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SPÉCIALEMENT CONÇU POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES, PHARMACIENS ET POUR TOUS LES ACTEURS DE SANTÉ
Diffusion des sessions les 4 & 5 novembre 2021
Regardez en différé jusqu’au 15 janvier 2022
• Posez vos questions au moment de l’inscription
ou dans la salle « Conférences », les intervenants y répondront les 4 & 5 novembre
e-RESPIR 2021
Sous l’égide de la Société de Pneumologie de Langue Française
10 SESSIONS ET 2 SYMPOSIUMS
SOUS FORME DE PLATEAUX TV
Les vidéos suivantes sont accessibles uniquement aux membres de la SPLF et aux inscrits au e-CPLF2021 pendant 3 mois.
À partir de septembre 2021, elles sont en libre accès et 7 vidéos seront publiées chaque mois sous forme de podcast.
Accès au flux sur un autre environnement : https://docs.splf.fr/videos/CPLF/conferences-CPLF.xml
Avec le soutien institutionnel des laboratoires Menarini
A01 : Mycobactéries non tuberculeuses
1- Prévenir une infection à MNT – Pr Jean-Louis Herrmann
2- MNT: nouveautés diagnostiques – Pr Geneviève Héry-Arnaud
3- Nouveautés thérapeutiques présentes et futures – Pr Claire Andréjak
A02 : Environnement et infection
1- Pathogènes opportunistes et risque infectieux aux domiciles de patients atteints de Mucovisidose – Dr Chloé Dupont
2- Pollution intérieure : Alerte aux moisissures – Dr Emilie Frealle
3- Matériel (aérosol,EFR): des précautions à prendre – Pr Laurent Plantier
A04 : Actualités dans les infections fongiques
1- Quels outils diagnostics? Comment les utiliser ? – Pr C.Hennequin
2- Aspergilloses pulmonaires chroniques – Pr Thomas Maitre
3- Etat des lieux des antifongiques en 2021 – Dr Cendrine Godet
A05 : Infections sévères à SARS-Cov-2
1- Un SDRA (pas) comme les autres – Pr Guillaume Voiriot
2- Comment corriger l’hypoxémie – Pr Alexandre Demoule
3- Covid 19 au-delà du poumon – Pr Julie Helms
A07 : Pneumonies virales épidémiques
1- Genèse d’une pandémie : Quelles leçons à tirer pour l’avenir – Pr Astrid Vabret
2- Quelle stratégie pour la prise en charge – Pr Claire Andréjak
3- Quelles séquelles ? (Après Covid-19) – Pr Frédéric Schlemmer
A10 : Exacerbation des pathologies respiratoires chroniques : et si c’était infectieux ?
1- Exacerbation aiguë – Pr Collard
2- BPCO : exacerbateur fréquent. Un phénotype à part – Pr Pierre-régis Burgel
3- Asthme sévère et infection : de la prévention à l’antibiothérapie – Pr Lisa Giovannini-Chami
A13 : Bonne utilisation des antibiotiques : du diagnostic à l’arrêt du traitement
1- PCR Syndromique : un outil pour les cliniciens ? – Pr Astrid Vabret
2- Quel antibiotique prescrire en 2021 – Dr Damien Basille
3- CRP,PCT…outils pour diminuer la durée de l’ATB ?– Dr Aurélien Dinh
A16 : Le futur en infectiologie respiratoire
1- Booster la réponse immune : un moyen de prévenir les exacerbations de la BPCO ?– Dr Philippe Gosset
2- Association bactéries-champignons dans les voies aériennes : amis ou ennemis ? – Dr Françoise Botterel
3- Vers une thérapie métabolique des infections respiratoires d’origine virale– Dr Si-Tahar
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Le développement de la médecine personnalisée, ayant pu mettre en évidence la possibilité d’un traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ne nécessitant pas l’utilisation d’une pression positive continue (PPC) dans près de 50% des cas, ouvre la porte à la recherche de traitements médicamenteux efficaces.
Depuis les premiers résultats prometteurs d’une étude pilote 1 au cours de laquelle l’association d’atomoxetin (noradrénergique) et d’oxybutynin (antimuscarinique) avait permis, lors d’une prise unique contre placebo, d’obtenir une réduction de 63% de l’index d’apnées hypopnées (IAH) passant de 28,5/h (10,9 – 51,6) à 7,5 / h (2,4 – 18,8), aucune étude n’avait été réalisée pour confirmer ces résultats à plus long terme. Une étude en cross-over contre placebo a été présentée par E Perger (Milan – Italie) afin d’évaluer les effets d’une association comparable d’oxybutynin et de reboxetine (inhibiteur de recapture de la noradrénaline) sur l’évolution de troubles respiratoires obstructifs contre placebo, en cross-over au cours de 2 périodes successives d’une semaine séparées de 7 à 10 jours de wash-out.
Seize patients ont été inclus dans cette étude. Le principal résultat est une confirmation de l’effet bénéfique de cette association thérapeutique sur la réduction de ces événements obstructifs, avec une réduction de l’IAH de 59% par rapport au placebo. Ceci correspondait, sous l’effet du traitement, à une réduction de plus de 50% de l’IAH dans 81% des cas, ainsi qu’à une normalisation de l’IAH (< 15/h) chez 37% des patients.
Ces résultats apportent un argument fort vis-à-vis de l’efficacité de ce traitement médicamenteux pour lequel des précisions complémentaires sont attendues en termes de phénotypage des troubles respiratoires nocturnes pouvant être accessibles à cette thérapeutique, ainsi que concernant la tolérance au long cours, sous la forme d’étude à plus grande échelle et à plus long terme. Néanmoins, ces résultats confirment l’importance de l’évaluation phénotypique du SAOS et laissent entrevoir des perspectives thérapeutiques médicamenteuses permettant d’éviter le recours systématique au traitement par PPC.
Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, Poitiers
D’après la communication de : E Perger : Reboxetine plus oxybutynin for obstructed sleep apnea treatment.
Session B14 “Pathophysiology, cardiovascular disease and Covid – What’s happening in sleep research right now.” du 17 05 21
Le télésuivi est un sujet d’actualité pour les traitements par pression positive continue (PPC) ou par ventilation non invasive (VNI). Les paramètres pouvant être télésuivis sont nombreux (observance, fuites, index d’apnées et d’hypopnées [IAH] entre autres) ; leur pertinence clinique n’est quant à elle pas toujours démontrée.
A Prigent (Rennes, France) a rapporté une étude prospective, monocentrique et interventionnelle se déroulant sur 12 mois et portant sur 555 patients porteurs de SAOS sévères, appareillés par PPC (indifféremment en pression fixe ou auto-pilotée). Le prestataire de santé (PSAD) relevait les alertes quotidiennement (jours ouvrés) et en cas d’alerte sur l’IAH, devait vérifier la présence ou l’absence d’une respiration périodique de Cheyne-Stokes (RCS) dans les 7 jours précédents. En cas de présence de RCS, le patient venait à l’hôpital pour une consultation avec électrocardiogramme et prise de sang. Les évènements cardiaques recherchés étaient la majoration d’une arythmie cardiaque ou la survenue d’une insuffisance cardiaque.
Sur 555 patients télésuivis sur les 12 mois, une RCS a été rapportée pour 74 patients (81,1% d’entre eux étaient connus pour avoir une comorbidité cardio-vasculaire). Quinze patients (20%) ont présenté un évènement cardiaque sérieux. La mise en évidence d’une RCS était associée à un risque multiplié par 14 de survenue d’un tel épisode.
Voici donc un bel exemple d’application clinique du télésuivi qui ne doit à l’évidence pas rester cantonné au suivi de l’observance et des fuites.
Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse
D’après la communication :
A. Prigent. Incidence of Cheyne-Stokes respiration detected by CPAP remote monitoring is associated with serious cardiac events : the AlertApnée Study – Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203 :A1105
Session B014 : Pathophysiology, cardiovascular disease, and COVID – What’s happening in sleep research right now.
Aucun traitement médicamenteux n’est actuellement vraiment efficace pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) des patients Covid-19 exposés à une surmortalité de plus de 30%. Le « vasoactive peptide intestinal » (VIP) a des effets anti-inflammatoires importants, intervient dans la régulation de la production du surfactant des cellules pulmonaires humaines 1 et semble pouvoir bloquer la réplication du SARS-CoV-2. Il était donc tentant d’évaluer son efficacité et sa sécurité d’utilisation en cas d’IRA sévère liée au Covid-19.
Une étude prospective ouverte monocentrique contrôlée a ainsi été menée en juin-juillet 2020 chez 21 patients admis en réanimation pour IRA sévère à Covid-19 avec des comorbidités les rendant inéligibles pour participer aux études de phase 3 en cours sur l’aviptadil (VIP synthétique). Ils recevaient 3 perfusions successives de 12 heures chacune d’aviptadil intra-veineux à la posologie respective de 50, 100 puis 150 pmol/kg/h. Les participants étaient suivis jusqu’à au moins J60 après l’admission en réanimation et parallèlement comparés à 24 patients similaires en termes de comorbidités, de score de défaillances à l’admission (« SOFA score »), de conditions clinico-biologiques (« Rothman index ») et d’évolution clinique (« WHO 10 points ordinal score ») quotidiennes (groupe contrôle). Les patients étaient pris en charge par les mêmes équipes médicales et bénéficiaient d’un traitement médical standard maximal. La survie a été de 19/21 patients (90%) pour le groupe VIP contre seulement 4/24 (17%) pour le groupe contrôle (p<0,0001). La probabilité cumulée de survie (hazard ratio (HR): 0,113 ; intervalle de confiance (IC) 95% 0,037-0,343) et de guérison de l’IRA (HR: 0,115 ; IC95% 0,0254-0,5219) était respectivement 9 fois plus importante pour le groupe traité. Une amélioration significative de l’oxygénation (PaO2/FiO2) était parallèlement observée dès la 48ème heure dans le groupe VIP comparativement au groupe contrôle (p<0,001). Le « WHO ordinal score » augmentait en moyenne de 2,6 points à J42 par rapport à l’admission dans le groupe VIP alors qu’il diminuait de 3,5 points pour le groupe contrôle. Une amélioration radiologique était aussi observée sur les 2 poumons chez 17 patients et sur un seul poumon chez 2 autres patients traités. Quatre des 5 patients sous assistance respiratoire extra-corporelle (ECMO) du groupe traité ont pu être sevrés de celle-ci contre seulement 3/13 sous ECMO pour le groupe contrôle (80% vs 23% ; p = 0,045). Enfin, il était rapporté une diminution de 75% du taux d’IL6 chez les patients traités comparativement aux patients non traités (p<0,001). A noter que les éventuels effets secondaires n’ont pas été rapportés. Ces résultats pluridimensionnels spectaculaires et très prometteurs ne manqueront certainement pas d’être discutés lors de la publication définitive de l’étude. Dans tous les cas, ils devront être confirmés par un ou plusieurs essais prospectifs randomisés, multicentriques et idéalement menés en aveugle contre placebo.
Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen
D’après la communication de J. Youssef. VIP in the treatment of critical Covid-19 respiratory failure in patients with severe comorbidities. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2478.
Session TP048. Covid : ARDS clinical studies
Bien que les infections fongiques occupent une place importante en pathologie pulmonaire courante comme chez les patients en secteur de soins critiques, il reste beaucoup de zones d’ombre que ce soit en termes de physiopathologie, de diagnostic ou de prise en charge. Un symposium de l’ATS 2021 (B003) s’est proposé, non pas comme l’indique son titre accrocheur de rendre ce thème « exciting », mais de répondre à des questions d’actualité. Certaines d’entre elles portaient notamment sur les infections graves à Candida.
M. Bassetti (Gênes, Italie) a souligné la menace que représente l’infection à Candida auris, dont l’implication est rapportée de façon croissante de par le monde depuis 2009, date des premières publications, avec notamment des publications récentes dans lesquelles une infection à Candida auris complique l’évolution de patients Covid-19 en soins critiques. Un rôle de la pression croissante exercée par le large usage des antifungique est suspecté. La particularité de ce germe pouvant être responsable de candidémie est qu’il est associé à une mortalité élevée (ce qui n’est pas sans lien avec le point précédent), qu’une transmission nosocomiale a été observée et qu’il existe une fréquente résistance aux antifongiques usuels (taux de résistance au fluconazole, au voriconazole, à l’amphotéricine B, et aux échinocandines de 93%, 54%, 35% et 7%, respectivement). Une résistance à > 2 classes d’antifongiques est observée dans 41% des cas. L’auteur a passé en revue les molécules en phase 3 ou phase 2 de développement qui pourraient être utiles en cas d’infection à C. auris: l’ibrexafungerp, nouvel antifongique de la classe des triterpenoids, administrable per os, dont la cible est la synthèse du βD glucane (un essai clinique va se terminer); la rezafungin, nouvel échinocandine IV avec demi-vie prolongée (1 injection /semaine) (essai clinique contrôlé en cours); le fosmanogepix (IV ou per os); le tetrazole et le ravuconazole, nouveaux azolés.
S. Jacobs (New York, NY, USA) a fait le point sur les indications de traitement empirique d’une infection invasive à Candida en secteur de soins critiques. Elle a commencé par rappeler la gravité des candidémies puisqu’elles peuvent être cause d’un choc septique et qu’elles sont associées à une mortalité allant jusqu’à 50%. Le diagnostic doit en être posé sans délai car chaque jour qui passe accroît le taux de mortalité. Le traitement empirique se discute chez des patients présentant des symptômes d’infection associés à des facteurs de risque de candidémie (corticothérapie, colonisation à Candida, chirurgie majeur récente notamment intra-abdominale, insuffisance rénale, nutrition parentérale, exposition à des antibiotiques à large spectre, cathéter veineux central…) A la lumière des résultats d’études contrôlées réalisées ces dernières années, la Task Force de l’ESICM/ESCSMID en 2019 recommande de réserver le traitement empirique aux patients en choc septique présentant plus d’un site extradigestif de colonisation prouvée à Candida. L’auteur rappelle la haute valeur prédictive négative du dosage de βD glucane dont le monitorage répété permet l’arrêt d’un traitement empirique et l’intérêt du T2MR combinant résonnance magnétique nucléaire et PCR pour l’identification rapide de la candidémie. Le traitement, quand il est indiqué, doit reposer sur les échinocandines qui sont préférées aux azolés (bonne tolérance, peu d’interactions médicamenteuses, spectre plus large, fongicidie).
Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris
D’après la communication de M Bassetti: The threat of Candida auris: exagerated or underestimated?
D’après la communication de S. Jacobs : empirical therapy for invasive candidiasis in the ICU: who, when, how?
Session B003 Making fungal infections exciting again : pressing questions in pulmonary and critical practice
L’infection par le SRAS-CoV-2, responsable du Covid-19, peut entraîner une pneumonie aiguë sévère chez 15 à 20% des patients. Les fibrocytes, cellules mésenchymateuses circulantes immatures recrutées à partir de la moelle osseuse, sont des précurseurs des fibroblastes impliqués dans le processus de réparation (et potentiellement de fibrose) suite à une agression tissulaire. L’augmentation du nombre de fibrocytes sanguins est associée à un mauvais pronostic dans les maladies pulmonaires fibreuses et le SDRA. Quand est-il alors au cours de la pneumonie Covid-19 ?
M. Ghanem et l’équipe du Pr. B. Crestani (Inserm U1152, Université de Paris, hôpital Bichat) ont cherché à quantifier le pourcentage de fibrocytes circulants chez des patients hospitalisés pour Covid-19 et inclus dans la cohorte French COVID, afin de déterminer leur valeur pronostique dans cette maladie. Tous les patients avaient une infection à SRAS-CoV-2 confirmée par PCR. Les fibrocytes sanguins ont été quantifiés par cytométrie de flux (cellules CD45+/CD15–/ CD34+/Collagène-1+). Les données cliniques et d’imagerie obtenues à l’inclusion et après 3 mois étaient considérées. Un sous-groupe de patients admis en soins intensifs a également eu une quantification des fibrocytes dans le liquide de LBA. La protéine amyloïde sérique (SAP), régulateur connu de la différenciation des fibrocytes, a été quantifiée par ELISA dans des échantillons de sérum. 57 patients admis pour une pneumonie hypoxémique à Covid-19 (âge moyen 60 ans [23-87]) et 15 témoins sains, appariés par sexe et âge, ont été inclus. Des échantillons ont été prélevés de 0 à 10 jours après l’admission et 14 jours (4 à 48 jours) après le début des symptômes de Covid-19.
Le pourcentage médian de fibrocytes circulants était plus élevé chez les patients que chez les témoins (2,49% vs 1,82%, p <0,05) et plus faible chez les patients décédés (6/57) que chez les survivants (1,25% contre 2,52%, p = 0,03). Le nombre de fibrocytes était plus faible chez les patients ayant reçu des corticostéroïdes avant le prélèvement sanguin (2,28% vs 2,82%, p = 0,04). Le pourcentage de fibrocytes n’était pas corrélé avec les marqueurs biologiques de gravité (lymphocytes, LDH, ferritine, CRP). 32 patients ont été évalués 3 mois après l’admission. La résolution complète des anomalies TDM, observée chez 13 patients (40%), était associée à un nombre initial de fibrocytes significativement plus élevé par rapport aux patients avec résolution incomplète (2,95% vs 2,18%, p = 0,03). La concentration sérique de SAP était plus élevée chez les patients Covid-19 que chez les témoins (96,3 vs 65,0 mg/L, p = 0,0021) mais n’était pas corrélée avec le nombre de fibrocytes. 7 patients admis en USI (âge moyen 62 ans [50-73]) ont été étudiés : le nombre médian de fibrocytes sanguins était de 0,94% tandis que le nombre médian de fibrocytes dans le liquide de LBA était de 5,43%, suggérant un recrutement de fibrocytes vers les poumons dans les cas graves.
En conclusion, les fibrocytes circulants apparaissent augmentés chez les patients atteints de pneumonie hypoxémique à Covid-19. Un nombre plus faible de fibrocytes circulants semble associé à un risque accru de décès à l’hôpital et à une résolution plus lente des anomalies pulmonaires au TDM, possiblement dû au recrutement intra-pulmonaire des fibrocytes dans les cas les plus graves. Les mécanismes moléculaires et l’influence de la corticothérapie systémique sur ces phénomènes, et sur le risque de développement d’une fibrose pulmonaire, seront sans doute prochainement précisés.
Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation Médicale, GH Henri Mondor, IMRB U955 équipe 4, Université Paris Est-Créteil, Créteil
D’après la communication de M Ghanem – Involvement of circulating fibrocytes in pathophysiology and prognosis of Covid-19 pneumonia A4182
Session TP105 Basic mechanisms of lung infections: from SARS-CoV-2 to influenza
