Congrès

Le programme TETON, comprenant les études de phase 3 TETON-1 et TETON-2, a été développé afin de confirmer l’effet antifibrosant du tréprostinil inhalé dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Les résultats globaux présentés à l’ATS confirment l’efficacité de ce traitement.

Les études TETON-1 et TETON-2 sont deux essais randomisés, réalisés en double aveugle contre placebo, d’une durée de 52 semaines, incluant des patients atteints de FPI avec une capacité vitale forcée (CVF) ≥45 % avec ou sans nintédanib ou pirfénidone. Le critère de jugement principal était la variation absolue de la CVF à 52 semaines. Les critères secondaires incluaient l’aggravation clinique, les exacerbations aiguës de FPI, la survie, la qualité de vie (K-BILD) et la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO).

Au total, 1195 patients ont été randomisés dans les deux études, dont 597 dans le groupe tréprostinil inhalé et 594 dans le groupe placebo. Le tréprostinil inhalé était administré jusqu’à une dose cible de 72 µg quatre fois par jour. L’analyse combinée des études montre un ralentissement significatif du déclin de la CVF à 52 semaines sous tréprostinil inhalé. Le déclin médian de CVF était de −45,4 mL dans le groupe traité contre −161,7 mL sous placebo, soit une différence intergroupe de +111,8 mL (IC95 % : 79,7–144 ; p<0,0001). Ce bénéfice était retrouvé indépendamment du traitement antifibrosant de fond, qu’il s’agisse du nintédanib, de la pirfénidone ou de l’absence de traitement de fond.

Le tréprostinil inhalé était également associé à une réduction de 31 % du risque d’aggravation clinique (HR 0,69 ; IC95 % : 0,57-0,84 ; p=0,0002) et à une réduction de 48 % du risque d’exacerbation aiguë de FPI (HR 0,52 ; IC95 % : 0,30-0,91 ; p=0,02). Une tendance à l’amélioration de la survie était également observée avec une réduction de 29 % du risque de décès (HR 0,71 ; p=0,09). Les patients traités présentaient également un moindre déclin de la CVF (de 3,2 % ; p<0,0001), de la DLCO (de 1,93 % ; p=0,008) ainsi qu’une altération de la qualité de vie moins marquée (+1,87 point score K-BILD; p=0,0017). Le profil de tolérance était cohérent avec celui déjà connu du tréprostinil inhalé. Les effets indésirables les plus fréquents étaient la toux (51,6 %), les céphalées (25,1 %), la dyspnée (15,4 %), la diarrhée (15,1 %) et les sensations vertigineuses (12,2 %).

Ces résultats confirment l’effet antifibrosant du tréprostinil inhalé dans la FPI.

Thomas Villeneuve, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9

D’après la communication orale de Steve D. Nathan : TETON phase 3 clinical trials of inhaled treprostinil for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: Integrated efficacy and safety results for TETON-1 and TETON-2.

La toux touche près de 80 % des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et reste l’un des symptômes les plus invalidants de la maladie. Malgré l’utilisation des antifibrosants, aucune thérapeutique n’est actuellement approuvée spécifiquement pour le contrôle de cette toux souvent réfractaire.

La nalbuphine à libération prolongée (agoniste des récepteurs opioïdes κ et antagoniste des récepteurs μ), agit à la fois au niveau central et périphérique sur l’arc réflexe de la toux. Les résultats de l’étude de phase 2b CORAL, présentés à l’ATS, apportent des données encourageantes.

CORAL est un essai randomisé, en double aveugle contre placebo, ayant inclus 165 patients atteints de FPI avec une toux chronique évoluant depuis au moins 8 semaines. Les participants étaient randomisés pour recevoir de la nalbuphine à libération prolongée (LP) à la dose de 27 mg, 54 mg ou 108 mg deux fois par jour, ou un placebo, pendant 6 semaines. Le critère de jugement principal était la variation relative de la fréquence de la toux objective sur 24 heures.

Le traitement par nalbuphine LP a permis une réduction significative et dose-dépendante de la fréquence de la toux à 6 semaines, avec une diminution ajustée versus placebo de −30,9 % dans le groupe 27 mg (p<0,01), −36,5 % dans le groupe 54 mg (p<0,001) et −43,3 % dans le groupe 108 mg (p<0,001). Ces résultats étaient globalement homogènes dans les analyses en sous-groupes, y compris chez les patients recevant déjà un anti-fibrosant et quel que soit le niveau initial de toux. Plus intéressant encore, une réduction ≥75 % de la fréquence de la toux était observée chez 43,2 % des patients du groupe 108 mg et 37,1 % du groupe 54 mg, contre seulement 5,6 % sous placebo. Le profil de tolérance apparaît relativement acceptable avec des taux d’arrêt de traitement comparables entre nalbuphine LP et placebo (5,6 % versus 5,0 %). Les principaux effets indésirables rapportés étaient des nausées, vomissements, constipation et sensations vertigineuses.

Cette étude constitue probablement l’un des signaux thérapeutiques les plus prometteurs observés ces dernières années dans la prise en charge de la toux associée à la FPI. Reste désormais à confirmer la persistance du bénéfice clinique à plus long terme, ainsi que l’impact réel sur la qualité de vie des patients, dans des essais de phase 3.

Thomas Villeneuve, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9

D’après la communication de Philip L. Molyneaux : A phase 2b trial (CORAL) of nalbuphine extended-release tablets in patients with idiopathic pulmonary fibrosis experiencing chronic cough: Primary and subgroup analyses. Session B95 FIBROSIS, COUGH, AND INFLAMMATION: TREATMENT STRATEGIES IN ILD

Plus de dix ans après les recommandations américaines sur les pathologies interstitielles diffuses de l’enfant (chILD) de moins de 2 ans, l’ATS 2026 a été l’occasion de présenter leur mise à jour ¹. Portées par les avancées considérables de la génétique moléculaire et de l’imagerie, ces nouvelles recommandations structurent l’approche diagnostique autour de cinq questions clés.

La définition du syndrome chILD est maintenue, avec la nécessité d’au moins 3 critères parmi 4 : symptômes respiratoires, signes cliniques, hypoxémie et anomalies diffuses à l’imagerie. Certains éléments du bilan initial restent inchangés : l’échocardiographie, la bronchoscopie avec LBA et l’optimisation de la dosimétrie radique lors de la tomodensitométrie. En revanche, les EFR du nourrisson ne font plus partie du bilan diagnostique initial.

La première évolution majeure concerne la génétique. Un panel génétique rapide et étendu est désormais recommandé avant toute biopsie pulmonaire, avec un rendement diagnostique estimé de 26 % dans les chILD spécifiques. Les gènes prioritaires incluent notamment SFTPB et ABCA3 pour les pathologies du surfactant, ainsi que FOXF1 pour la dysplasie alvéolaire capillaire avec mésalignement des veines pulmonaires (ACDMPV), des affections potentiellement fatales dès la première année de vie.

Les recommandations introduisent également un nouvel algorithme radiologique fondé sur l’aspect tomodensitométrique dominant : distorsion architecturale et piégeage aérique (filamine A, maladie chronique du prématuré), opacités en verre dépoli avec kystes (glycogénose pulmonaire interstitielle, pathologies du surfactant de diagnostic tardif), verre dépoli diffus (pathologies du surfactant) ou épaississement des septa interlobulaires (ACDMPV, lymphangiectasie). Cette approche renforce la place centrale du radio-pédiatre expert dans la discussion multidisciplinaire en centre de référence.

Concernant la biopsie pulmonaire, la chirurgie thoracoscopique ou ouverte reste supérieure à la biopsie transbronchique. La notion de « caractéristiques traitables » (infiltration cellulaire, hémorragie alvéolaire, protéinose alvéolaire et fibrose parenchymateuse) devient un nouvel élément guidant les décisions thérapeutiques.

Deux recommandations à fort impact pratique complètent ce texte. Concernant la transplantation pulmonaire, un contact précoce avec un centre spécialisé est recommandé avant 2 ans chez tout nourrisson atteint d’une chILD monogénique potentiellement fatale (SFTPB, ABCA3 homozygote perte de fonction et FOXF1). Le délai de mise sur liste apparaît comme le principal facteur associé à la mortalité en attente, tandis qu’un âge plus jeune au moment de la transplantation semble réduire le risque de syndrome de bronchiolite oblitérante.

Enfin, un tableau recensant 15 indications de répétition de la tomodensitométrie est proposé. Il s’articule autour de critères cliniques (aggravation et hypertension pulmonaire), de critères de prise en charge (aide à la décision thérapeutique et évaluation pré-transplantation) et de sous-types spécifiques de chILD (syndrome sans étiologie identifiée, pathologies disposant d’un traitement et risque de fibrose). Ces recommandations ATS 2026 convergent largement avec l’approche européenne du groupe ERS CRC chILD-EU ², qui privilégiait déjà la génétique avant la biopsie, renforçant ainsi la place d’une stratégie diagnostique étagée, multidisciplinaire et centrée sur les caractéristiques traitables.

Julie Mazenq, service de Pneumologie Pédiatrique, CHU Timone enfants, Assistance Publiques des Hôpitaux de Marseille ; Inserm, INRAE, C2VN Marseille, Aix-Marseille université, Marseille

D’après la communication orale de : Matthew D. McGraw (University of Rochester). New ATS Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of ChILD in Children Under Two. (B89 From bench to thriving : recent breakthroughs in childhood interstitiel lung diseases)