Congrès

Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

Les nouveaux outils tels que les biomarqueurs, l’endotypage ou encore l’intelligence artificielle, sont prometteurs pour mieux stratifier les patients, mais leur valeur clinique reste encore incomplète, surtout lorsque les résultats sont difficiles à interpréter ou insuffisamment validés.

La prise en charge des patients apnéiques a d’abord reposé sur la physiologie et les symptômes, puis s’est enrichie par la recherche de biomarqueurs. L’objectif de cette évolution est de mieux identifier les patients à risque et d’adapter le traitement à leur profil réel, plutôt que de se limiter à une classification trop générale.

Les biomarqueurs

Les nouveaux biomarqueurs sont associés à un risque accru d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Toutefois, ces données proviennent surtout d’études rétrospectives, avec une base de preuve encore inférieure à celle d’essais contrôlés prospectifs. Cela explique pourquoi certains marqueurs sont utiles pour orienter la réflexion, mais ne suffisent pas encore à eux seuls pour guider toute la décision thérapeutique.

Cependant, les données récentes suggèrent que les modèles de stratification peuvent aider à mieux identifier les patients à haut risque, distinguer ceux qui ont un bénéfice réel d’un traitement et orienter les choix thérapeutiques selon le profil du patient. Mais ces outils ne sont pas encore totalement prêts pour une application généralisée sans validation supplémentaire.

La place de l’intelligence artificielle

L’IA est décrite comme un outil prometteur, mais encore perçu comme une “boîte noire” par les cliniciens. Deux limites majeures sont mises en avant : la difficulté à comprendre pourquoi l’algorithme produit un résultat donné et la nécessité d’une validation clinique avant un usage réel. L’objectif n’est pas de remplacer entièrement la clinique par les algorithmes, mais de construire une prise en charge où les traits et les endotypes complètent les symptômes, où le traitement est choisi parmi plusieurs options disponibles et la décision est prise avec le patient.

Impact sur le diagnostic

La polysomnographie (PSG) reste l’outil diagnostique de référence pour le SAS, car elle fournit des informations complètes sur la structure du sommeil, les éveils, les troubles associés et évite de compter à tort des événements respiratoires pendant l’éveil. Elle permet aussi de distinguer les événements obstructifs/centraux et les apnées/hypopnées.

Impact sur la thérapeutique

La PPC est le traitement le plus fiable et le plus universel, avec une efficacité anatomiquement, donc applicable à la plupart des patients, et associée à une amélioration de la survie et de la mortalité. Les autres alternatives (OAM, chirurgie, stimulation du nerf hypoglosse) sont décrites comme efficaces dans des petites sous populations de patients très spécifiques. Il est donc nécessaire d’évaluer l’éligibilité aux thérapies alternatives par des outils de sélection comme l’endoscopie sous sommeil induit par ex. Le recours à des analyses physiopathologiques plus complexes pour prédire la réponse aux traitements non simples reste cantonné dans un cadre plus scientifique que routinier. Ainsi , la mise en pratique reste limitée par le fait que ces évaluations sont chronophages, nécessitent du personnel dédié et ne sont pas adaptées à la pratique quotidienne.
Parallèlement il existe également des limites non cliniques : la résistance au changement dans les hôpitaux ayant investi dans les laboratoires du sommeil, la données,e persistante pour l’analyse manuelle par le personnel, les préoccupations liées à la sécurité des données , les contraintes concernant le remboursement et l’inertie réglementaire avec des codes et critères de couverture obsolètes

Conclusion

L’examen des symptômes et des biomarqueurs vers une stratification plus fine par traits, puis vers l’usage prudent de l’intelligence artificielle, pourra à terme améliorer la sélection du traitement et renforcer la pertinence clinique des décisions. L’objectif étant de mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier des thérapies alternatives, sans perdre de vue que les traitements établis restent les plus robustes. La médecine du sommeil évolue donc vers la précision sans que les standards actuels aient encore perdu leur valeur clinique et pratique.

D’après la session Perspective discussion: Can treatable traits- and symptom subtype-based management replace standard sleep apnoea diagnosis and treatment?
Precision matters: highlighting the relevance of endotypes and symptom subtypes for successful treatment concepts Maria Rosaria Bonsignore (Palermo, Italy)
Back to basics: why do established diagnostic and treatment paradigms still lead the way in obstructive sleep apnoea management? Johan Verbraecken (Edegem (Antwerp), Belgium

Jean Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

Le SAHOS n’est pas seulement un trouble respiratoire, mais également un facteur de risque cardiovasculaire avec un impact particulier sur l’hypertension nocturne et l’hypertension résistante via la dysfonction endothéliale et le remodelage vasculaire. On pourrait donc espérer une amélioration des pressions artérielles sous PPC mais celle-ci reste modeste et très variable selon les profils de patients.

Quel lien entre SAHOS et HTA ?

Pendant le sommeil normal, le tonus sympathique diminue et le tonus parasympathique augmente. En cas de SAHOS, les épisodes d’hypoxie intermittente et d’hypercapnie inversent cet équilibre.
Les mécanismes évoqués comprennent : l’activation des chémorécepteurs périphériques et centraux, l’altération du baroréflexe, l’augmentation du flux sympathique rénal, l’activation du système rénine-angiotensine, la diminution de la biodisponibilité du NO, le stress oxydatif et l’inflammation favorisant la dysfonction endothéliale. La conséquence n’est pas seulement une hausse tensionnelle transitoire pendant l’épisode obstructif. Le SAHOS entraîne aussi une élévation durable de la pression artérielle, y compris en dehors des épisodes nocturnes. La relation entre l’hypertension et la dysfonction vasculaire est présentée comme bidirectionnelle : l’hypertension aggrave la lésion vasculaire, qui à son tour entretient l’hypertension. La prévalence de l’hypertension est élevée chez les patients avec un SAHOS, en particulier chez les patients présentant un SAHOS sévère, en cas d’hypoxémie nocturne.

La charge hypoxique est un meilleur prédicteur des effets sympathiques que des indices plus classiques comme l’IAH ou l’index de désaturation. Des modulateurs de l’effet existent : l’âge (association plus marquée chez les sujets jeunes et d’âge moyen) et le sexe (les données sont plus complexes, mais certaines cohortes suggèrent un risque tensionnel potentiellement plus élevé chez les femmes dans certains phénotypes de SAHOS).
En pratique, il faut rechercher chez nos patients apnéiques une hypertension nocturne, un profil non-dipper ou reverse-dipper, une hypertension résistante ou encore une hypoxémie nocturne importante, qui peut orienter la stratification du risque.
L’évaluation tensionnelle doit donc idéalement inclure une mesure ambulatoire de la pression artérielle pour ne pas méconnaître l’atteinte nocturne.

Quel bénéfice attendre de la PPC ?

Le traitement du SAHOS, en particulier par la PPC, peut améliorer la fonction endothéliale et réduire certains effets cardiovasculaires délétères. Ainsi, chez l’ensemble des patients avec apnée du sommeil, la réduction est généralement de l’ordre de 2 à 3 mmHg. L’effet devient nettement plus important chez les patients présentant une hypertension résistante ou une hypertension mal contrôlée. Deux modulateurs majeurs de la réponse sont mis en avant : la sévérité du SAHOS et l’observance du traitement.

Concernant le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), les résultats sur l’amélioration des pressions artérielles sont proches de ceux avec la PPC. Ceci est dû au fait que même si l’OAM est souvent moins efficace sur l’IAH, elle est utilisée plus longtemps pendant la nuit. Un seuil d’environ 6 heures d’utilisation semble plus pertinent qu’un simple seuil de 4 heures pour influencer la pression artérielle. À 12 mois, l’effet de l’OAM reste durable, avec une baisse tensionnelle comparable ou supérieure à la PPC dans certaines analyses.

La gestion pondérale est présentée comme un levier essentiel, surtout en combinaison avec le traitement de l’apnée.
A noter que le traitement principal de l’hypertension reste les traitements anti-hypertenseurs, et que le traitement de l’apnée doit être intégré dans une stratégie cardiovasculaire plus large.

Conclusion

 L’objectif clinique est d’intégrer le SAHOS dans la décision thérapeutique de l’hypertension, afin de mieux identifier les patients à risque, adapter la prise en charge tensionnelle et prévenir les complications cardiovasculaires.
Il est donc nécessaire de ne pas sous-estimer l’hypertension nocturne et de considérer le SAHOS comme un levier thérapeutique pertinent dans la stratégie de contrôle tensionnel, ce qui justifie une évaluation tensionnelle complète et une prise en charge ciblée du SAHOS pour améliorer le pronostic cardiovasculaire.

D’après la session State of the art session: Sleep and breathing disorders From cause to treatment: obstructive sleep apnoea as a driver of hypertension and a target for prevention
Intermittent hypoxemia, sympathetic overdrive and vascular dysfunction: the pathophysiological link between OSA and hypertension Esther Irene Schwarz (Zürich, Switzerland)
Beyond CPAP: Comparative effectiveness of OSA therapies for blood pressure control Peter Cistulli (St Leonards, Australia)

Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

La PPC est-elle encore réellement utile pour tous les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil ou seulement pour certains profils ? Un groupe de travail d’experts européens a tenté de répondre à cette question et d’en tirer des recommandations.

Mieux personnaliser la prise en charge du SAHOS et garantir que la PPC reste disponible et pertinente pour les patients qui en ont besoin

Le SAHOS est une maladie hétérogène pour laquelle les effets du traitement peuvent varier selon la physiopathologie, le sexe, l’âge, le type de symptômes, l’importance des comorbidités, les caractéristiques observées lors de l’enregistrement du sommeil… L’objectif des nouvelles recommandations européennes est de passer d’une logique “une maladie, une recommandation” à une logique plus personnalisée, afin d’identifier quels patients doivent être traités pour obtenir un bénéfice réel et durable. Ces recommandations se sont attachées à prendre également en compte des critères plus pertinents pour les patients, notamment concernant leur qualité de vie.
L’objectif est de présenter des recommandations plus fines, fondées sur une meilleure stratification des patients, afin de préserver la place de la PPC pour ceux qui en tirent un bénéfice démontré.

Pour cela, un groupe de travail soutenu par les sociétés savantes européennes s’est réuni pour écrire ces recommandations reposant sur plusieurs principes : tenir compte de la diversité des phénotypes du SAHOS, intégrer les comorbidités et la sévérité des comorbidités cardiovasculaires, distinguer les patients somnolents, non somnolents, ou présentant surtout une mauvaise qualité de sommeil ou de l’insomnie, considérer l’observance comme un facteur décisif d’efficacité. L’objectif scientifique et clinique est double : mieux personnaliser la prise en charge du SAHOS et garantir que la PPC reste disponible et pertinente pour les patients qui en ont besoin.

Les recommandations :

Chez l’adultes présentant un SAHOS, l’effet de la PPC dépend fortement des caractéristiques du patient et de l’observance au traitement, ce qui limite l’application d’une recommandation générale à un patient individuel. Cependant, le groupe pose une recommandation forte en faveur de la PPC dans le sous-groupe de patients initialement très somnolent. En cas de SAHOS modéré à sévère, le bénéfice de la PPC semble être plus important chez les patients avec une pression artérielle initiale plus élevée, et une bonne observance
Chez les patients non somnolents, les recommandations sont conditionnelles avec une faible certitude, en faveur de la PPC ou de l’absence de traitement devant l’absence de preuve sur la réduction des complications cardio-vasculaires et de la mortalité. Il faut donc alors tenir compte des symptômes, des comorbidités et de la sévérité du SAHOS, et pas seulement de la somnolence.

Chez le patient âgé (>65ans), le bénéfice de la PPC semble plus probable chez les patients symptomatiques, motivés et capables d’utiliser correctement la PPC. Le suivi à long terme est présenté comme un point clé pour optimiser le traitement. L’absence de données spécifiques à la population féminine empêche tout recommandation formelle.
Chez les patients hypertendus, les résultats montrent des réductions faibles à modérées de plusieurs paramètres tensionnels en faveur de la PPC. A noter que le meilleur effet est observé lorsque la PPC est associée à un traitement antihypertenseur, et tout particulièrement chez les patients insuffisamment contrôlés sous médicaments, et âgés de moins de 60 ans.
Dans le cadre de la fibrillation auriculaire, les essais randomisés disponibles n’ont pas montré d’effet clair de la PPC sur la récidive. Les experts ont donc conclu à une recommandation conditionnelle pour la PPC ou l’absence de traitement avec une certitude très faible. Un bénéfice potentiel pourrait exister chez les patients plus obèses et présentant une fibrillation auriculaire paroxystique nocturne.
Enfin, une dernière recommandation portait sur les patients présentant une dysglycémie. Devant une faible réduction de l’HbA1c, sans bénéfice clair sur les autres critères, les experts ont conclu à une recommandation conditionnelle pour la PPC ou l’absence de traitement avec une certitude très faible.
La PPC peut néanmoins avoir un rôle dans des populations sélectionnées, par exemple chez les femmes enceintes avec diabète gestationnel et signes de SAHOS.

Conclusion :
Ces recommandations fournissent un cadre pour adapter la PPC à des profils cliniques variés, en allant d’une approche générale vers une médecine plus personnalisée, afin d’orienter le traitement vers les patients qui peuvent réellement en tirer un bénéfice clinique durable. L’objectif n’est pas seulement de traiter le SAHOS, mais aussi d’améliorer les symptômes, la qualité de vie, le contrôle tensionnel, et, chez certains patients, le risque cardiovasculaire.

D’après la session Guidelines session: Continuous positive airway pressure for the treatment of adult obstructive sleep apnoea Continuous positive airway pressure for adult obstructive sleep apnoea
Existing guidelines on CPAP therapy and the need for a new European guideline Esther Irene Schwarz (Zürich, Switzerland)
New ERS/ESRS clinical practice guideline for continuous positive airway pressure for the treatment of adult obstructive sleep apnoea Dries Testelmans (Leuven, Belgium)