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Après une transplantation pulmonaire, les patients sont suivis très régulièrement. Le VEMS est un biomarqueur primordial, utilisé pour surveiller la fonction du greffon. On définit notamment le meilleur VEMS post-greffe comme la moyenne des deux meilleures mesures depuis la transplantation, et le rejet chronique par une baisse pérenne de 20% par rapport à cette valeur, en l’absence de diagnostic différentiel. La réalité physiologique est beaucoup plus fine et des baisses plus discrètes et progressives du VEMS sont également associées à une surmortalité. Les données générées par les visites successives de suivi, de plus en plus multimodales et abondantes (clinique, fonctionnel, imagerie, tests biologiques), représentent une opportunité inédite pour améliorer notre compréhension de la trajectoire clinique de nos patients, mais aussi un challenge du fait de leur caractère hétérogène et pléthorique rendant leur analyse complexe.

James McMenimen (Washington University, Washington, Etats-Unis) a présenté les résultats d’une analyse rétrospective monocentrique portant sur une cohorte de 739 patients transplantés pulmonaires de 2010 à 2018 avec un suivi clinique de 5 ans post-transplantation, comprenant des mesures de VEMS à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement. Les auteurs ont étudié l’évolution du VEMS (ratio VEMS/meilleur VEMS post-greffe) en utilisant un modèle statistique visant à identifier des sous-populations de patients selon leur trajectoire d’évolution après la greffe. La population de l’étude a été divisée en cohorte d’entraînement (70% de l’effectif) et de validation (30%). Le modèle le plus performant et pertinent a finalement permis d’individualiser 4 groupes selon leur trajectoire post-greffe, par ordre de fréquence : “stable” (66%), “déclin tardif” (15%), “pic tardif” (10%) et “déclin rapide” (9%), avec d’excellents paramètres d’ajustement dans la cohorte de validation.

L’impact de nombreux paramètres cliniques pré-transplantation et péri-opératoires a été ensuite évalué de façon multivariée, et les auteurs ont pu montrer qu’un ratio PaO2/FiO2 bas chez le donneur, un diagnostic préalable de pneumopathie infiltrante diffuse (PID) chez le receveur, ou la survenue d’une dysfonction primaire du greffon sévère étaient des facteurs de risque indépendants pour l’appartenance aux sous-groupes autres que le groupe “stable”. Le facteur le plus significatif pour l’appartenance au groupe “déclin rapide” était un diagnostic de PID (odds-ratio à 11.98 (1,41-101,55)).

Cette étude souligne l’intérêt de développer des approches d’analyse plus robustes pour mieux connaître les données dont nous disposons chez les patients transplantés. Cet effort méthodologique permettra d’en extraire des messages pertinents, d’enrichir notre pratique clinique et d’accélérer la génération d’hypothèses destinées à être validées par des études prospectives.

Kinan El Husseini, Inserm UMR 1152 – Physiopathologie et Epidémiologie des Maladies Respiratoires, Université Paris Cité, Site Bichat et Service de Pneumologie B Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat APHP, Paris, France 

D’après le poster de J.D. Mcmenimen, et al. Data driven lung function trajectories post-transplantion illuminate modifiable risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2024. (session B47)

Le Lung Transplant Consortium (LTC) regroupe 19 centres de transplantation nord-américains (18 aux Etats-Unis, 1 à Toronto). Cette coalition récemment constituée, et chapeautée par le NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute, appartenant au National Institute of Health) a pour vocation de faciliter la réalisation de projets de recherche en transplantation pulmonaire par le biais de la constitution prospective de banques de données et d’échantillons alimentées par chaque centre. Cette architecture collaborative permet la mise en place de projets de recherche multicentriques et la création d’études ancillaires validées par un comité scientifique. Au cours de la session du Lung Transplant Consortium, plusieurs intervenants ont présenté les projets en cours de mise en place au sein de cette structure.

Megan Neely (Duke University, Philadelphie, Etats-Unis) a commencé par présenter l’étude PROMISE-Lung (Prospective Multicenter Research on Donor and Recipient Management Strategies to Improve Lung Transplant Outcomes). Cette étude, pilotée par son centre, a pour vocation d’inclure 2600 patients sur liste ou transplantés dans les 19 centres du LTC. Ces patients seront suivis prospectivement, avec à la fois des prélèvements sanguins et des imageries régulières, selon un protocole rigoureux. Les objectifs sont multiples : approfondir notre compréhension des facteurs associés à la survenue de rejet, mieux apprécier l’hétérogénéité des pratiques entre centres, et valider certains concepts émergents comme l’ALAD (Acute Lung Allograft Dysfunction, dénomination alternative du rejet aigu). La première inclusion devrait avoir lieu en juillet 2024, avec 2600 patients projetés à 3 ans.

Par la suite, Mulligan Michael (University of Washington, Washington, Etats-Unis) a présenté une étude translationnelle portant sur l’analyse des exosomes sériques chez les transplantés, ayant pour objectif de déterminer les phénotypes associés à la survenue d’une dysfonction primaire du greffon ou d’un ALAD, en s’appuyant sur des données préliminaires convaincantes chez des patients transplantés pour mucoviscidose.

Cette présentation a été l’occasion d’aborder la définition de l’ALAD, une entité récemment individualisée, dont les contours restent flous. Dans cette étude, l’ALAD est défini comme une nouvelle baisse du VEMS de plus de 10% par rapport au meilleur VEMS post-greffe, ou l’apparition d’une oxygénorequérance ou d’infiltrats pulmonaires, entre 7 jours et 1 an après la transplantation. Cette définition serait proche de celle établie par l’ISHLT (société internationale de transplantation cardio-pulmonaire) dans ses recommandations à paraître prochainement. Une dernière étude prévue au sein du LTC a été présentée succinctement par Gundheep Dhillon (Stanford University, Stanford, Etats-Unis), portant sur l’évaluation de la réponse vaccinale chez les patients transplantés pulmonaires.

Cette session a mis en lumière l’importance des efforts collaboratifs dans le développement de projets de recherche multicentrique de grande envergure, hautement nécessaires en transplantation pulmonaire.

Kinan El Husseini, Inserm UMR 1152 – Physiopathologie et Epidémiologie des Maladies Respiratoires, Université Paris Cité, Site Bichat et Service de Pneumologie B Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat APHP, Paris, France 

D’après la session du NHLBI Lung Transplant Consortium (https://lungtransplantconsortium.org/) (Session MD12)

Le rejet post-transplantation pulmonaire comprend plusieurs entités du rejet aigu cellulaire ou humoral au rejet chronique ou CLAD (Chronic Lung Allograft Dysfunction). Il reste une problématique cruciale pour les patients puisque le CLAD est la principale cause de mortalité au-delà de la première année post-transplantation. Du fait de sa présentation clinique polymorphe, le diagnostic du rejet nécessite encore souvent le recours aux biopsies trans-bronchiques, une technique invasive avec un risque de pneumothorax et hémorragies potentiellement sévères. Par conséquent, le développement de tests non-invasifs (ou moins invasifs) pour le diagnostic du rejet est un enjeu majeur.

Marvah Hill Pierre-Louis (Harvard, Boston, Etats-Unis) a présenté les résultats d’une étude pilote menée par son groupe évaluant l’IRM pulmonaire dynamique avec injection de produit de contraste (DCE-MRI) chez les patients transplantés pulmonaires pour la détection d’un CLAD. Cet examen est pratiqué sur une IRM 3T standard, avec injection de produit de contraste à base de gadolinium. Plusieurs paramètres reflétant la microvascularisation du poumon sont mesurés de manière continue pendant l’acquisition : le rehaussement maximal du parenchyme pulmonaire, sa pente, et sa vitesse d’élimination (wash-out).

Les auteurs ont fait l’hypothèse que l’évaluation de la microperfusion par DCE-MRI pourrait être plus sensible que le VEMS pour détecter un CLAD de manière précoce, et ainsi anticiper sa prise en charge. Cette étude a inclus 13 patients (6 avec CLAD, 7 sans) qui ont tous bénéficié d’une DCE-MRI. La vitesse d’élimination du gadolinium était significativement plus lente en présence de CLAD (p=0.05). Il y avait également une tendance sur les autres marqueurs, non significative. Ces résultats sont intéressants mais très préliminaires : les deux groupes étaient de faible effectif et de caractéristiques cliniques hétérogènes (comme l’âge ou le délai depuis la transplantation). Une augmentation de l’effectif pourrait également permettre d’étudier le phénotype DCE-MRI des différents sous-types de rejet chronique.

Kinan El Husseini, Inserm UMR 1152 – Physiopathologie et Epidémiologie des Maladies Respiratoires, Université Paris Cité, Site Bichat et Service de Pneumologie B Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat APHP, Paris, France 

D’après le poster de M. Hill Pierre-Louis et al. Dynamic Contrast-Enhanced Lung MRI in Lung Transplant Recipients With Chronic Lung Allograft Dysfunction (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1196. (session A26).