Congrès

Données internationales de l’utilisation du benralizumab en pratique courante

11 septembre 2024

Les investigateurs de la cohorte internationale XALOC-2 ont présenté leurs résultats qui confortent ceux observés dans la cohorte française RAMSES.

L’étude XALOC est une étude prospective observationnelle internationale (Allemagne, Belgique, Canada). Elle a analysé les données de 535 patients dont les caractéristiques cliniques et démographiques sont proches de la cohorte française (RAMSES), à l’exception notable d’une proportion plus importante de patients sous corticoïdes oraux au long cours (58,9%). Les exacerbations à l’instauration du traitement étaient fréquentes (médiane à 2,0/an [1,0-4,0]) avec 90,5% des patients présentant une asthme non contrôlé évalué par le score ACQ (≥1,5).

Une amélioration significative du contrôle de l’asthme (score ACQ) a été constatée après 56 semaines de traitement. En effet, 78,6% des patients ont présenté une amélioration cliniquement significative(≥ -0,5 points d’ACQ) avec 33,2% des patients ayant un asthme bien contrôlé (≤0,75) et 23,2% un asthme partiellement contrôlé (ACQ 0,75-1,5).

Cette amélioration était observée quel que soit le nombre d’exacerbations annuel à l’instauration, l’élévation de la FENO ou l’utilisation antérieure d’une biothérapie. En revanche, seuls les patients présentant une éosinophilie sanguine au moins supérieure ou égale à 300/mm3 ont obtenu une amélioration cliniquement significative de l’ACQ (moyenne et intervalle de confiance inclus). Enfin, la cinétique du score ACQ sous traitement montre que l’amélioration est significative (statistiquement et cliniquement) dès la 4ème semaine de traitement.

Dorian Hassoun, service des explorations fonctionnelles, CHU de Nantes

D’après le poster PA5358 “Early and continued asthma control improvement in patients with severe eosinophilic asthma (SEA) over 1 year post benralizumab initiation: real-world XALOC-2 programme” présenté par Lieven Dupont (Louvain, Belgique). Session de posters 489 « Unravelling the potential of interleukin-5 pathways in asthma » du mardi 10 septembre 2024.

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Expérience française du benralizumab dans l’asthme sévère en pratique courante : apports de la cohorte RAMSES

11 septembre 2024

Les résultats de la cohorte RAMSES sur l’efficacité du benralizumab à 12 mois chez les sujets asthmatiques sévères en « vraie vie » ont été présentés lors d’une session de poster consacrée aux traitements biologiques de l’asthme.

RAMSES (NCT04077528) est une étude observationnelle multicentrique d’évaluation enpratique clinique courante de l’utilisation des biothérapies dans l’asthme sévère. Plus de 2 000 patients asthmatiques sévères ont été inclus dans l’étude, nous donnant une opportunité unique d’amélioration de nos connaissances sur les biothérapies en condition de vie réelle.

Ce mardi 10 septembre, nous ont été présentées les données portant sur un total de 212 patients chez lesquels le benralizumab avait été initié et pour lesquels on disposait de 12 mois de recul.

Des patients asthmatiques sévères de type T2

Les patients inclus dans l’étude avaient un profil démographique et clinique classique pour des asthmes sévères T2 : patients âgés d’une cinquantaine d’année (53,5+/-14,3 ans), majoritairement féminin (58,5%), avec une éosinophilie sanguine moyenne de 550,1/mm3. La rhinosinusite chronique était particulièrement fréquente (71,2%) et pour la majorité compliquée d’une polypose nasosinusienne (73,5%). La cohorte incluait d’anciens fumeurs (39,1%), mais aussi des fumeurs actifs (6,3%). Enfin, 25,5% des patients était sous corticoïdes oraux au long cours (au moins 6 mois sur un an), avec une posologie moyenne de 18,5 +/- 13,8 mg/jour.

Forte réduction des exacerbations et meilleur contrôle de la maladie sous benralizumab

Après 12 mois, 77% des patients étaient toujours sous benralizumab et obtenait une réduction moyenne de 80% des exacerbations annuelles, 72,8% des patients n’ayant pas présenté d’exacerbation en un an sous traitement (vs 27,9% avant l’instauration du traitement). Le contrôle de la maladie était significativement amélioré avec 56,7% des patients présentant un score ACT ≥ 20 à 12 mois contre 13,8% à l’instauration. Enfin, concernant la corticothérapie orale, elle était diminuée en moyenne de 51,6% (+/- 50%).

Près de la moitié des patients améliorent leur fonction respiratoire

Sur le plan fonctionnel respiratoire, une proportion importante de patients a amélioré son VEMS d’au moins 10% (44,9%), voire même d’au moins 20% (24,5%).

Concernant l’impact sur la rhinosinusite chronique, une amélioration cliniquement significative (diminution du SNOT-22 d’au moins 9 points) a été constatée chez 56,7% des patients.

Le traitement est bien toléré dans la grande majorité des cas

La majorité des arrêts a été décidée du fait d’une efficacité jugée insuffisante (84%). Aucun effet secondaire non décrit pour le benralizumab n’a été observé durant le suivi.

En conclusion

Les données françaises issues de la cohorte RAMSES concernant l’utilisation du benralizumab sont cohérentes avec les données internationales présentées durant le congrès .
Merci aux patients et aux investigateurs engagés dans la recherche clinique française de nous fournir des connaissances au plus près de nos pratiques. Et bien sûr, merci par avance à celles et ceux, parmi nos lecteurs peut-être, qui participeront à cette entreprise collective !

Dorian Hassoun, service des explorations fonctionnelles, CHU de Nantes

D’après le poster PA3934 « Real-life effectiveness of benralizumab in severe asthma: 12-month data from the RAMSES cohort in France » présenté par Camille Taillé et coll. Session de poster 387 “Biological treatments for asthma: novel real-world and clinical studies” du mardi 10 septembre 2024.

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La PPC peut-elle réellement réduire la charge médicamenteuse chez les patients SAHOS hypertendus ?

11 septembre 2024

Un impact positif mais modeste de la PPC sur la pression artérielle a été régulièrement rapporté, en particulier chez les patients les plus hypertendus. L’initiation de la PPC permet-elle, chez les patients hypertendus, de diminuer la charge thérapeutique antihypertensive ? Cette question a été étudiée au sein d’une cohorte clinique française en vie réelle.

Cette étude s’est intéressée à l’association entre l’adhérence à la pression positive continue (PPC) et l’évolution de la charge des médicaments antihypertenseurs (MAH) chez les patients hypertendus souffrant de syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). L’objectif principal était d’évaluer si une bonne adhérence à la PPC (définie comme une utilisation ≥ 4 heures par nuit) était liée à une réduction de la consommation de MAH après un an de traitement. Les données ont été tirées de la cohorte sommeil IRSR des Pays de la Loire qui a bénéficié d’un appariement probabiliste avec les données du système national des données de santé (SNDS).

Absence d’association significative entre adhérence à la PPC et réduction du nombre de médicaments antihypertenseurs

L’analyse a porté sur 2 205 patients atteints de SAHOS, dont 68 % étaient des hommes, avec une médiane d’âge de 61 ans et un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 32,4 kg/m². À l’inclusion, les patients étaient traités avec un à trois MAH. Après un an de suivi, 78,1 % des patients étaient adhérents à la PPC, avec une utilisation médiane de 6,52 heures par nuit, tandis que 21,9 % étaient non-adhérents (utilisation de 2,58 heures ou arrêt de la PPC).

Les résultats montrent une légère diminution du nombre moyen de MAH dans les deux groupes. La variation moyenne était de -0,02 pour les patients adhérents et de -0,04 pour les non-adhérents. Bien que 11,1 % des patients adhérents aient vu leur nombre de médicaments diminuer, contre 13,5 % chez les non-adhérents, ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (p=0,68). De plus, une augmentation du nombre de médicaments a été observée chez 10,5 % des adhérents et 12,1 % des non-adhérents.

En conclusion

Cette étude n’a pas trouvé d’association significative entre l’adhérence à la PPC et la réduction du nombre de classes de médicaments antihypertenseurs après un an de traitement. Ces résultats suggèrent que, dans la pratique clinique réelle, la PPC n’a pas d’impact significatif sur la gestion médicamenteuse de l’hypertension chez les patients SAHOS. Des analyses supplémentaires sont nécessaires pour explorer les éventuels sous-groupes de patients qui pourraient bénéficier d’avantage du traitement par PPC.

Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers

D’après le poster OA5439 “Association of positive airway pressure adherence with the burden of antihypertensive medications in hypertensive patients with sleep apnoea: data from the IRSR Pays de la Loire Sleep Cohort” présenté par Dany Jaffuel (Montpellier, France). Session de présentation orale 502 “Emerging insights in prognostic aspects and positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea” du mardi 10 septembre 2024.

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La réponse cardiaque aux apnées : un biomarqueur innovant et automatique pour prédire les risques cardiaques chez les patients apnéiques.

11 septembre 2024

La réponse cardiaque aux désaturations en oxygène est un biomarqueur prometteur dont le calcul nécessite une lecture manuelle des évènements. Un calcul automatique se basant exclusivement sur les désaturations pourrait-il faire aussi bien ?

La réponse cardiaque spécifique à l’apnée du sommeil (ΔHR) a été proposée comme biomarqueur pour évaluer le risque cardiovasculaire (CV) et prédire les bénéfices de la pression positive continue (PPC) chez les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil (SAHOS). Cependant, l’analyse manuelle des événements respiratoires, préalable à la mesure de ΔHR, limite son accessibilité. Cette étude vise à évaluer une méthode automatisée basée sur la réponse de la fréquence cardiaque aux désaturations en oxygène, appelée ΔHRoxi, pour stratifier les risques CV chez les patients SAHOS.

Mesure de la variation de fréquence cardiaque aux apnées du sommeil avec analyse manuelle des événements respiratoires versus automatisée

L’étude a utilisé des données provenant de la cohorte IRSR de sommeil des Pays de la Loire (IRSR) (5002 patients) et de la cohorte HypnoLaus (1307 patients). L’objectif principal était d’analyser les événements cardiovasculaires majeurs (MACE), comprenant la mortalité, les AVC et les maladies cardiaques. Les réponses ΔHR et ΔHRoxi ont été mesurées et classées en trois catégories : faible, intermédiaire et élevée. Les modèles de régression de Cox ont été utilisés pour évaluer l’association entre ΔHRoxi et MACE.

Un risque de MACE accru en cas de ΔHRoxi et de ΔHR plus élevés

Les résultats ont montré que 768 patients dans la cohorte IRSR et 87 dans la cohorte HypnoLaus ont présenté des MACE au cours d’un suivi médian de 8,0 et 7,5 ans respectivement. Les modèles de Cox multivariés ont révélé que les sujets ayant un ΔHRoxi élevé (par rapport à la catégorie intermédiaire) présentaient un risque accru de MACE dans la cohorte IRSR (risque relatif [RR] : 1,42 ; IC95% [1,19-1,71]) et dans HypnoLaus (RR : 1,75 [1,05-2,90]). Des résultats similaires ont été observés pour un ΔHR élevé.

Parmi les 2 718 patients de la cohorte IRSR traités par PPC, l’association entre l’adhérence à la PPC (utilisation ≥ 4h/nuit) et la survenue de MACE était modifiée par les valeurs de ΔHR et ΔHRoxi au départ (p pour interaction < 0,05). Cela suggère que ces réponses cardiaques pourraient aider à identifier les patients les plus à risque et à prédire les bénéfices CV du traitement par PPC.

En conclusion

ΔHRoxi, mesurée automatiquement via l’oxymétrie de pouls, pourrait constituer un biomarqueur fiable et facile à utiliser pour stratifier les risques cardiovasculaires chez les patients SAHOS et prédire les bénéfices de la PPC.

Wojciech Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers

D’après le poster “Sleep apnea–specific pulse-rate response, cardiovascular risk and response to positive airway pressure” présenté par Margaux Blanchard (Sainte-Gemmes-sur-Loire, France) et coll. Session de presentations orales 502 “Emerging insights in prognostic aspects and positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea” du mardi 10 septembre 2024.

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Explorations fonctionnelles respiratoires : faut-il utiliser des valeurs théoriques différentes selon l’origine ethnique et géographique des patients ?

11 septembre 2024

Dans une session de la série « experts interview », le Pr Anh Tuan Dinh-Xuan est revenu sur la controverse liée au choix d’utiliser des normes d’EFR tenant compte de l’ethnie attribuée au sujet ou de préférer les normes dites « race-neutral » parues en 2023.

Lorsqu’elles ont été éditées en 2012, les normes du réseau de recherche clinique de la Global Lung function Initiative (GLI) pour la spirométrie ont amorcé une modification des pratiques d’exploration fonctionnelle respiratoire. En effet, un même jeu d’équations pouvait être utilisé de la petite enfance au troisième âge, et la stratégie d’interprétation reposait en priorité sur l’analyse du z-score (la déviation par rapport à la valeur moyenne théorique) plutôt que sur des pourcentages. Ces normes GLI-12 proposaient également des équations différentes (race-specific) selon l’origine ethnique des sujets, ou tout du moins selon certaines origines ethniques pour lesquelles le nombre de données collectées était suffisant 1. Ces nouvelles normes avaient été accueillies favorablement par la communauté pneumologique, car elles semblaient permettre de décrire de manière plus exacte la fonction pulmonaire de différentes populations.

Les limites des normes race-specific GLI-12

Toutefois, outre le manque de données chez certaines populations, d’autres limites ont été soulevées par l’utilisation de ces normes race-specific. Premièrement, de nombreux sujets ont des origines ethniques et géographiques variées. Par ailleurs, les différences observées pour les volumes pulmonaires et les débits des voies aériennes dans différentes populations ne sont qu’assez minoritairement liées au capital génétique des sujets, alors qu’au contraire beaucoup de facteurs environnementaux sont capitaux, comme l’ont démontré les études sur les trajectoires de la fonction respiratoire : prématurité, pollution atmosphérique ou exposition à d’autres aérocontaminants (y compris in utero), asthme dans l’enfance, infections respiratoires, faible statut socio-économique… Ainsi, il a été craint que l’utilisation des équations race-specific GLI-12 cultive l’idée que les variations de la fonction entre populations étaient un invariant, et puissent en quelque sorte freiner la prise en comptes des facteurs modifiables par les pneumologues et favoriser la reproduction d’inégalités sociales.

Développement des normes race neutral ou GLI-global utilisable chez tous les patients

Une nouvelle approche a donc été développée. La réanalyse des données fonctionnelles collectées par la GLI et par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a permis de proposer en 2023 un jeu d’équations unique utilisable chez tous les patients (équations race-neutral ou GLI-global) 2. Le choix entre les normes GLI-12 ou GLI-global impacte principalement les sujets d’origine afro-caribéenne. En effet, parmi ceux dont la capacité vitale et le VEMS étaient rendus dans les limites de la normale avec le jeu de normes « afro-américain » de GLI-12, l’utilisation des normes GLI-global race-neutral peut aboutir à reclasser un grand nombre de ces sujets (dont la spirométrie était considérée comme normale) comme ayant une CV et/ou un VEMS anormalement diminué(s). Chez ceux et celles ayant une maladie respiratoire chronique, l’utilisation des normes GLI-12 pourrait sous-estimer la sévérité de l’atteinte fonctionnelle et retarder des ajustements thérapeutiques ou le recours à la transplantation pulmonaire 3. D’une manière générale, l’utilisation des normes GLI-global semble mieux corrélée à la survie 4. Cependant, dans une moindre mesure, l’effet inverse pourrait être observé dans d’autres populations (CV et/ou VEMS initialement abaissés et reclassés comme dans les limites de la normale). Par ailleurs, cela ne concerne que la spirométrie, car les normes pour les volumes statiques et pour la diffusion proviennent très majoritairement de sujets d’ascendance européenne.

Quelques messages-clés pour conclure

Il n’est pas possible d’intégrer la totalité des facteurs influençant la fonction respiratoire et sa trajectoire dans des jeux de valeurs théoriques, et aucune équation ne peut parfaitement décrire les variables fonctionnelles attendues dans une population. De plus, les explorations fonctionnelles respiratoires prises isolément ne sont pas un outil de diagnostic ou de décision thérapeutique. Si l’utilisation des équations GLI-global race-neutral semble prometteuse eu égard aux études publiées, à l’échelle de l’individu, le pneumologue pourraêtre amené à comparer les résultats de différents jeux de normes pour retenir celui qui semble le mieux adapté au patient qui lui fait face. Surtout, ces résultats devront être intégrés avec les symptômes, les autres explorations, une meilleure prise en compte des facteurs environnementaux influençant la trajectoire fonctionnelle (notamment dans l’enfance), et l’évolution de ces données lors des consultations ultérieures.

Thomas Gille, AP-HP,service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites AvicenneBobigny et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci, Bobigny.

D’après la communication « Race-specific versus race-neutral spirometry equations » de Anh Tuan Dinh-Xuan (Paris, France). Session 278 « Experts interview: Race-specific versus race-neutral spirometry equations » du lundi 9 septembre 2024.

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Caractéristiques des nodules pulmonaires détectés lors de dépistage : vigilance pour les nodules isolés supracentimétriques des lobes supérieurs

11 septembre 2024

Le Dr Storme a présenté de nouvelles données de l’étude DEP’K80 sur les caractéristiques des nodules pulmonaires détectés par scanner thoracique faible dose dans le dépistage du cancer du poumon en France. Ces résultats mettent en lumière l’importance de la taille, du nombre et de la localisation des nodules pour évaluer le risque de malignité.

L’étude DEP’K80 est la première en France à évaluer la faisabilité et l’efficacité du dépistage du cancer pulmonaire par scanner thoracique faible dose en conditions de vie réelle. Réalisée entre 2016 et 2020 dans le département de la Somme, cette étude multicentrique a inclus 1 369 participants à risque (fumeurs ou ex-fumeurs (<15ans) âgés de 55 à 74 ans, ≥30 paquets-années). Parmi eux, 1 029 ont réalisé un scanner à l’inclusion, avec un taux global de positivité de 5,3% à T0, 4,5% à T1, et 1,3% à T2. Au final, 43 cancers ont été diagnostiqués, correspondant à une incidence cumulée de 2,5% après trois tours de dépistage. Les données concernant les caractéristiques des nodules n’étaient pas encore présentées.

La localisation dans les lobes supérieurs, l’aspect mixte et la taille >10 mm associés à un risque accru de malignité

Dans l’étude DEP’K80, 1 050 nodules ont été détecté chez 408 patients (prévalence de nodules de 29,8%). Il s’agissait principalement de nodules solides (86,4%), situés dans les lobes supérieurs (45%) et mesurant entre 5-10mm (46,9%) – 10,6 % mesuraient plus de 10 mm.

L’analyse univariée a montré que les nodules isolés dans les lobes supérieurs, les nodules avec un aspect mixte, et ceux mesurant plus de 10 mm étaient associés à un risque accru de malignité. En analyse multivariée, la taille des nodules (>10 mm) était un facteur prédictif indépendant de malignité (OR : 17,75; p < 0,001), tout comme l’aspect mixte des nodules (OR : 3,02; p=0,019). À l’inverse, la présence de nodules multiples était associée à la bénignité (OR : 0,57; p=0,018).

Ces résultats sont comparables à ceux d’autres études européennes de dépistage, avec une prévalence de détection des nodules de 26,9 % dans l’étude NLST et de 30,3% dans l’étude ITALUNG.

En conclusion

Cette étude confirme que les nodules isolés de plus de 10 mm, en particulier ceux situés dans les lobes supérieurs, présentent un risque accru de malignité et nécessitent une évaluation diagnostique rigoureuse chez ces patients.

Ces données appellent à développer des protocoles de suivi et des outils de stratification des risques pour le dépistage du cancer pulmonaire par scanner low dose.

Vincent Fallet, service de pneumologie hôpital Tenon Paris, Paris

D’après la présentation orale OA4678 “Characteristics of lung nodules detected by low-dose CT scan: results from the French lung cancer screening study DEP KP80” de Nicolas Storme (FLUY, France) et coll. Session 446 “Extending from lung cancer screening to diagnostics and further” du mardi 10 septembre 2024.

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Cibler la superfamille du TGF-β : une opportunité pour de nouveaux biomarqueurs dans l’HTAP ?

11 septembre 2024

Malgré les progrès des dernières années concernant la compréhension de la physiopathologie de l’HTAP et l’apparition de nouvelles voies thérapeutiques, aucun biomarqueur diagnostique ou prédictif de réponse au traitement n’est disponible dans l’HTAP. Le congrès de l’ERS a été l’occasion de présenter les avancées sur la compréhension du rôle de la voie de l’activine dans l’HTAP, ciblée par le sotatercept.

Une dérégulation de la voie de l’activine dans l’HTAP

Il est actuellement démontré qu’il existe une modification des protéines de la voie de l’activine avec une augmentation significative desactivines A et B, de la follistatine et de FSTL3, ainsi qu’une diminution significative de l’inhibine-alpha dans le sérum de patients atteints d’HTAP 1 . Ces données ont été validées dans une cohorte de 80 patients atteints d’HTAP permettant de confirmer la valeur pronostique indépendante de l’activine A et de FSTL3. Ce dernier marqueur était également pronostique chez des patients admis en unité de soins intensifs pour insuffisance cardiaque droite.

Les données des analyses protéomiques chez les patients traités par sotatercept

Le professeur Savale du centre de référence de l’hypertension pulmonaire, a complété ces données en nous présentant des résultats d’analyse protéomique chez 31 patients inclus dans les études de phase 2 PULSAR et de phase 3 STELLAR (17 patients au total dans le groupe placebo et 14 patients dans le groupe traité par sotatercept)2. Des modifications d’expression de 52 protéines ont été mises en évidence à 24 semaines entre les 2 groupes de patients avec une diminution de protéines de fonction cardiovasculaire autres que le NT-proBNP, comme INHBB, FSTL3 ou BMP9 et 10, mais également une modification de protéines de l’inflammation, du métabolisme et de la régulation cellulaire. La diminution de BMP9 et 10 pose question sur leur rôle dans l’apparition de télangiectasies, effet secondaire rapporté chez un peu plus de 15% des patients exposés au sotatercept. Des études sont encore nécessaires pour confirmer ces données et discuter de l’intérêt d’utiliser ces biomarqueurs en pratique clinique.

Marianne Riou, service de pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg

D’après la session 433 “Hot topics : The transforming growth factor-β superfamily: a treatment target in pulmonary arterial hypertension” du mardi 10 septembre 2024.

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Quelles nouveautés dans l’hypertension pulmonaire suite au 7ème congrès mondial ?

11 septembre 2024

La première session de l’Assemblée 13 de mardi matin est revenue sur les conclusions du 7ème congrès mondial de l’hypertension pulmonaire (HTP) qui a eu lieu à Barcelone du 29 juin au 1er juillet 2024. Elle a présenté les avancées dans le domaine depuis les dernières recommandations ESC/ERS publiées en 2022.

Une définition hémodynamique inchangée mais des évolutions dans la classification

La définition hémodynamique de l’HTP reste inchangée mais c’est l’occasion de s’interroger sur la gestion des patients avec une HTP pré-capillaire modérée (pression artérielle pulmonaire moyenne comprise entre 21 et 24 mmHg et résistances vasculaires pulmonaires entre 2 et 3 unités Wood) ou une hypertension pulmonaire à l’exercice, qui doit être interprétée en fonction du contexte clinique et du groupe d’HTP. Des changements dans la classification de l’HTP ont été présentés. Ils concernent notamment la clarification du statut de « répondeurs à long terme aux inhibiteurs calciques » en tant que sous-groupe de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) idiopathique, l’ajout de sous-groupes dans le groupe 2 (HTP associée aux cardiopathie gauches) et la différenciation des sous-groupes du groupe 3 (HTP associée aux maladies respiratoires) en fonction des maladies pulmonaires plutôt que des anomalies fonctionnelles.

Un algorithme diagnostique simplifié

Une simplification de l’algorithme diagnostique a été présentée avec une approche par étapes dont l’objectif principal est de discerner les patients qui doivent être orientés vers un centre expert d’HTP et qui doivent bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit. Le test de vasoréactivité, visant à identifier les patients répondeurs aux inhibiteurs calciques, doit toujours être réalisé en cas de suspicion d’HTAP idiopathique, héritable ou induite par les médicaments/anorexigènes. Une recherche de mutations de gènes impliqués dans l’HTAP doit être proposée en cas de diagnostic d’HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes, en cas de maladie veino-occlusive pulmonaire et d’HTAP associée aux cardiopathies congénitales, d’autant que de nouvelles mutations ont récemment été mises en évidences sur les gènes TBX4, KDR ou SOX17.

L’introduction du sotatercept dans l’algorithme thérapeutique

Le remodelage vasculaire pulmonaire dans l’HTAP est complexe et multifactoriel impliquant des anomalies de régulation de la voie BMP/TGF-béta, voie ciblée par le sotatercept, innovation thérapeutique qui vient d’obtenir l’AMM européenne. L’efficacité des combinaisons thérapeutiques est actuellement bien démontrée avec proposition d’insérer le sotatercept dans l’algorithme thérapeutique à plusieurs niveaux après la première réévaluation. Une quadrithérapie (comprenant les médicaments ciblant les 3 voies classiques de l’HTAP associées au sotatercept) pourra être discutée chez les patients les plus sévères. La transplantation pulmonaire reste une option pour des patients sélectionnés dont la réponse aux thérapies est insuffisante.

Enfin, les techniques émergentes d’imagerie multimodale et les nouvelles technologies ont permis de mieux comprendre les interactions entre le ventricule droit et les vaisseaux pulmonaires. L’objectif est de mieux comprendre les mécanismes d’adaptation du ventricule droit car il pourrait s’avérer être une cible thérapeutique intéressante.

Les articles de conclusion des différentes Task forces du 7ème congrès mondial de l’hypertension pulmonaire sont disponibles sur le site de l’European Respiratory Journal (publiés en 08/2024).

Marianne Riou, service de pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg

D’après la session 417 “Hot topics in pulmonary hypertension: Conclusions and controversies at the 7th World Symposium on Pulmonary Hypertension” du mardi 10 septembre 2024.

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Escalade précoce vers une triple thérapie inhalée après une exacerbation sévère de BPCO

11 septembre 2024

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue d’exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires.

Des essais contrôlés randomisés de grande envergure ont démontré un bénéfice dans la BPCO des triples thérapies inhalées sur la réduction des exacerbations modérées à sévères, l’amélioration de la fonction pulmonaire, la qualité de vie et la dyspnée par rapport aux bithérapies inhalées 1. En 2022 Tkacz et al. 2 ont montré que le risque d’exacerbation et d’exacerbation sévère augmentait respectivement de 11% et de 7%, pour chaque retard de 30 jours à l’initiation d’une triple thérapie inhalée. Ce retard était également associé à une augmentation de 2,1% des coûts liés à la BPCO au cours du suivi.

Évaluation de l’impact de l’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF), à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue des exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, arrêt cardiorespiratoire).Cette étude, réalisée à partir d’une base de données américaine, incluait des patients atteints de BPCO, âgés de plus de 40 ans, ayant présenté au moins une exacerbation sévère ou deux exacerbations modérées sous bithérapie inhalée. Le traitement de fond de l’ensemble des patients a été modifié en faveur d’une triple thérapie inhalée (budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF)) dans les 12 mois suivant l’exacerbation. Le délai d’initiation de la triple thérapie était considéré comme précoce s’il survenait dans les 30 jours suivant l’exacerbation, retardé entre 31 et 180 jours et très retardé entre 181 et 365 jours.

Une initiation précoce réduit le taux annuel d’exacerbations et les événements cardiovasculaires

Parmi les 10 103 patients inclus, 1 122 patients (11,1%) faisaient partie du groupe initiation précoce, 4 064 patients (40,2%) du groupe initiation retardée et 4 917 patients (48,7%) du groupe initiation très retardée. L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée a permis de réduire le taux annuel d’exacerbations de 23% par rapport à une initiation retardée (intervalle de confiance à 95% (IC95%) [0,71–0,82]; p<0,01 et de 31% par rapport à une initiation très retardée (IC95% [0,65-0,73] ; p<0,01).

De même, les évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, arrêt cardiorespiratoire) ont été réduits de 23% (IC 0,73-0,81) dans le groupe initiation précoce par rapport au groupe initiation retardée et de 19% (IC95% 0,77-0,86) par rapport au groupe initiation très retardée. Durant la période de suivi, en moyenne 524 jours, on note que 72,8% des patients ont présenté une nouvelle exacerbation sévère, 54,2% un évènement cardiovasculaire et 25% sont décédés.

En conclusion

L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée après une exacerbation de BPCO modérée à sévère pourrait permettre de réduire le risque de nouvelles exacerbations et d’évènements cardiovasculaires.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA4564 « Promptly escaladating to budesonide/glycopyrronium/formoterol from dual therapy reduces exacerbations and cardiopulmonary events in patients with COPD (MITOS EROS+CP study», présentée par Hana Müllerova (Royaume Uni). Session de présentations orales 428 « Best abstracts in clinical practice » du mardi 10 septembre 2024.

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Actualités dans les traitements des pneumopathies interstitielles diffuses

11 septembre 2024

Le Dr Kahai a présenté une étude ayant évalué la faisabilité d’un essai contrôlé randomisé portant sur une intervention diététique dans le cadre des PID et qui montre un bénéfice sur le poids.

La prise en charge globale des patients atteints de pneumopathies interstitielles diffuses (PID), incluant des soins médicamenteux et non médicamenteux, est aujourd’hui fortement recommandée par les directives internationales et soutenue par les associations de patients. La dénutrition, reconnue comme un facteur de mauvais pronostic chez les patients PID, demeure un défi médical, et le bénéfice attendu d’une prise en charge diététique personnalisée est inconnu.

Une étude de faisabilité chez les patients avec PID et signes de dénutrition 

Le Dr Kahai a présenté une étude pionnière évaluant la faisabilité d’un essai contrôlé randomisé portant sur une intervention diététique dans le cadre des PID. Cette étude a inclus des patients atteints de PID, présentant un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 20 kg/m² ou une perte de poids non intentionnelle de plus de 5 % de leur poids habituel (soit plus de 2 kg) au cours des 12 mois précédents. Les participants ont été répartis aléatoirement en deux groupes : l’un bénéficiant d’une intervention diététique spécialisée de 12 semaines avec des conseils nutritionnels individualisés, et l’autre recevant uniquement une brochure contenant des recommandations diététiques minimales. Le poids des patients a été mesuré à 0, 2, 4, 8 et 12 semaines.

Bénéfice d’une intervention diététique personnalisée chez des patients atteints de PID 

Au total, 40 patients ont été recrutés et l’intégralité d’entre eux ont achevé l’essai. La perte de poids moyenne constatée durant l’année précédant l’essai était de 8,2 kg (IC95 % : 6,4-10 kg). Parmi eux, 65% (13 dans chaque groupe) étaient sous traitement antifibrosant (5 sous pirfénidone et 21 sous nintédanib). L’analyse par régression linéaire mixte des mesures répétées du poids a montré une perte moyenne de -0,33 kg/mois (IC 95 % [-0,53 à -0,13 kg], p=0,001) dans le groupe témoin, tandis que le groupe bénéficiant de l’intervention diététique a présenté un gain pondéral moyen de +0,14 kg/mois (IC95% [-0,11 à 0,39 kg], NS). La différence mensuelle entre les deux groupes était de +0,47 kg/mois (IC95% [0,15 à 0,79 kg], p=0,004). Cette différence est restée significative après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, l’indice de comorbidité de Charlson, l’IMC de départ, l’utilisation de médicaments antifibrosants et l’indice physiologique composite (+0,47 kg/mois ; IC95%  [0,12 à 0,83 kg], p=0,009). Cet essai constitue la première étude démontrant la faisabilité et le bénéfice d’une intervention diététique personnalisée chez des patients atteints de PID, avec une excellente adhésion et une inversion significative de la perte de poids.

Lucile Sesé, service de physiologie et Service de pneumologie, Centre de référence des maladies pulmonaires rares, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

D’après la présentation orale OA2858 “Late Breaking Abstract – Dietetic intervention in malnourished patients with interstitial lung disease (ILD): a pilot trial” de Rasleen Kahai (Londres, Royaume Uni) et coll. Session de présentations orales 283 « Novel management strategies in pulmonary fibrosis » du lundi 9 septembre 2024.

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