Congrès

Echographie pleuropulmonaire : une aide pour le diagnostic préhospitalier de dyspnée aiguë

7 juillet 2024

L’échographie a l’intérêt d’être très disponible, réalisable au lit du patient sans irradiation avec une bonne répétabilité et reproductibilité interopérateur. Ces dernières années, son utilisation s’est étendue aux services de pneumologie. Quelles sont ses performances dans les conditions particulières des urgences préhospitalières pour le diagnostic étiologique de la dyspnée aiguë ?

Une méta-analyse, regroupant 21 études, évalue les performances d’un protocole préhospitalier d’échographie pleuro-pulmonaire, avec un dispositif miniaturisé (lung POCUS, pour lung point-of-care ultrasound) pour le diagnostic étiologique de la dyspnée aigüe. La lung POCUS est faisable dans 90 à 100% des cas, elle dure de 33 sec à 10 min (8 études). La spécificité de la lung POCUS était respectivement de 100% pour le diagnostic de pneumothorax (1 étude), de 59% pour le diagnostic de pneumonie (1 étude), entre 50 et 95% pour le diagnostic d’œdème pulmonaire (6 études) et entre 83 et 92% pour la pleurésie (3 études). Le traitement est modifié dans 11 à 54% des cas (6 études). Sa pratique n’influence pas la durée de séjour ni la survie. En revanche, elle justifie l’hospitalisation dans 51% des cas (1 étude) et elle modifie les modalités de transport du patient dans 25% des cas (1 étude).

Cette étude confirme que l’échographie pleuro-pulmonaire est un outil diagnostic facile et performant de la dyspnée aiguë et contribue à sa prise en charge, y compris dans des conditions de réalisation difficile, par un urgentiste, en préhospitalier, avec un mini-échographe. La réalisation d’une étude de meilleure qualité reste nécessaire avant d’en généraliser l’utilisation.

Marjolaine Gerorges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre de Référence Constitutif des Maladies Pulmonaires Rares de l’Adulte, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon cedex

D’après le poster de O. Taheri et al. Point-of-Care Ultrasound contribution for management of patients with acute dyspnea in the prehospital setting: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2024 ; 209 :A3772 (session B49).

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A l’attaque des scissures (essais COMPLETE-1 et SAVED-1) dans la réduction volumique par valves endobronchiques dans l’emphysème

7 juillet 2024

La réduction volumique par valves endobronchiques unidirectionnelles dans l’emphysème a démontré une efficacité clinique chez des patients présentant un emphysème sévère. Cependant, le succès de cette procédure repose en partie sur la présence de scissures interlobaires complètes et donc sur l’absence de ventilation collatérale. Les patients présentant une ventilation collatérale (VC) n’étaient donc pas initialement éligibles à ce traitement.

C’est dans ce contexte que l’essai pilote COMPLETE-1 a randomisé 17 patients entre la réalisation d’une fermeture de scissure chirurgicale (vidéo ou robot assistée) suivie de la mise en place de valves (n=8), ou un traitement médical conventionnel (n=9). Un suivi fonctionnel et des scores de qualité de vie ont été réalisés à 3 et 12 mois. Les principaux résultats rapportés à un an sont une baisse de 1,4 L du volume résiduel, un gain de 120 ml de VEMS, un gain de 33 m au test de marche de 6 minutes, et une amélioration significative de la qualité de vie (baisse de 6,3 et 13,7 points des scores CAT et du questionnaire de St Georges, respectivement). Le bullage persistant post-procédure était la principale complication postopératoire avec une durée moyenne de 9,8 jours. Dans une autre étude, cette fois-ci observationnelle, SAVED-1, les patients préalablement traités par valves endobronchiques unidirectionnelles mais avec une réduction de volume insuffisante (probablement en raison d’une ventilation collatérale), ont subi une intervention chirurgicale de rattrapage avec fermeture chirurgicale des scissures selon les mêmes modalités que décrites précédemment et également associée à une levée des adhérences pleurales (si présentes). Les patients inclus avaient une réduction de volume pulmonaire <350 ml, une hyperinflation avec un volume résiduel >150 %, une dyspnée persistante avec un mMRC ≥2 et une occlusion lobaire complète par valves. Les résultats sont là aussi intéressants avec pour les 17 patients traités une complétude des scissures à 99% contre 80% avant procédure. À 3 mois, les résultats les plus significatifs sont une baisse de 1 L du volume résiduel et une amélioration de 125 ml du VEMS conduisant à des gains significatifs en termes de capacité d’exercice et de qualité de vie à un an (+42 m au test de marche, baisse de 9 et 17 points des scores CAT et du questionnaire de St Georges, respectivement). Ces résultats ouvrent des perspectives intéressantes car s’ils sont confirmés avec des effectifs plus importants, le nombre de patients potentiellement éligibles à des valves endobronchiques serait bien plus important dans les années à venir.

Thomas Villeneuve, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9, France

D’après les communications de A.V. Burbano Combined Endobronchial Valve Placement and Inter-lobar fissure completion for lung volume reduction in emphysema: A pilot randomized controlled trial (COMPLETE-1) et inter-lobar fissure completion as a salvage treatment in patients with failed lung volume reduction (SAVED-1) Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A3067 et A3068. Session B21″

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Tezepelumab : bientôt une nouvelle biothérapie dans la BPCO ?

7 juillet 2024

Les alarmines, dont la thymic stromal lymphopoietin (TSLP), sont sécrétées par l’épithélium bronchique en réponse à une agression telle qu’une infection, le tabagisme, la pollution etc. Le tezepelumab, anticorps ciblant la TSLP, a montré un bénéfice dans l’asthme avec une réduction des exacerbations, des éosinophiles et un meilleur contrôle de la maladie 1. Dans la BPCO, les résultats de l’essai de phase 2a COURSE étaient attendus avec impatience

Cette étude multicentrique incluait des patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 80 ans avec un score de symptômes COPD Assessment Test (CAT) supérieur à 15 et au moins 2 exacerbations modérées à sévères l’année passée malgré un traitement par triple thérapie inhalée. Il n’existait pas de critère d’inclusion basé sur l’éosinophilie sanguine ou la présence d’une bronchite chronique, mais les inclusions étaient monitorées de sorte à avoir 40% de patients avec ≥ 3 exacerbations l’année passée, 30% avec au moins une exacerbation sévère, 40% avec une éosinophilie sanguine inférieure à 150 cellules/µL, 40% avec des éosinophiles entre 150 et 300 cellules/µL et 20% avec une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Les patients étaient randomisés en deux groupes : tezepelumab à la posologie de 420mg toutes les 4 semaines versus placebo. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères. Des analyses en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine et le nombre d’exacerbations étaient prévues.

Parmi les 333 patients inclus, 56,5% étaient des hommes avec un âge moyen de 67,2 ± 7 ans. Soixante-huit pour cent étaient des anciens fumeurs et 55,6% des patients présentaient des symptômes de bronchite chronique. Le volume expiré maximal par seconde (VEMS) moyen était de 37,5 ± 12,9% et l’éosinophilie sanguine moyenne de 205 ± 148 cellules/µL.

Concernant le critère de jugement principal, le tezepelumab permettait une diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères de 17% (intervalle de confiance à 90% -6 à 36), sans atteindre le seuil de significativité (p=0,1042). Concernant les critères de jugement secondaires, le tezepelumab permettait une amélioration significative du VEMS pré bronchodilatateur (différence moyenne 0,055 ; IC95% 0,014 à 0,096), du score de qualité de vie de Saint George (différence moyenne -2,93 ; IC95% -6,23 à 0,36) et du score de symptômes CAT (différence moyenne -1,86 ; IC95% -3,31 à -0,40).

L’analyse en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine montrait que la réduction des exacerbations modérées à sévères était d’autant plus marquée que l’éosinophilie sanguine était élevée. Ainsi, les auteurs ont réalisé 2 analyses post-hoc. La première s’intéressait au rate ratio d’exacerbations en fonction de l’éosinophilie sanguine. Ce ratio diminuait avec l’augmentation des éosinophiles sanguins et il existait un point d’infléchissement de la courbe au seuil de 150 cellules/µL. La seconde, s’intéressait à la population de patients ayant une éosinophilie supérieure ou égale à 150 cellules/µL. Cette analyse montrait une réduction des exacerbations plus importante dans ce sous-groupe avec un effet d’autant plus marqué chez les patients âgés de 40 à 65 ans ou ceux ayant une fraction exhalée de monoxyde d’azote supérieure à 25 ppb, sous réserve de faibles effectifs.

Ainsi, même si le seuil de significativité n’est pas atteint en population globale, il existe une tendance à la diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères chez les patients atteints de BPCO traités par trithérapie inhalée. Les analyses en sous-groupe et post hoc suggèrent un bénéfice dans la population de patient avec une éosinophilie sanguine supérieure à 150 cellules/µL. Cette sous population pourrait être la population de choix pour les essais de phase III.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac , France

D’après :
• le poster discussion de Singh D et al. Tezepelumab in adults with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): efficacy and safety from the phase 2a COURSE study. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A2782. (session A101)
• la communication orale de Singh D (Manchester, UK) (session B13)

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NOTUS : confirmation de l’efficacité du dupilumab dans la BPCO

7 juillet 2024

En 2023, l’étude BOREAS 1 a montré pour la première fois des résultats positifs d’une biothérapie pour les patients atteints de BPCO présentant des exacerbations fréquentes malgré une triple thérapie inhalée et une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Une réduction des exacerbations de 30% était retrouvée avec une amélioration de la fonction respiratoire et de la qualité de vie. La confirmation de ces résultats dans un second essai de phase 3 était largement attendue.

L’essai NOTUS 2,  contrôlé randomisé multicentrique, incluait 935 patients atteints de BPCO âgés de 40 à 80ans, avec un tabagisme à plus de 10 paquets années, un profil exacerbateur (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée) malgré une triple thérapie inhalée et une éosinophilie sanguine supérieure à 300/µL. Les patients étaient randomisés en deux groupes : dupilumab 300mg toutes les deux semaines par voie sous cutanée versus placebo pendant 52 semaines. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères, et les critères de jugement secondaires incluaient l’analyse du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), des symptômes respiratoires par l’E-RS COPD score et de la qualité de vie par le questionnaire de Saint Georges (SGRQ). Les patients inclus avaient un VEMS post bronchodilatateur moyen à 50,1 ± 12,6 de la valeur théorique et faisaient en 2,1 ± 0,9 exacerbation modérée à sévère dans l’année. L’éosinophilie sanguine moyenne était de 407 ± 336 cellules/µL et la fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) de 24,6 ± 26ppb. Les résultats montraient une réduction de 34% du taux annuel d’exacerbations modérées ou sévères dans le groupe dupilumab (0,86 versus 1,30, ratio 0,66 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,54 à 0,82 ; p<0,001).

A propos des critères de jugement secondaires, le VEMS pré bronchodilatateur était amélioré à 12 semaines (différence moyenne 82 mL ; IC95% 40 à 124 ; p<0,001) et à 52 semaines (n=721, ; différence moyenne 62 mL ; IC95% 11 à 113 ; p=0,02). Cette amélioration était plus marquée dans le sous-groupe de patients ayant une FeNO supérieure à 20 ppb (différence moyenne 141mL ; IC95% 58 à 223 ; p=0,001). La qualité de vie selon le SGRQ était également améliorée (différence moyenne -3,4 ; IC95% -5,8 à -0,9). Les effets indésirables rapportés étaient similaires dans les deux groupes.

Ainsi, cet essai confirme l’efficacité du dupilumab dans la réduction des exacerbations modérées à sévères chez des patients atteints de BPCO sévère, sous triple thérapie inhalée et avec une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Cependant, il parait primordial de rappeler que l’inflammation de type 2 concerne uniquement 10 à 40% des patients atteints de BPCO et que la prescription d’une biothérapie doit s’intégrer dans une prise en charge globale incluant les mesures non pharmacologiques et la prise en charge des comorbidités.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac , France

D’après la communication de Bhatt SP (Birmingham, Etats-Unis) (session B13)

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Effets indésirables des corticoïdes inhalés dans la BPCO : à propos de 318 385 patients !

7 juillet 2024

Les bases de données des assureurs permettent de générer des informations à partir de nombres très élevés de patients, même si elles ont évidemment leurs défauts. Lors de ce congrès, une étude intéressante provenant des Etats-Unis était consacrée aux effets indésirables des corticoïdes inhalés dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et a permis de dresser quelques conclusions inattendues.

Parmi le registre de l’institut DARTN et comportant des informations provenant de plus de 20 millions de patients, W.D. Pace et al. (Aurora, Etats-Unis) ont extrait les données des patients âgés de plus de 45 ans et chez qui un diagnostic de BPCO avait été porté soit à n’importe quel moment (cohorte de BPCO prévalente, n=318 385), soit après l’entrée dans le registre (cohorte de découverte de BPCO, n=209 062), en excluant notamment les patients porteurs d’un déficit en alpha1 antitrypsine et ceux traités par corticoïdes oraux ou par biothérapies. L’objectif de l’étude était d’analyser les événements d’intérêt de type découverte de diabète, ostéoporose, pneumonies, fractures non traumatiques et cataracte, en distinguant les patients traités depuis 24 mois ou plus par corticoïdes inhalés (longue durée, n=67 448 pour la cohorte de BPCO prévalente et 48 806 pour la cohorte de découverte de BPCO) de ceux traités depuis 3 à 23 mois (durée intermédiaire, n=54 978 pour la cohorte de BPCO prévalente et 35 039 pour la cohorte de découverte de BPCO) et de ceux ayant reçu moins de 3 mois de corticoïdes inhalés voire pas du tout (courte durée, n=169 261 pour la cohorte de BPCO prévalente et 101 501 pour la cohorte de découverte de BPCO).

Par rapport à ceux traités par corticoïdes inhalés pendant une courte durée, les patients traités pendant une longue durée ont présenté plus de découverte de diabète (hazard ratio (HR) de 2,56 pour la cohorte de BPCO prévalente et de 2,48 pour la cohorte de découverte de BPCO), de fractures (HR de 2,45 pour la cohorte de BPCO prévalente et de 2,39 pour la cohorte de découverte de BPCO), d’ostéoporose (HR de 2,5 pour la cohorte de BPCO prévalente et de 2,44 pour la cohorte de découverte de BPCO), de pneumonies (HR de 2,48 pour la cohorte de BPCO prévalente et de 2,4 pour la cohorte de découverte de BPCO) et de cataractes (HR de 2,45 pour la cohorte de BPCO prévalente et de 2,39 pour la cohorte de découverte de BPCO). Dans la cohorte de découverte de BPCO, les patients traités par corticoïdes inhalés pendant une longue durée avaient un risque de 29,41% de présenter au moins un effet indésirable d’intérêt, contre seulement 9,15% lorsqu’ils étaient traités pendant une courte durée, soit une différence de risque absolu de 20,26%. Lors d’un traitement de longue durée par corticoïdes inhalés, 1 patient BPCO sur 5 risque donc de présenter au moins un effet indésirable d’après ces données américaines. De quoi continuer à nous faire réfléchir sur le rapport bénéfices/risques de ce type de traitement.

François-Xavier Blanc, Université de Nantes ; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laennec, Service de Pneumologie ; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes, France

D’après la communication de W.D. Pace et al. Risks of long term inhaled corticosteriod use in COPD management and need to assess benefits versus risks. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A3825.

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Un pas de plus vers le traitement médicamenteux du syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)

7 juillet 2024

Depuis la mise en évidence de différents endotypes de mécanismes physiopathologiques pouvant aboutir au développement d’une obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) en l’absence d’anomalie anatomique, de multiples propositions thérapeutiques ont été proposée, à la carte, avec de premiers résultats encourageants. Cette année, c’est une étape supplémentaire qui est franchie en évaluant l’efficacité de la combinaison de plusieurs traitement médicamenteux simultanément.

T. de Sarkar a présenté les résultats d’une étude prospective randomisée contre placebo, en double aveugle) comparant l’efficacité d’une association d’acetazolamide (500 mg) et d’eszopiclone (2 mg) (DualRx) +/- venlafaxine (TripleRx) afin d’agir à la fois sur la réduction du loop gain, l’augmentation du seuil d’éveil et l’augmentation de la réactivité des muscles dilatateurs des VAS. Dans un premier temps, l’association acetazolamide et eszopiclone a été utilisée pendant 2 périodes de 3 jours versus placebo avec cross over afin d’évaluer l’évolution de l’index d’apnées/hypopnées (IAH) au cours du sommeil non REM en position de décubitus dorsal (objectif principal), et le pourcentage de patients répondeurs (réduction de l’IAH >50% avec moins de 10 événements/h) ainsi que la tolérance au traitement (objectifs secondaires). Les patients non répondeurs ont bénéficié, en ouvert, de l’adjonction de venlafaxine pendant 3 jours avant d’effectuer un nouvel enregistrement polysomnographique.

20 patients ont été inclus dans le protocole initial (DualRx), avec une réduction significative de l’IAH en position de décubitus dorsal (IAH médian :-13.8/h, p = 0.003), et une réduction > 50% chez 7 d’entre eux, alors que un seul patient a pu être considéré comme répondeur complet. L’adjonction de Venlafaxine a permis d’obtenir 4 répondeurs complets supplémentaires, sans modification significative de l’IAH médian par rapport au résultat obtenu au cours de la phase DualRx, mais avec un effet plus marqué sur l’amélioration du niveau de saturation en oxygène au cours du sommeil. En revanche, les effets secondaires, en particulier gastro-intestinaux ont été plus marqués lors de la phase TripleRx.

Ainsi l’effet bénéfique de la double association (DualRx) sur l’amélioration polysomnographique peut encore être amélioré par l’adjonction de venlafaxine chez certains patients dont il conviendrait de définir plus précisément l’endotype en cause, et en utilisant une posologie éventuellement moins importante afin d’en éviter les effets indésirables, au cours d’étude à plus long terme.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers, France

D’après la communication de T de Sarkar et al. Combination drug therapy with acetazolamide, eszopiclone +/- venlaflaxine for obstructive sleep apnea: a randomized, controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2024; 209: A1061 (Session A19).

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Le SAHOS : la fin de la PPC pour tous ?

7 juillet 2024

La pression positive continue (PPC) est depuis plusieurs décennies maintenant le traitement de 1ère intention du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), les autres traitements comme l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) étant réservés aux SAHOS modérés ou aux échecs de PPC. Les dernières années ont été marquées par la mise en lumière de la grande hétérogénéité des patients porteurs de SAHOS avec la mise en évidence de différents sites anatomiques d’obstruction mais aussi de différents endotypes pouvant faire envisager de nouvelles possibilités thérapeutiques comme certains traitements médicamenteux.

D. Eckert (Adélaïde, Australie) a rapporté ce jour une étude qui bouscule quelque peu nos habitudes puisque le traitement de 1ère intention est une OAM avec incrémentation thérapeutique en fonction de l’évaluation de l’efficacité pour arriver en dernière étape à la PPC en association avec les autres traitements. L’objectif principal était de traiter le plus grand nombre de patients selon cette approche, l’objectif secondaire d’évaluer de déterminer les répondeurs des non-répondeurs à l’OAM.

Tous les patients ayant un SAHOS avec un index d’apnées hypopnées (IAH) > 10/h étaient inclus. Ils bénéficiaient d’une OAM avec une polysomnographie pour en évaluer l’efficacité au moins 1 mois après. Sur les 111 patients inclus, 93 ont terminé l’étude. Les patients étaient principalement des hommes (n = 71, 76,3%), âgés en moyenne de 55 ans (42 – 65 ans) en surpoids (index de masse corporelle [IMC] 29 kg/m2, 26 – 33). L’IAH moyen était de 31/h (18 – 48).

L’OAM diminue de 50% l’IAH (30 à 16/h, p< 0,001) avec 1/3 des patients (n=31) qui obtiennent un IAH final < 10/h avec diminution des éveils (32 en pré-traitement vs 15/h en post) et de l’hypoxémie. Les répondeurs avaient une collapsibilité moins importante, une meilleure compensation musculaire, une moindre instabilité du contrôle ventilatoire et un seuil d’éveil plus bas (p < 0,005 pour chaque item). Environ la moitié des patients restant (n=33) obtient un contrôle du SAHOS sous traitement combiné sans PPC. Les traitements combinés sont déterminés en fonction des endotypes mis en évidence : traitement positionnel associé à EPAP (pression positive générée par une valve buccale et/ou nasale), oxygénothérapie, Ato-Oxy (Atomoxétine – Oxybutynine), Zolpidem, Zolpidem + O2, Zolpidem + ato-Oxy , Ato-Oxy + O2.

Même si en France l’ensemble de ces traitements n’est pas disponible ou n’a pas l’AMM dans cette indication, il est intéressant de considérer cette nouvelle approche basée sur une médecine plus personnalisée. De même l’association de différentes stratégies thérapeutiques, comme on le rapporte depuis de nombreuses années, pourrait être une option intéressante pour certains patients.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9, France

D’après la communication de D Eckert (A19). Stepwise and targeted therapy to treat sleep apnea : a novel, physiology-informed, personalised approach using oral appliance therapy plus combination therapy in incomplete responders. Am J Respir Crit Care Med 2024 ; 209 : A1059

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Peut-on vraiment prédire l’hypoxémie au cours de l’IRA à partir du simple rapport SpO2/FiO2 ?

7 juillet 2024

Le rapport PaO2/FiO2 (P/F) est classiquement utilisé pour évaluer la sévérité de l’hypoxémie dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), notamment au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Néanmoins, en raison d’une disponibilité inconstante des gaz du sang artériel (GDS), un rapport SpO2/FiO2 (S/F) < 315, plus facilement disponible, a récemment été proposé pour établir la nouvelle définition mondiale du SDRA 1. Cependant, le rapport S/F ne pourrait s’avérer valide que pour une SpO2 < 97 %.

L’objectif de cette étude de cohorte rétrospective, menée dans cinq hôpitaux universitaires entre octobre 2017 et septembre 2019, a donc été d’évaluer l’impact de la mesure du rapport S/F sur l’apparition de l’hypoxémie chez des patients en IRA sous ventilation mécanique invasive (VM) avec un rapport P/F < 300 mmHg ou S/F < 315 maintenu pendant au moins 24 heures. L’apparition de l’hypoxémie était définie comme le premier P/F < 300 mmHg ou S/F < 315 après le début de la VM, ces deux rapports recueillis en moins de 10 mn chez un même patient étant considérés comme simultanés. Le sous-groupe SDRA répondait à la définition de Berlin de 2012 reposant principalement sur le niveau du rapport P/F (2). Chez les 2 427 patients inclus, dont 2143 patients ayant eu un GDS et 364 atteints de SDRA, la durée médiane de VM était de 49 heures et la mortalité hospitalière de 28%. Le S/F médian pendant les 24 premières heures de VM était de 188 (IQR:146-229). Pour l’ensemble de la cohorte, 1341/2427 des patients (55%) présentaient une hypoxémie définie en premier lieu par le S/F. Lorsque les deux rapports étaient simultanément disponibles (1096/2427 :45%), l’hypoxémie définie par le S/F survenait en moyenne 80 minutes plus tôt (IQR :35-189). Huit cent soixante et onze sur 2427 patients (36%) présentaient une hypoxémie définie en premier lieu par le rapport P/F, mais 89% de ces patients avaient une SpO2 > 97% entre le début de la VM et le premier rapport P/F, de sorte qu’un rapport S/F valide ne pouvait être calculé. Dans le sous-groupe SDRA, 208/364 des patients (57%) répondaient au critère d’hypoxémie de la nouvelle définition du SDRA (S/F) (1), en moyenne 73 minutes plus tôt (IQR :34-188) que le rapport P/F. Cependant, chez les patients atteints de SDRA selon la définition de Berlin (P/F) 2, 89% des patients avaient une SpO2 > 97 % entre le début de la VM et le premier rapport P/F.

Une utilisation plus large du rapport S/F pourrait donc permettre une reconnaissance plus précoce de l’hypoxémie, notamment au cours du SDRA, pour pouvoir initier plus rapidement la stratégie ventilatoire appropriée. Cependant, pour que le rapport S/F facilite de manière optimale l’identification précoce de l’hypoxémie, il est nécessaire de titrer l’oxygène jusqu’à une SpO2 restant < 97%.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR 3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex, France

D’après la communication de Levy E., et al. Advantages and caveats of using the SpO2/FiO2 ratio to identify hypoxemia. Am J Respir Crit Care Med 2024; 209: A1094. Session A22.

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Le sotatercept est-il plus efficace chez les patients atteints d’HTAP avec mutation BMPR2 ?

7 juillet 2024

Les mutations du gène BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2) sont responsables de la forme la plus fréquente d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) héritable. L’homéostasie vasculaire pulmonaire repose en partie sur la voie du TGF-ß qui assure un équilibre entre prolifération vasculaire pulmonaire (médiée par l’activine) et antiprolifération (médiée par BMPRII). Dans l’HTAP, la voie BMPR2 est dysfonctionnelle ce qui engendre une surexpression de la voie de l’activine. Cette voie de signalisation est ciblée par le sotatercept, une protéine de fusion qui piège les activines et les GDF, des ligands du récepteur de l’activine, agissant ainsi comme un inhibiteur de la signalisation de l’activine. Les essais de phases II (PULSAR) et III (STELLAR), tous deux publiés dans le NEJM avaient montré des résultats très prometteurs chez les patients souffrant d’HTAP déjà prétraités. Une analyse post-hoc de la phase II a été réalisée afin d’analyser la réponse au sotatercept selon le statut BMPR2 des patients.

PULSAR est un essai randomisé de phase 2, contrôlé contre placebo, comparant l’efficacité et la tolérance du sotatercept (administré toutes les 3 semaines par voie sous-cutanée à 2 dosages différents : 0,3 ou 0,7 mg/kg) chez des patients souffrant d’HTAP, préalablement traités par bi-ou trithérapie. Cette étude était positive sur le critère de jugement principal (résistances vasculaires pulmonaires) mais également la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, démontrant un bénéfice du sotatercept par rapport au placebo.

Un séquençage génétique a été réalisé chez 76 (86 %) des 88 patients sans connectivite de l’étude PULSAR, révélant des variants BMPR2 chez 25 (33 %) des patients : 10 dans le groupe placebo et 15 dans le groupe sotatercept. Les variations du test de marche de 6 minutes, des résistances vasculaires pulmonaires et du NT-proBNP entre le début et la fin de l’étude (semaine 24) étaient similaires entre les patients avec ou sans variant BMPR2. L’incidence des événements indésirables liés au traitement était également similaire entre les sous-groupes (variant BMPR2 ou non) à la semaine 24.

Pour conclure, l’effet du traitement par sotatercept sur les résistances vasculaires pulmonaires, la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, le NT-proBNP et la survenue d’évènements indésirables était indépendant du statut BMPR2 des patients.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

Références : Humbert M. et al. N Engl J Med 2021;384:1204-15.

D’après la communication de D. Montani. Results of a planned analysis of the effects of genetic background on sotatercept for the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH). Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1012 (session A14)

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L’intelligence artificielle à l’ATS en 2024 : entre espoir raisonnable et crainte justifiée.

7 juillet 2024

L’intelligence artificielle (IA) est désormais une notion familière pour beaucoup de médecins avec son utilisation croissante dans diverses spécialités médicales, dont l pneumologie. Pour autant, nous sommes encore loin d’avoir exploré toutes les possibilités ou d’avoir compris tous les risques de dérives et/ou de mauvaise utilisation de cet outil apparemment révolutionnaire.

C’est pour cela que le comité scientifique de l’ATS a décidé de consacrer une session spéciale sur l’IA. Le premier orateur, Michael Howell (Google) nous rappelle les trois étapes de développement de l’IA : la première datant des années 50 et se basant sur des modèles probabilistes, ou encore l’IA 1.0, suivie par l’I.A. 2.0 née en 2011 avec l’apprentissage profond ou « deep learning », et enfin l’émergence récente de l’I.A. 3.0, mieux connue sous l’appellation IA générative dont le programme Chat GPT dont tout le monde parle. L’IA générative est un domaine du « deep learning » capable de « générer » (d’où son appellation) de façon autonome et originale de nouveaux contenus (images, vidéos, textes, voire musique) à partir de données préexistantes. Outre les problèmes éthiques liés aux droits d’auteurs que pose cette approche, Matthew DeCamp (Université de Colorado) a également détaillé les différents de types de biais qui sont d’autant d’embuches qu’il faudrait éviter dans notre utilisation de l’IA, quel qu’en soit le but et le domaine d’application. L’orateur a notamment insisté sur les 3 types de biais fréquemment rencontrés que sont les biais (1) d’acquisition de données (dont la véracité et la pertinence des informations retenues, (2) d’analyse et (3) d’interprétation de ces données. Il est possible de réduire ces biais par la mise en place systématique d’audits réguliers, l’utilisation de métriques clairement définis et explicables et le recours aux techniques de rééquilibrage transparents et opposables. L’intérêt de ce symposium est de nous rappeler qu’en matière d’IA, si le meilleur n’est jamais garanti, le pire n’est pas non plus inévitable. Il nous suffit d’en être conscient, la conscience étant peut-être ce qui distingue l’être humain des programmes d’ordinateurs, aussi puissants soient-ils.

Anh Tuan Dinh-Xuan,  Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris 

D’après la session spéciale (Keynote) K1 sur l’Intelligence artificielle en médecine. (Dimanche 19 mai 2024)

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