6 mois et durant la phase d’extension en ouvert de 18-24 mois de l’essai PULSAR.

Pour rappel, dans l’essai PULSAR 1, les patients avec HTAP, en classe fonctionnelle II ou III de la NYHA et recevant déjà au long cours des traitements de l’HTAP, recevaient soit le sotatercept, un traitement ciblant la voie du TGF-ẞ, à la dose de 0,3 mg/kg ou 0,7 mg/kg en sous-cutané toutes les 3 semaines, soit le placebo. À 6 mois, les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) qui étaient le critère de jugement principal diminuaient de 162 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,3 mg/kg, de 256 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,7 mg/kg, alors qu’elles diminuaient de 16 dynes.s.cm-5 dans le groupe placebo, avec une différence statistiquement différente en comparant chaque groupe sotatercept au groupe placebo. Il y avait également une amélioration du test de marche de 6 minutes et une diminution du NT-proBNP dans les groupes sotatercept. Les effets secondaires les plus fréquents étaient des cas de thrombopénie et de polyglobulie sans complication. Dans la phase ouverte d’extension de 24 mois, les patients qui avaient reçu le placebo étaient randomisés pour recevoir le sotatercept à la dose de 0,3 ou 0,7mg/kg et les patients qui recevaient déjà le sotatercept à l’une de ces deux doses continuaient le traitement à la même dose.

Effet du sotatercept sur le « multicomponent improvement » en phase d’extension

Le Pr Hoeper a présenté les résultats de l’effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration (nommé « Multicomponent improvement » (MCI) en anglais), défini par l’association d’une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA ou du maintien d’une classe NYHA II, de l’amélioration du NT-proBNP d’au moins 30% et d’une amélioration du test de marche de 6 minutes d’au moins 30m.

Durant la phase initiale contrôlée, le groupe traité par sotatercept remplissait plus souvent les critères du MCI que le groupe placebo (39% versus 3%). Et à la fin de la phase ouverte de 18-24mois, les patients, ayant eu le switch placebo-sotatercept et ceux ayant continué le traitement, remplissaient les critères du MCI dans les mêmes proportions (44 et 45%). Le traitement restait bien toléré durant cette phase d’extension.

À retenir

Ces résultats sont intéressants car ils sont en faveur du maintien de l’efficacité clinique et de la tolérance du traitement à 2 ans, mais cela devra être confirmé dans des études plus larges de phase 3. Le critère MCI va d’ailleurs constituer un critère secondaire d’efficacité dans l’essai de phase 3 Stellar en cours. D’autres études seront aussi nécessaires pour valider la valeur pronostique de ce critère.

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la présentation orale « Effect of sotatercept on multicomponent improvement in the PULSAR study » de Marius M Hoeper (Hannovre, Allemagne) du lundi 5 septembre 2022 ; Session 274 «Novelties in pulmonary hypertension management »

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L’oxygénothérapie à haut débit à domicile réduit la récurrence des exacerbations de BPCO

7 juillet 2024

Si l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) est désormais fortement recommandée et largement utilisée en réanimation dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique, sa place dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire hypercapnique, en phase aigüe, au cours des exacerbations comme à l’état stable, au domicile, reste à définir.

Plusieurs effets physiologiques de l’OHD pourraient contribuer à réduire le risque d’exacerbation aigüe de BPCO :

  1. le haut débit d’air rince le CO2 des voies aériennes supérieures, contribuant à une réduction de l’espace mort et de la ré-inhalation de CO2 ;
  2. l’augmentation du volume courant et la diminution de la fréquence respiratoire améliorent la ventilation alvéolaire et réduisent la commande ventilatoire, l’hyperinflation et le travail respiratoire ;
  3. l’utilisation bouche fermée génère une pression expiratoire positive (PEP) susceptible de contrebalancer la PEP intrinsèque, réduisant encore le travail respiratoire ;
  4. l’humidification et le réchauffement de l’air inspiré améliorent la clairance muco-ciliaire et la rhéologie des sécrétions bronchiques, facilitant leur expectoration.

Plusieurs travaux préliminaires ont suggéré que l’OHD au domicile pourrait améliorer les symptômes, notamment la dyspnée, la toux et les expectorations, réduire ou retarder les exacerbation aiguës de BPCO (EABPCO), voire améliorer les fonctions respiratoires chez les patients BPCO avec un phénotype exacerbateur.

OHD versus oxygénothérapie conventionnelle chez des patients BPCO exacerbateurs

L’étude de Nagata et coll. a inclus, dans 42 centres japonais, entre juin 2017 et octobre 2019, 99 patients (75,2 ± 6,7 ans, 88% d’hommes, IMC à 20,4 ± 3,6 kg/m2), porteurs d’une BPCO modérée à sévère (VEMS moyen à 660 ± 190 ml), hypoxémiques (sous O2 au domicile depuis plus d’un mois) et hypercapniques à l’état stable (PaCO2 à 50,5 ± 5,0 mmHg) 1. Les patients porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil n’étaient pas inclus. Ils devaient avoir présenté une EAPBCO modérée à sévère dans l’année précédente, en dehors des 4 dernières semaines précédant l’inclusion.

Les participants ont bénéficié pendant un an au domicile, soit d’une OHD, soit d’une oxygénothérapie conventionnelle (1,64 ± 1,00 L/min). Les patients étaient incités à utiliser l’OHD au moins 4h/24h, en privilégiant la nuit. Les paramètres recommandés étaient un débit de 30L/min et une température de 37°C. Il était nécessaire d’ajouter 1,53 ± 0,95 L/min d’O2 pour assurer une SpO2 entre 88% et 92%, cela correspondait au débit habituel pour une majorité des patients.

Avantage de l’OHD sur les EABPCO modérées à sévères

Le nombre d’EABPCO modérée à sévère s’est montré significativement plus faible dans le groupe OHD (1 exacerbation par patient par an versus 2,5, OR 2,85 (IC95% [1,48-5,47])). Le délai avant la première EABPCO est également prolongé. L’amélioration initiale de la dyspnée, de la qualité de vie, de la qualité du sommeil et des fonctions respiratoires n’est pas retrouvée à un an. L’OHD est bien supportée et la compliance est de 7,3 ± 3,0 h/24h.

Un des éléments forts de ce travail est la vérification des exacerbations par un comité d’adjudication, à partir du recueil quotidien des symptômes et des modifications thérapeutiques.

À retenir

Cette étude confirme que l’OHD au domicile est un traitement sûr et acceptable, susceptible de réduire le risque d’EABPCO. Étant donné l’impact sur la fonction respiratoire, la qualité de vie et la survie des EABPCO, l’ajout de l’OHD à notre arsenal est une bonne nouvelle ! Toutefois, cette modalité d’oxygénothérapie n’est actuellement pas remboursée en France et les résultats de plusieurs essais recrutant actuellement des patients BPCO nous permettront de mieux définir le profil des patients qui bénéficieront au long cours d’OHD ou de ventilation non invasive.  

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne

D’après la communication 1595 “Safety and effectiveness of domiciliary nasal high flow therapy for stable hypercapnic COPD patients », présentée par Kazuma Nagata (Kobe, Japon) ; Session 215 “Recent Trial Results for Home Nasal High Flow and COPD”

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Le digital pour faire des économies et mieux prescrire les biothérapies dans l’asthme sévère !

7 juillet 2024

Le digital est entré dans la prise en charge des patients asthmatiques depuis un moment mais son réel intérêt n’est que peu étudié à l’heure actuelle. Des données récentes suggèrent une efficacité sur l’observance et le coût de la prise en charge.

Une équipe irlandaise a présenté une belle étude randomisée contrôlée proposant une prise en charge basée sur le digital dans l’asthme difficile non contrôlé. Les patients inclus dans le groupe digital ont bénéficié d’un inhalateur connecté à un appareil d’enregistrement acoustique qui leur signalait les erreurs de manipulation. L’observance au traitement, l’ACT et le débit expiratoire de pointe (DEP) étaient également enregistrés et le patient était informé par voie numérique de la conduite à tenir. Les patients du groupe digital (n=105) étaient comparés à un groupe contrôle recevant une prise en charge standard pour leur asthme difficile (n=108). À 32 semaines, il y avait moins d’escalade thérapeutique dans le groupe digital par rapport au group soins standards (16% vs 44%). L’observance au traitement était meilleure et il y avait un gain sur le cout médical estimé à 3000 euros dans le groupe digital. De plus, l’indication de biothérapie n’était retenue que chez 11% des patients du groupe digital par rapport à 21% du groupe standard. Il n’y avait pas de différence évidente en termes de contrôle de la maladie, de fonction ventilatoire ou de nombre d’exacerbations.   

Cindy Barnig, Service de pneumologie, Pôle Cœur-poumon, CHU de Besançon

D’après la communication orale “RCT abstract: Use of digital measurement of medication adherence and lung function to guide the management of uncontrolled asthma: The INCA Sun randomized clinical trial” présentée par Richard Costello (Dublin, Irelande); Session 499 “Clinical Trial session – ALERT 4: Asthma and interventional pulmonology” du mardi 6 septembre 2022

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Retentissement de la guerre en Ukraine sur la santé : une vision des patients et des professionnels

7 juillet 2024

Le système de soins a été récemment soumis à plusieurs crises à retentissement international. Au cours de la session « How a crisis impacts health care providers and patients », recommandée par le président de l’ERS, c’est le retentissement de la guerre en Ukraine sur la santé en générale, et la santé respiratoire en particulier qui ont été abordés.

Avant le début de la guerre, le système de santé ukrainien était en pleine réforme. Les défis posés par les maladies infectieuses, comme la tuberculose, en particulier multi-résistante, étaient majeurs. La pandémie de SARS-CoV-2 avait déjà fragilisé le système de soins, le conflit actuel aggrave encore ses difficultés. 

Des destructions de structures de soins

Plus de 400 attaques contre des structures de soins ont été répertoriées depuis le début de la guerre. Il s’agit de bombardements d’hôpitaux ou de centres médicaux, mais aussi des attaques de transports sanitaires, ou de destructions d’entrepôts de stockage de médicaments. Les pénuries de traitement inquiètent évidemment les professionnels de santé, mais aussi les patients atteints de pathologies respiratoires chroniques, ou de tuberculose. De plus, un certain nombre de professionnels de santé ont été tués, ou blessés dans ce conflit. Enfin, une centaine de médecins de Marioupol serait encore détenue par les forces russes.

Des déplacements de populations

Les déplacements de populations ont lieu soit en Ukraine même, soit vers les pays limitrophes, puisqu’il pourrait y avoir environ 7 millions de refugiés à l’étranger. Ces déplacements posent les problèmes de la diffusion éventuelle de tuberculose, résistante ou non. Ils perturbent aussi le suivi des patients ayant des pathologies chroniques. Les pays limitrophes (Slovaquie et Pologne, en particulier) doivent s’adapter à cet accueil, dépister et prendre en charge ces patients supplémentaires, et se tenir prêt à accueillir, traiter, dépister un grand nombre de patients supplémentaires. 

L’intervention de l’OMS

Le Dr Hans Kluge, directeur de la section régionale européenne de l’OMS souligne les efforts menés par l’OMS pour venir en aide au système de soins ukrainien. Des formations des soignants ukrainiens sont en cours, en particulier pour faire face aux risques de la guerre, qu’ils soient nucléaires, chimiques ou infectieux. L’OMS travaille à la fourniture de matériel et de traitements aux hôpitaux (générateurs électriques, oxygène et autres médicaments…). Elle contribue à un soutien au maintien des mesures préventives contre le SARS-CoV-2, et à un soutien logistique aux recueils des données de morbimortalité des services d’urgence en Ukraine et dans les pays limitrophes. 

Le soutien de l’ERS

L’ERS a aussi mené plusieurs actions en faveur de nos collègues ukrainiens. Tout d’abord, l’ERS a pris une position de solidarité forte envers les soignants et les patients affectés par la situation. De plus, elle a suspendu ses collaborations avec les sociétés savantes russes et biélorusses. Le congrès n’accueille cette année aucune session en russe, aucun orateur venu de Russie, et ne récompensera aucun collègue russe cette année. 

Enfin, un effort majeur a été fait pour poursuivre la formation des professionnels de santé : l’ERS accueille gratuitement les collègues ukrainiens au congrès, des vidéos ont été éditées, Médecins Sans Frontières organise des formations aux frontières de l’Ukraine, en Slovaquie, pour l’aide aux réfugiés, et l’OMS ne ménage pas ses efforts dans le domaine. 

Les patients aussi trouvent des stratégies pour contourner les difficultés liées à la guerre. La « télémédecine » est en plein essor… avec les moyens à dispositions : téléphones portables et messageries instantanées. 

Cette session a pointé les défis à relever dans cette région du monde et les difficultés auxquels font face les ukrainiens, médecins ou patients. La route est encore longue et la reconstruction du système de soins risque de l’être encore davantage.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat

D’après la session 268 “How a crisis impacts health care providers and patients” – Congress chair award session – et les communications :

– 2227 : “The role of WHO during (regional and global) health crises”, de Hans Henri P. Kluge (Copenhague, Danemark)
– 2228 : “How a war changes respiratory medicine. Reflections as a health care provider in Ukraine”, de Vitalii Poberezhets (Vinnytsia, Ukraine)
– 2229 : “Being a patient at (or away from depending on the patient) the frontline. My reflections as a patient”, de Olena Yurchenko (Ukraine)
– 2230 : “Impact of a war on the organization of respiratory health care”, de Yurii Feshchenko(Kiev, Ukraine)
– 2231 : “Respiratory Healthcare and challenges in caring for refugees ” 
– 2232 : “Supporting frontline respiratory teams in 2022 – an ERS perspective”, Joanna Chorostowska-Wynimko (Varsovie, Pologne)

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Retentissement de la guerre en Ukraine sur la santé : une vision des patients et des professionnels Lire la suite »

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