Jean Pastré, Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Aux racines de la sarcoïdose, le rôle des expositions respiratoires et notamment professionnelles.
Si la sarcoïdose reste par définition de cause inconnue, une présentation du Dr Veltkamp explore ses facteurs de risque respiratoires. Comme certains agents infectieux ont été possiblement incriminés de longue date comme antigènes impliqués dans sa pathogénie, les expositions respiratoires peuvent représenter un facteur de risque associé à la survenue d’une sarcoïdose. Si le cas de la bérylliose est reconnu comme une entité nosologique bien à part, plusieurs autres poussières organiques, notamment la silice ou certains métaux comme l’aluminium pourraient être associées au développement de la sarcoïdose. Un terrain génétique prédisposant serait alors nécessaire, la survenue de la sarcoïdose se situerait alors dans ces cas à l’interface de la génétique et de l’exposition respiratoire. Dans ce contexte, une exposition (professionnelle ou dans un contexte de hobby) est à rechercher systématiquement lors du diagnostic et au cours du suivi de la sarcoïdose. Les éléments orientant vers une sarcoïdose associée à une exposition respiratoire incluent la présence de crépitants secs et l’hippocratisme digital habituellement inexistant dans la sarcoïdose, et la présence de verre dépoli sur le scanner. En cas de suspicion de sarcoïdose associée à une exposition respiratoire, une consultation en pathologie professionnelle est indiquée. Il pourrait également être utile de réaliser un test de prolifération lymphocytaire au minéral suspecté, malheureusement non disponible en France. Egalement l’analyse minéralogique du lavage bronchoalvéolaire ou de la biopsie pulmonaire peuvent orienter sur le rôle de l’exposition respiratoire.
Implications pratiques
Il n’est pas proposé de prise en charge spécifique thérapeutique en cas de sarcoïdose associée à une exposition respiratoire professionnelle par rapport aux recommandations actuelles du traitement de la sarcoïdose, néanmoins une surveillance particulière de l’évolution du patient et surtout l’arrêt de l’exposition incriminée semble licite.
D’après la Session Mini symposium « Is sarcoidosis an occupational disease?» Orateur Marcel Veltkamp
Jean Pastré, Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
La présence d’une téloméropathie est fréquente parmi les patients adressés pour transplantation pulmonaire pour PID. Quel risque de la transplantation pulmonaire et quelles particularités de prise en charge et de suivi pour ces patients ?
La prise en charge de patients atteints de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) dans un contexte de téloméropathie pose de nombreuses questions aussi bien en ce qui concerne la sélection de ces patients pour la transplantation pulmonaire, mais également pour leur suivi et la prise en charge après transplantation. Ce problème est d’autant plus marqué que cette situation est fréquente en pratique. En effet, compte tenu du jeune âge de ces patients, développant une atteinte pulmonaire fréquemment avant 60 ans, la transplantation pulmonaire est une solution fréquemment proposée en cas d’insuffisance respiratoire. Ainsi, il est décrit jusqu’à 24% de mutation de variants rares des gènes de régulations des télomères (GRT) dans les cohortes de patients transplantés pour PID 1. Il est alors observé dans cette population un taux de complication et d’évènements cliniques post greffe plus élevé que chez les autres patients, l’impact sur la survie post transplantation étant plus discuté.
Des évènements cliniques fréquents en post transplantation
La spécificité de la prise en charge de patients avec télomères courts repose sur la fréquence élevée de pathologies associées hématologiques, hépatologiques et osseuses notamment, qui complexifient la prise en charge. En effet, les cytopénies ou la myélodysplasie fréquentes dans cette population, vont imposer une modulation du traitement immunosuppresseur. Dans ce contexte, la survenue d’un rejet aigu ou chronique est plus fréquente dans cette population. Les autres complications spécifiques retrouvent une dysfonction hépatique dans les suites de la transplantation allant de la simple cholestase jusqu’à l’hypertension portale nécessitant une surveillance hépatique accrue. Les complications infectieuses virales, notamment à CMV, sont aussi plus fréquentes dans le suivi et peuvent également nécessiter la modulation du traitement immunosuppresseur et par conséquent le risque de rejet. Enfin, le risque élevé de survenu de cancers et mélanomes est aussi plus fréquent dans cette population.
Implication pour le bilan initial
Compte tenu de ces complications multiples fréquentes, le bilan pré-transplantation doit être aussi complet que possible, avec une attention particulière portée sur la recherche d’une atteinte hématologique (nécessitant quasi systématiquement un myélogramme), hépatique et osseuse. Réciproquement, la fréquence et les spécificités de ces patients ont motivé de proposer la recherche systématique de téloméropathie en cas de projet de transplantation pulmonaire pour une PID 2.
Finalement, si la présence d’une téloméropathie ne représente pas une contre-indication à la transplantation pulmonaire, une sélection rigoureuse des patients devra être réalisée avec une évaluation complète des atteintes extra respiratoires et une surveillance rapprochée des complications.
D’après la Session « Hot Topics »Téloméropathies et pneumopathies interstitielles diffuses Présentation du Dr Merel Hellemons (Pays Bas) : « Télomères courts et transplantation pulmonaire évaluation du risque et prise en charge »
Vincent Fallet,Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
La prise en soin conjointe du cancer bronchique et de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) constitue un défi clinique majeur en raison d’une mortalité compétitive élevée. Pour la première fois, l’ERS a présenté des recommandations dédiées, soulignant l’importance d’une stratégie personnalisée, de l’utilisation des antifibrosants et des discussions multidisciplinaires.
L’incidence du cancer bronchique chez les patients atteints de FPI est particulièrement élevée, l’incidence cumulative pouvant atteindre plus de 54 % à 10 ans. Face à l’absence de consensus concernant la prise en soin de cette association morbide, une Task Force de l’ERS a été créée en 2023 et la publication vient d’être acceptée dans l’ERJ. En s’appuyant sur la méthodologie GRADE, sept questions PICO ont permis de structurer ces recommandations. Toutefois, les experts soulignent la faiblesse du niveau de preuve actuel : la littérature repose sur des cohortes rétrospectives, les patients atteints de FPI étant systématiquement exclus des grands essais cliniques d’oncologie. Ces recommandations ne concernent strictement que la FPI et ne s’étendent pas à l’ensemble des pneumopathies interstitielles diffuses.
Dépistage
Le dépistage radiologique pour la recherche de cancer du poumon est fortement suggéré dans le cadre du suivi de routine des patients atteints de FPI. Les facteurs de risque justifiant une surveillance accrue sont bien identifiés : âge avancé, sexe masculin, intoxication tabagisme importante, déclin rapide de la CVF de plus de 10 % par an, sévérité de la fibrose et score GAP élevé. La Task Force recommande de dépister ces patients à haut risque. Le dépistage doit être réalisé au minimum tous les ans par scanner thoracique, mais la fréquence pourrait nécessiter d’être plus rapprochée selon les cas.
Antifibrosants : à initier ou à poursuivre lors de toute prise en soin oncologique
L’initiation ou la poursuite des traitements antifibrosants en concomitance avec le traitement oncologique est suggérée. Cette recommandation s’appuie notamment sur l’essai de phase III J-SONIC, qui a évalué l’ajout du nintedanib au doublet carboplatine/nab-paclitaxel chez 243 patients. Bien que cette étude soit négative sur son objectif principal de survie sans exacerbation de la PID (14,6 mois avec nintedanib vs 11,8 mois sans), elle s’est révélée positive sur la survie sans progression oncologique (6,2 vs 5,5 mois). Enfin, le nintedanib a permis d’améliorer significativement la survie globale dans le sous-groupe des patients présentant une histologie non épidermoïde (16,1 vs 13,1 mois).
Traitements locaux : une chirurgie à haut risque
La résection chirurgicale doit être proposée pour les stades précoces chez les patients jugés médicalement opérables. Cependant, les risques post-opératoires sont extrêmement majorés : les données rapportent un risque de complications post opératoires multiplié par 3 et un risque d’exacerbation aiguë de la fibrose multiplié par 6. Ces chiffres imposent une sélection rigoureuse via des outils de stratification du risque et des stratégies de prévention péri-opératoires optimales (chirurgie d’épargne parenchymateuse, ventilation protectrice). Concernant la radiothérapie stéréotaxique, elle doit s’évaluer au cas par cas chez les patients opérables mais à haut risque, le niveau de preuve restant très faible. À l’inverse, la radio-chimiothérapie concomitante pour les stades localement avancés est formellement déconseillée en raison d’un risque majoré d’exacerbation.
Pour la chimiothérapie des stades avancés, l’association carboplatine-paclitaxel s’impose comme le doublet de préférence pour les cancers non à petites cellules, tout comme le carboplatine-étoposide pour les cancers à petites cellules. Le niveau de preuve est jugé insuffisant pour recommander l’utilisation des thérapies ciblées chez les patients présentant un cancer pulmonaire avec addiction. Concernant l’immunothérapie, le bénéfice en survie reste très incertain face à un risque de toxicité pulmonaire redoutable : le taux global de pneumopathies immuno-induites atteint 30,5 %, dont 15,5 % de grades sévères (≥3). L’ERS ne tranche ni pour ni contre, appelant à balancer individuellement le bénéfice incertain et le risque avéré de pneumopathie.
Face à ces décisions complexes aux marges étroites, la décision partagée avec le patient, incluant l’intégration précoce des soins palliatifs, est fondamentale. En France, la sécurisation des parcours se structure autour de l’expertise de la RCP nationale CAPID via le réseau RESPIL. Pour pallier le manque criant de données, la recherche clinique s’organise également. L’essai prospectif français de phase II LIMPID (IFCT-2502) est en cours. Cet essai évalue l’efficacité du schéma carboplatine, paclitaxel (+/- bévacizumab) en 1ère ligne, et étudiera spécifiquement, en 2ème ligne, la toxicité pulmonaire de l’immunothérapie (nivolumab ou pembrolizumab). Ces futures données seront décisives pour affiner nos pratiques et proposer des stratégies thérapeutiques validées à cette population particulièrement fragile.
D’après la session : Guidelines session – Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer.Merel Hellemons – Background of lung cancer in IPF and guideline methodology / Treatment of people with IPF and advanced lung cancerArgyris Tzouvelekis – Screening for and treatment of early lung cancer in people with IPF
Thomas Gille, Service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny
Bien que la pléthysmographie soit un examen de première ligne en pneumologie, sa réalisation est fréquemment sous-optimale. Un laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) néerlandais a tenté d’améliorer la fiabilité des résultats rendus.
Que préconisent les recommandations techniques internationales ?
Concernant le déroulé d’une pléthysmographie, les recommandations techniques conjointes de l’European Respiratory Society (ERS) et de l’American Thoracic Society (ATS) préconisent de réaliser une capacité inspiratoire (CI) suivant l’occlusion (immédiatement, ou après un ou deux cycles respiratoires de repos), puis d’enchaîner directement avec une capacité vitale lente expiratoire (CVLe) 1. Toutefois, chez certain·es patient·es, c’est la CV lente inspiratoire (CVLi) qui permet d’obtenir la meilleure valeur possible de capacité vitale (CVmax).
La CVLi ne faisant pas partie de la « séquence minimale » mise en avant dans les recommandations techniques internationales, elle n’est pas réalisée de manière systématique en pratique courante. Le risque théorique est ainsi de sous-estimer la CVmax, ce qui par rebond entraînera également une sous-estimation du calcul de la capacité pulmonaire totale (CPT).
Résultats de l’étude
Le laboratoire d’explorations fonctionnelles de Zwolle (Pays-Bas) a tenté de quantifier ce risque théorique en réanalysant rétrospectivement 123 pléthysmographies qui avaient été réalisées avec la séquence [occlusion – CVLe – CVLi], et en comparant les différences obtenues en calculant la CPT soit systématiquement avec la CVLe, soit avec la meilleure valeur entre CVLe et CVLi.
La population de l’étude comportait 78 hommes (63 %) et avait un âge moyen de 64 ans. Soixante-sept patient·es (54 %) présentaient un trouble ventilatoire obstructif (TVO), tandis que 28 (23%) présentaient un trouble ventilatoire restrictif (TVR).
La CVLi moyenne de la population totale était significativement plus grande que la CVLe moyenne. La CVLi correspondait à la CVmax chez 85 patient·es (69 %), et elle excédait la CVLe de plus de 150 mL chez 46 (32 %) (150 mL correspondant à une variabilité excessive pour considérer la reproductibilité comme acceptable). Au contraire, la CVLe ne correspondait à la CVmax que chez 27 patient·es (22 %), mais surtout l’écart n’était supérieur à 150 mL que dans 2 % des cas. A propos des analyses de sous-groupes, la CVLi était supérieure à la CVLe de plus de 150 mL chez 46 % des patient·es avec TVO, chez 21 % des TVR, et chez 7 % des patient·es sans trouble ventilatoire. Enfin, trois patient·es classé·es comme ayant un TVR après utilisation systématique de la CVLe avaient finalement une CPT dans les limites de la normale lorsque la CVLi était utilisée pour calculer sa valeur.
Less is not always more
La réalisation systématique de la CVLi pourrait donc permettre d’obtenir des résultats d’EFR plus fiables, sans augmenter significativement la durée de l’examen. Toujours dans l’idée d’obtenir la meilleure CVmax possible sans allonger l’examen, ajoutons qu’il est également souhaitable d’alterner au moins une séquence [occlusion – CVLe – CVLi] et une séquence [occlusion – CVLi – CVLe], dans l’hypothèse où le sujet serait plus à l’aise avec cet enchaînement. Il convient enfin de vérifier que la CVmax ne correspond pas à une autre manœuvre chez un sujet donnée (spirométrie forcée en expiration ou en inspiration, diffusion avant l’apnée…)
D’après la présentation « Lung volumes measurement with body plethysmography : does adding an IVC measurement after the EVC measurement result in a higher TLC? » (Miranda Sam-Spitteler).
Vincent Fallet, Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
Lors d’une session consacrée aux tumeurs malignes de la plèvre, l’accent a été mis sur les nouvelles perspectives thérapeutiques dans le mésothéliome. L’ère de la médecine de précision s’ouvre enfin pour cette pathologie complexe, modifiant progressivement les standards de prise en soin.
Aujourd’hui, l’algorithme thérapeutique de 1ère ligne du mésothéliome pleural malin (MPM) repose en grande partie sur l’état général du patient et le sous-type histologique (épithélioïde vs non-épithélioïde). L’actualisation récente à 5 ans de l’étude de phase III CheckMate 743 vient confirmer le bénéfice majeur de la double immunothérapie (Nivolumab + Ipilimumab). Cette stratégie permet d’atteindre un taux de survie globale de 14 % à 5 ans, contre seulement 6 % dans le bras chimiothérapie. Si ce bénéfice est particulièrement franc pour les MPM non-épithélioïdes (où la double immunothérapie s’impose comme le standard), des longs survivants sont observés dans les deux sous-types histologiques. Ainsi, dans les formes épithélioïdes, le choix doit se discuter en France entre la chimiothérapie associée ou non au bevacizumab, ou la double immunothérapie.
Au-delà de l’histologie : vers de nouveaux biomarqueurs prédictifs
Pour guider de manière plus fine la stratégie thérapeutique, au-delà de l’histologie et du score de performance status, de nouveaux paramètres moléculaires et immunohistochimiques prennent une importance croissante. L’étude NIBIT-EPI-MESO a par exemple démontré que l’analyse des sous-types de méthylation de l’ADN tumoral pouvait prédire la réponse clinique à l’immunothérapie, le sous-groupe “LOW” présentant une meilleure réponse et une survie prolongée.
Une attention toute particulière a également été portée aux mésothéliomes liés à une mutation germinale de BAP-1. Ce syndrome de prédisposition génétique nécessite un dépistage spécifique et justifie la recherche systématique d’autres néoplasies associées chez le patient et ses apparentés, telles que le mélanome uvéal ou certains cancers rénaux.
Différentes pistes de thérapies ciblées (notamment les inhibiteurs de PARP, de YAP/TEAD ou les thérapies ciblant la perte de MTAP ou de CDKN2A) font l’objet d’essais cliniques dédiés
Une dynamique forte de recherche clinique
On compte actuellement plus de 53 études interventionnelles en cours, explorant un vaste panel de stratégies : anticorps conjugués, anticorps bispécifiques, thérapies ciblées, BiTE ou encore vaccins anti-tumoraux. La recherche académique française est mise en valeur à travers 2 études IFCT. L’étude IFCT-2402 LAG-MAPS, actuellement en phase de recrutement, évalue un anti-LAG3 en combinaison avec un anti-PD1 et une chimiothérapie en 1ère ligne. L’étude de phase II IFCT-2403 Bi-MAPS, qui devrait ouvrir prochainement, s’intéressera quant à elle à l’ivonescimab, un anticorps bispécifique anti-PD1/VEGF, en lignes ultérieures.
Agir localement sur le microenvironnement pleural
Enfin, des stratégies innovantes visent à moduler directement le microenvironnement immunosuppresseur de la cavité pleurale par des traitements locaux. Des protocoles associant par exemple une thérapie photodynamique intrapleurale (iPDT) par thoracoscopie à l’immunothérapie sont en cours, à l’image de l’essai de phase II IMPALA (iPDT suivie de Nivolumab), ouvrant la voie à de nouvelles approches multimodales.
Cette session riche en nouveautés illustre parfaitement les avancées dans le mésothéliome. La compréhension moléculaire croissante va permettre de proposer prochainement des stratégies de plus en plus personnalisées.
D’après la session State of the art – Thoracic oncology : Pleural malignancy: co-creating care through innovation and patient partnership (Communication “Targeting the tumour microenvironment: novel immunotherapeutic approaches in mesothelioma” – Arnaud Scherpereel) – ERS 2026
Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions.
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions. En effet, il peut également exister une asynchronie, une cause associée (insuffisance cardiaque, infection respiratoire…) mais également un problème d’interface, des fuites, ou une obstruction des voies aériennes supérieures. L’efficacité de la VNI peut donc dépendre de la physiologie des voies aériennes qui varie selon les patients.
Afin d’illustrer ce message, le cas clinique décrit est celui d’une patiente obèse, tabagique, présentant un SAHOS depuis plus de 10ans traité par PPC, avec un bon contrôle de l’IAH résiduel. Elle développe par la suite une BPCO hypercapnique qui va motiver le switch de la PPC vers une VNI. Cependant, malgré une bonne observance, des fuites contrôlées et un volume courant dans la cible, la patiente reste hypercapnique. Un enregistrement du sommeil met alors en évidence la persistance d’ évènements obstructifs malgré la majoration des paramètres de la VNI.
Dans cette situation, une laryngoscopie vidéo doit être proposée pour identifier un obstacle anatomique ou fonctionnel. Cela va permettre d’adapter la stratégie thérapeutique qui peut notamment reposer sur le changement de l’interface faciale pour une interface nasale +/- associée à une mentonnière pour limiter les fuites, une réduction des pressions plutôt que leur augmentation. Nous allons alors observer une amélioration du confort, de la synchronie patient-ventilateur, des échanges gazeux, et la résolution des événements obstructifs.Ceci va aboutir à une meilleure observance, avec une confirmation biologique de l’amélioration.
Ce cas clinique rappelle que la VNI ne doit pas être évaluée uniquement sur l’adhésion ou la pression délivrée : il faut toujours réévaluer les mécanismes des voies aériennes supérieures et la réponse réelle du patient. Il ne faut pas oublier l’importance d’une prise en charge intégrée des comorbidités. L’enseignement pratique est de procéder selon une logique : 1. vérifier les causes aiguës associées ; 2. analyser les données ventilatoires et les fuites ; 3. adapter l’interface ; 4. réajuster les pressions avec prudence ; 5. compléter par des examens anatomiques si possible (laryngoscopie sous VNI, échographie des voies aériennes supérieures) pour mieux comprendre les collapsus et guider la titration.
Conclusion :
Il est important de passer d’une simple logique de réglage ventilatoire à une approche physiologique globale, allant de l’identification du problème à l’ajustement de l’interface, puis à l’optimisation clinique durable de la ventilation et des comorbidités.
D’aprèsla session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disordersCase 3 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: J. D. Cordero Marquez (Spain) Carla Ribeiro (Vila Nova de Gaia, Portugal)
Service de Pneumologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse
Les bronchectasies sont une maladie complexe, à l’interface entre infection, inflammation et dysfonction immunitaire. Plusieurs travaux présentés à l’ERS apportent des éléments nouveaux sur les interactions entre microbiote, neutrophiles, immunité adaptative et métabolisme.
Microbiote et inflammation neutrophilique
Une étude multi-omique met en évidence un lien entre la colonisation par Pseudomonas aeruginosa et la voie du tryptophane-kynurénine. La présence de Pseudomonas était associée à une accumulation de protéines neutrophiliques. À l’inverse, certaines bactéries commensales, notamment Rothia, semblaient avoir un effet protecteur via des métabolites antioxydants. La voie de la kynurénine apparaît ainsi comme une piste potentielle de traitement « dirigé contre l’hôte ».
Des neutrophiles nombreux mais dysfonctionnels
Une étude fonctionnelle confirme que les neutrophiles sont profondément altérés dans les bronchiectasies. Leur capacité de migration et surtout de phagocytose était diminuée par rapport aux sujets sains, notamment au niveau des cellules du lavage broncho-alvéolaire. L’altération de la phagocytose semblait davantage marquée chez les patients colonisés par Pseudomonas. L’inflammation neutrophilique ne correspond donc pas simplement à une hyperactivité : elle s’accompagne d’une perte d’efficacité antimicrobienne, susceptible d’entretenir le cercle vicieux infection-inflammation.
Métabolisme lipidique et réponse Th17 Un travail expérimental suggère par ailleurs un lien entre infection chronique à Pseudomonas, activation Th17/IL-17 et métabolisme lipidique. Dans des modèles animaux, la restauration de cet équilibre métabolique réduisait l’inflammation, la charge bactérienne et la réponse Th17. Ces résultats, encore précliniques, ouvrent une piste originale autour du métabolisme comme cible thérapeutique.
Une réponse humorale insuffisante
Les lymphocytes B pourraient également jouer un rôle dans la persistance de Pseudomonas. Des données préliminaires montrent, chez les patients atteints de bronchectasies, une réponse anticorps moins importante après stimulation bactérienne, associée à une diminution des lymphocytes B matures et mémoire. Cette dysfonction pourrait contribuer à l’incapacité à contrôler durablement la colonisation.
Et l’auto-immunité ?
Enfin, les auto-anticorps étaient plus fréquents chez les patients atteints de bronchectasies que chez les témoins. Ils étaient détectables avant le diagnostic de bronchectasie, suggérant que, chez certains patients, une dysrégulation auto-immune pourrait précéder la maladie plutôt qu’en être uniquement la conséquence.
En pratique, ces travaux illustrent une vision de plus en plus intégrée des bronchectasies : l’infection, l’inflammation et les anomalies immunitaires s’auto-entretiennent. L’enjeu sera désormais d’identifier des profils biologiques distincts afin de proposer des traitements davantage ciblés, au-delà du seul contrôle de l’infection.
D’après la session du dimanche 6 septembre – présentation de C. Pan, MB Long, Y Meng, I Petrou, A Foubister and D Sanderson
Louise Bondeelle,Service de Pneumologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse
La tuberculose et les infections à mycobactéries non tuberculeuses continuent de faire l’objet de travaux qui, sans bouleverser nos pratiques, apportent progressivement de nouveaux éléments intéressants pour la prise en charge des patients.
De nouveaux marqueurs de tuberculose pleurale
Dans la tuberculose pleurale, le diagnostic reste souvent difficile, notamment parce que le liquide pleural est généralement paucibacillaire. Une petite étude s’est intéressée plus précisément à la réponse immunitaire présente dans la plèvre. Les chercheurs ont analysé et ont comparé les liquides pleuraux de patients avec et sans tuberculose. Ils ont utilisé la cytométrie en flux pour caractériser les populations de cellules immunitaires pleurales, avec un dosage de plusieurs cytokines.
Les cellules NKT étaient retrouvées en proportion plus importante dans les épanchements tuberculeux que dans les épanchements non tuberculeux. Les taux d’IFN-γ et de TNF étaient aussi plus élevés. L’ensemble suggère que les cellules NKT pourraient participer à la réponse immunitaire locale contre Mycobacterium tuberculosis. L’effectif était toutefois très limité, avec seulement 7 patients atteints de tuberculose pleurale, et ces résultats devront donc être confirmés sur des séries plus importantes. Ces résultats apportent un éclairage physiopathologique complémentaire aux outils diagnostiques déjà disponibles, notamment l’ADA pleurale, dont les performances sont bien établies, ainsi que l’IFN-γ pleural, qui semble présenter une meilleure précision diagnostique que l’ADA 1.
Autre sujet d’actualité : les infections pulmonaires à MAC.
L’étude ENCORE a évalué l’intérêt d’ajouter de l’amikacine liposomale inhalée au traitement chez des patients nouvellement diagnostiqués. Les résultats sont encourageants : les patients recevant l’amikacine inhalée présentaient une meilleure amélioration des symptômes respiratoires et surtout un taux plus élevé de conversion des cultures. Cette conversion était également plus durable, avec moins de récidives au cours du suivi. Aucun nouveau signal de tolérance n’a été identifié.
Ces deux études illustrent deux aspects complémentaires de l’actualité des mycobactéries : mieux comprendre la réponse immunitaire au niveau pleural dans la tuberculose et continuer à améliorer les stratégies thérapeutiques dans les infections pulmonaires à MAC. Des données encore préliminaires pour certaines, mais qui méritent d’être suivies.
D’après le poster du dimanche 6 septembre – présentation de J Van Ingen, R Janet de Oliveira
Louise Bondeelle,Service de Pneumologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse
La session « The Best of the ERJ 2026 » de l’ERS présente une sélection de publications susceptibles d’avoir un impact sur notre pratique clinique en termes d’infections respiratoires.
Les NETs : un marqueur de sévérité qui ouvre une nouvelle piste
L’étude internationale TORPIDS-3 1 s’intéresse aux neutrophil extracellular traps, les NET, ces réseaux extracellulaires libérés par les polynucléaires neutrophiles dans le cadre de la réponse inflammatoire. Les auteurs montrent que leur concentration dans le liquide pleural est associée à plusieurs marqueurs de gravité avec notamment un risque accru de mortalité à un an. Ce résultat est intéressant car il suggère que l’infection pleurale n’est pas seulement une question de bactéries et de pus à évacuer. La réponse inflammatoire du patient pourrait elle-même participer à la constitution d’un environnement pleural particulièrement complexe, notamment avec la formation de cloisons et la persistance de la maladie. Pour la pratique quotidienne, les NETs ne sont évidemment pas encore un biomarqueur à doser au lit du malade. Mais ils donnent une autre lecture de ce que nous observons à l’échographie : un liquide cloisonné et difficile à drainer pourrait être le reflet d’une réponse inflammatoire particulière. Les auteurs évoquent notamment la possibilité future de stratégies ciblant les NETs, en complément des traitements actuels
SCOPE : les enzymes intrapleurales gardent une longueur d’avance
Le deuxième travail, l’étude randomisée SCOPE 2, revient à une question plus concrète : peut-on remplacer ou compléter les traitements enzymatiques intrapleuraux par un simple lavage au sérum physiologique ? Le lavage salin seul était associé à une durée de drainage plus longue que le traitement enzymatique intrapleural. L’ajout d’un lavage salin au traitement enzymatique n’apportait pas de bénéfice supplémentaire. L’étude souligne l’importance du drainage précoce et bien positionné sous échographique. Le lavage salin peut être utilisé mais ne doit pas remplacer les enzymes.
Ces travaux suggèrent que le futur de l’infection pleurale ne sera probablement pas de trouver un traitement miracle mais plutôt de savoir chez quel patient, à quel moment et par quel mécanisme intervenir.
D’après la session du dimanche 6 septembre – présentation de Stefano aliberti
Cette session a présenté les nouveaux résultats post-hoc concernant le bénéfice du depemokimab dans l’asthme sévère et dans la polypose naso-sinusienne.
Les années passent à l’ERS, et s’il est des choses qui restent immuables, c’est l’intérêt des praticiens pour les données concernant l’ère thérapeutique des biothérapies. C’est encore dans une salle comble ou il fallait ruser pour obtenir une place assise, qu’ont été présentées de nouveaux résultats post-hoc conçernant le bénéfice du depemokimab dans l’asthme sévère et dans la polypose naso-sinusienne (PNS).
Pour mémoire, le depemokimab est la biothérapie la plus récemment autorisée sur le marché. La molécule cible l’IL-5 avec une affinité renforcée, permettant une action ultra-prolongée, une demi-vie allongée et donc un schéma d’injection semestriel.
Le programme d’étude du depemokimab comportait les essais de phase III SWIFT 1 et 2 et la phase d’extension ouverte AGILE dans l’asthme, et les essais de phase III ANCHOR1 et 2 dans la PNS.
Dans SWIFT 1 et 2, 75% des patients présentaient un score de symptômes d’asthme élevé à l’inclusion (ACQ-5 initial ≥ 1,5). A la fin de la deuxième année de traitement, 87 %, 80 % et 73 % de ces patients ayant reçu du dépémokimab ont présenté une diminution des exacerbations, du score SGRQ total et du score ACQ-5, respectivement. De plus, 60% des patients ont atteint le critère d’évaluation composite associant les 3 critères pré-cités.
Parallèlement, des résultats similaires ont été présentés dans le domaine de la PNS.
Pour mémoire, un score SNOT-22 ≥ 40 indique un impact significatif sur la qualité de vie et est un critère justifiant l’utilisation d’un traitement biologique dans la PNS.
Chez les 411 patients présentant un score SNOT-22 ≥ 40 à l’inclusion, les variations moyennes des scores d’obstruction nasale et de perte de l’odorat étaient plus importantes avec le depemokimab qu’avec le placebo à 52 semaines. Des améliorations des scores SNOT-22 globaux et par domaine ont également été observées avec le depemokimab par rapport au placebo.
Evaluer les patients’ reported outcomes est essentiel pour asseoir le bénéfice des biothérapies dans les maladies inflammatoires chroniques. Dans les données complémentaires présentées ce jour, il est démontré que l’administration semestrielle de depemokimab réduit la charge des symptômes quotidiens d’asthme et de PNS et améliore la qualité de vie des patients, d’autant plus que la maladie est intense initialement.
D’après la session 113 du dimanche 6 septembre – présentations 1286 et 1287
