Congrès

Léo Grassion, Service de Pneumologie, CHU de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque)

Chez les patients BPCO traités par VNI à la phase aigue d’une exacerbation, l’utilisation du  score de risque NIVO et de critères physiologiques objectifs de sevrabilité, permet-elle un sevrage accéléré de la VNI ?

La VNI au cours de l’exacerbation aigue de BPCO (EABPCO) avec acidose hypercapnique est le Gold Sandard. Cependant la stratégie de sevrage optimale une fois la phase aigue passée reste incertaine. Faut-il accélérer le sevrage pour limiter la durée d’hospitalisation, éviter les complications et réduire les couts de santé, ou à l’inverse le ralentir, pour éviter le risque de récidive à l’arrêt.

Récemment, des cliniciens anglais ont développé le score de sévérité NIVO. Celui-ci construit à partir de sept variables cliniques et gazométriques simples à recueillir à l’admission, permet de classer les patients en quatre catégories de risque, associées à une mortalité hospitalière croissante : 5,0 % pour le risque faible, 16,8 % pour le risque intermédiaire, 41,2 % pour le risque élevé et 71,4 % pour le risque très élevé

L’objectif de l’étude NIVOW était de voir si l’utilisation de ce score pouvait permettre chez les patients les moins sévères de proposer un sevrage accélérée de la VNI.

Une sélection objective des patients éligibles au sevrage accéléré

L’essai a comparé un sevrage standard (n = 83) à un sevrage accéléré (n = 81). Les critères d’inclusion associaient un diagnostic d’EABPCO avec une acidose hypercapnique, un score NIVO à risque faible ou intermédiaire, et la présence de critère de sevrabilité après 24h de VNI intensive (sortie d’acidose, réduction de la capnie et absence de détresse respiratoire à l’arrêt de la VNI). Dans le bras accéléré, le protocole reposait sur des tests de sevrage quotidiens de 4 heures hors VNI, une gazométrie était réalisée à la fin de ces 4h et un pH ≥ 7,35 permettait l’arrêt définitif de la VNI (avec poursuite de la surveillance transcutanée du CO2 pendant 8 heures), tandis qu’un pH < 7,35 conduisait à remettre la VNI et à répéter l’épreuve de sevrage le lendemain.

Le critère de jugement principal était le délai de sevrage. Les deux groupes étaient comparables à l’inclusion sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la fonction respiratoire, la sévérité de la dyspnée, le score NIVO, les gaz du sang initiaux et la durée de VNI avant randomisation.

Un sevrage deux fois plus rapide, sans surrisque

Le délai de sevrage médian était de 46,1 heures (IQR 41,3–70,2) dans le groupe standard, contre 6,1 heures (IQR 5,0–7,3) dans le groupe accéléré (p < 0,0001), sans décès avant sevrage dans les deux groupes et un seul échec de sevrage par bras. La durée totale de ventilation était réduite de près de moitié dans le groupe accéléré (42 heures [37–50] versus 85 heures [71–111] ; p < 0,0001). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux stratégies concernant la rechute, la mortalité hospitalière ou à 90 jours (toutes causes ou d’origine respiratoire), la durée de séjour après sevrabilité, les réhospitalisations à 30 jours (avec ou sans insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë), ou le recours à la ventilation à domicile à 90 jours — avec, pour plusieurs de ces critères, une tendance numérique favorable au sevrage accéléré malgré un profil de patients légèrement plus sévère dans ce bras.

Un bénéfice net sur le vécu des patients

Les complications liées à la VNI rapportées par les patients étaient moins fréquentes et moins sévères dans le groupe accéléré, avec des différences significatives sur plusieurs items entre J2 et J4. Le score de sommeil de Richard Campbell, plus élevé traduisant un meilleur sommeil, était également meilleur dans le groupe accéléré dès le deuxième jour, avec un écart marqué au moment de l’arrêt de la VNI. En revanche, aucune différence n’a été observée entre les groupes sur l’encombrement bronchique (échelle visuelle analogique), la dyspnée (échelle de Borg), ou la qualité de vie évaluée par le Saint George’s Respiratory Questionnaire-C à J7, J30 et J90, après ajustement sur les covariables.

Vers une généralisation du sevrage accéléré guidé par le score NIVO

Selon les auteurs, l’association d’une stratification clinique du risque (score NIVO) et de critères physiologiques de sevrage de « bon sens » permet d’identifier en toute sécurité une large population de patients pour laquelle un sevrage accéléré peut être proposé, avec un gain de 40 heures sur le délai de sevrage et de 50 % sur la durée totale de ventilation. Le sevrage accéléré améliore le vécu des patients en les libérant plus rapidement de la contrainte de la VNI, avec une amélioration plus précoce du sommeil pouvant favoriser la vigilance, l’humeur et la participation dans les activités de réhabilitation précoce.

D’après la présentation orale de M.H. Naseer et al., « Standard stepwise compared to accelerated weaning from NIV in ECOPD directed by the NIV Outcomes score: a randomised controlled trial » (essai NIVOW, ISRCTN64639614), congrès de l’European Respiratory Society (ERS), Barcelone, Espagne, 5–9 septembre 2026.D’après la présentation orale de M.H. Naseer et al., « Standard stepwise compared to accelerated weaning from NIV in ECOPD directed by the NIV Outcomes score: a randomised controlled trial » (essai NIVOW, ISRCTN64639614), congrès de l’European Respiratory Society (ERS), Barcelone, Espagne, 5–9 septembre 2026.

Léo Grassion, Service de Pneumologie, CHU de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque)

Cette analyse exploratoire des essais de phase III OBERON et TITANIA (NCT05158387) avait pour objectif d’évaluer l’effet du tozorakimab comparé au placebo sur le Mucus Plug Score (MPC) segmentaire chez des patients BPCO exacerbateurs

La dérégulation de la signalisation de l’IL-33 est responsable d’une inflammation chronique via la voie IL-33red–ST2, mais aussi de la dysfonction du mucus via la voie IL-33ox–EGFR au cours de la BPCO. Le tozorakimab, anticorps anti-IL-33 inhibant ces deux voies, cible ainsi directement ce second mécanisme. Celui-ci pourrait alors avoir un impact sur la présence de bouchon muqueux, dont la présence est associé à un risque accru d’exacerbation.

Cette analyse exploratoire des essais de phase III OBERON (NCT05166880) et TITANIA (NCT05158387),  avait pour objectif d’évaluer l’effet du tozorakimab comparé au placebo sur le Mucus Plug Score (MPC) segmentaire (nombre de segments pulmonaires comportant au moins un bouchon muqueux, sur une échelle de 0 à 18) chez des patients BPCO exacerbateurs fréquents.

Une évaluation centralisée du score de bouchons muqueux en scanner

L’étude a inclus des fumeurs actifs ou sevrés atteints de BPCO, avec un antécédent d’exacerbations, recevant un traitement inhalé d’entretien stable de fond. Les critères d’inclusion imposaient un score CAT ≥ 10 et un score ≥ 2 pour chacun des items expectoration et toux. Les patients étaient inclus indépendamment de leur taux d’éosinophiles sanguins à l’inclusion, et recevaient soit un placebo sous-cutané toutes les 4 semaines, soit du tozorakimab 300 mg SC toutes les 4 semaines (Q4W) ou toutes les 8 semaines (Q8W), pendant 52 semaines. Le MPS segmentaire était mesuré par scanner thoracique à l’inclusion et à la semaine 52, avec une double lecture centralisée réalisée par des radiologues certifiés. La variation du MPS segmentaire entre l’inclusion et la semaine 52 sous tozorakimab 300 mg Q4W et Q8W versus placebo constituait un critère exploratoire.

Les bouchons muqueux marquent un phénotype de BPCO plus sévère

Parmi les participants disposant d’un MPS segmentaire valide à l’inclusion et à la semaine 52 (N = 704), 78,8 % (n = 555) présentaient au moins un bouchon muqueux à l’inclusion, contre 21,2 % (n = 149) sans bouchon muqueux. Les patients porteurs de bouchons muqueux présentaient un phénotype de BPCO cliniquement plus sévère : âge moyen plus élevé (67,9 versus 66,3 ans), obstruction bronchique sévère à très sévère (stades GOLD 3–4) plus fréquente (69,5 % versus 49,7 %), score de qualité de vie SGRQ plus élevé (53,7 versus 50,4), recours plus fréquent à une trithérapie inhalée de fond (90,3 % versus 83,2 %), VEMS pré-bronchodilatateur plus bas (40,6 % versus 48,0 % de la valeur théorique), taux d’éosinophiles sanguins médian plus élevé (196,2 versus 157,8 cellules/µL), et antécédent d’exacerbation sévère dans les 12 mois précédents plus fréquent (36,8 % versus 22,1 %).

Une réduction dose-dépendante des bouchons muqueux sous tozorakimab

Dans la population globale (N = 704, MPS segmentaire moyen à l’inclusion 4,4), le tozorakimab 300 mg Q4W a entrainé une réduction du MPS segmentaire de 1,08 point (–25,1 %) à la semaine 52, contre –0,12 point (–2,7 %) sous placebo (différence –0,96 [IC95 % –1,55 à –0,37] ; p = 0,0005). L’effet était moindre et non significatif sous Q8W (–0,68 point, –15,9 % ; différence versus placebo –0,56 [–1,24 à 0,09] ; p = 0,1544). Cette réduction dose-dépendante était observée aussi bien chez les anciens fumeurs que chez les fumeurs actifs , avec dans ce dernier groupe une légère augmentation du MPS sous placebo (+0,44 point, +8,8 %).

Une piste pour un bénéfice clinique dans une population à fort besoin médical

Selon les auteurs, le tozorakimab est le premier traitement biologique à démontrer une réduction du nombre de segments pulmonaires porteurs de bouchons muqueux par rapport au placebo, chez des anciens et des fumeurs actifs atteints de BPCO, inclus indépendamment de leur taux d’éosinophiles sanguins. Cette réduction des bouchons muqueux sous tozorakimab pourrait se traduire par des bénéfices cliniques chez ces patients à fort besoin médical non couvert, une hypothèse qui continuera d’être explorée et rapportée dans le cadre du programme de phase III LUNA.

D’après le poster de G. Washko et al., « Tozorakimab reduces the number of lung segments with mucus plugs in patients with COPD at high risk of exacerbations: integrated analysis of the replicate OBERON and TITANIA phase 3 studies » (poster PA2522), congrès de l’European Respiratory Society (ERS), Barcelone, Espagne, 5–9 septembre 2026.

Grégory Reychler, Service de kinésithérapie et de pneumologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, UCLouvain, Bruxelles

Cette présentation a porté sur le projet européen EU-PAL-COPD, visant à améliorer l’intégration précoce des soins palliatifs chez les patients atteints de BPCO avancée.

Les patients BPCO présentent une charge symptomatique importante, des hospitalisations fréquentes et des besoins élevés en soins palliatifs, alors même qu’ils y accèdent souvent très tardivement, dans les derniers jours de vie.

L’intervention proposée débute lors d’une hospitalisation pour exacerbation de la maladie. Son objectif est d’aider les professionnels à identifier précocement les besoins palliatifs des patients. Elle repose sur plusieurs piliers : l’évaluation des besoins, une communication renforcée entre soignants, patients et aidants, la prise de décision partagée concernant les soins futurs, l’initiation d’une planification anticipée des soins et le suivi après la sortie de l’hôpital.

Ce modèle, développé il y a une dizaine d’années au Royaume-Uni, a montré des résultats prometteurs en favorisant une prise en charge plus conforme aux souhaits des patients. Le projet européen vise désormais à adapter et évaluer cette approche dans six pays : le Royaume-Uni, les Pays-Bas, la Hongrie, le Danemark, le Portugal et la Belgique.

L’adaptation a reposé sur un processus structuré associant chercheurs, cliniciens, patients et aidants. Les éléments essentiels de l’intervention ont été maintenus, tandis que certaines modalités pratiques ont été adaptées aux réalités locales, aux systèmes de santé et aux ressources disponibles dans chaque pays.

Les défis rencontrés sont la nécessité de préserver les principes fondamentaux de l’intervention tout en tenant compte des différences culturelles, organisationnelles et réglementaires et l’importance de former les professionnels à ces discussions sensibles et de respecter la volonté des patients, qui ne sont pas toujours prêts à aborder précocement les questions liées à la fin de vie.

La réussite d’une telle intervention repose sur un équilibre entre standardisation et flexibilité, ainsi que sur une collaboration étroite entre soignants, patients et aidants. L’essai clinique est actuellement en cours et ses résultats devraient permettre d’évaluer l’efficacité de cette approche à l’échelle européenne. 

D’après l’exposé de Didar Karadag Akkaya

Grégory Reychler, Service de kinésithérapie et de pneumologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, UCLouvain, Bruxelles

Cet exposé a présenté l’étude ONPACE, qui évalue l’intérêt d’une supplémentation alimentaire en nitrates chez des patients atteints de BPCO sévère avec hypoxémie nécessitant une oxygénothérapie.

Les patients atteints de BPCO sévère avec hypoxémie nécessitant une oxygénothérapie souffrent souvent d’une limitation importante de l’activité physique, d’une faible mobilité et d’une qualité de vie altérée malgré des traitements optimisés.

Les nitrates alimentaires, notamment présents dans le jus de betterave, augmentent la disponibilité de l’oxyde nitrique dans l’organisme. Cette molécule joue un rôle essentiel dans la vasodilatation, la fonction musculaire, la respiration cellulaire et la régulation de l’inflammation. Des études antérieures avaient montré des effets bénéfiques sur la capacité d’exercice, le nombre de pas quotidiens et certains paramètres cardiovasculaires chez des patients atteints de BPCO.

L’essai ONPACE visait à déterminer si une supplémentation quotidienne en nitrates pendant 12 semaines pouvait améliorer les difficultés ressenties par les patients dans leurs activités physiques quotidiennes. Les chercheurs ont évalué la capacité à l’effort, la qualité de vie, la pression artérielle, le nombre de pas et la fonction endothéliale.

L’étude a été menée sous la forme d’un essai randomisé, contrôlé contre placebo et en double aveugle dans trois centres britanniques. Au total, 98 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 69 ans et une atteinte respiratoire sévère, reflétant une population fortement symptomatique.

Les résultats montrent qu’après 12 semaines, aucune amélioration significative n’a été observée concernant les difficultés liées à l’activité physique, la capacité d’exercice, le nombre de pas quotidiens, la qualité de vie ou la pression artérielle par rapport au groupe placebo.

En revanche, la fonction endothéliale, un marqueur important de la santé vasculaire, s’est améliorée de manière significative chez les patients recevant les nitrates. Les analyses biologiques ont également confirmé une augmentation des concentrations plasmatiques de nitrates, démontrant l’efficacité de la supplémentation.

En conclusion, même si la supplémentation en nitrates n’a pas permis d’améliorer les performances physiques ou la qualité de vie des patients atteints de BPCO hypoxémique sévère, elle semble avoir des effets favorables sur le système vasculaire. Ces résultats encouragent la poursuite des recherches afin d’évaluer son potentiel comme traitement complémentaire ou comme soutien à la réadaptation respiratoire.

D’après l’exposé de Alexis Perkins.