Congrès

L’efficacité à court/moyen terme de la réduction de volume (RDV) par valves dans l’emphysème a été démontrée mais on manque de données sur le caractère durable ou non du bénéfice.

L’étude TRANSFORM, publiée en 2017, est l’une des études prospectives randomisées multicentriques ayant démontré le bénéfice fonctionnel apporté par la RDV par valves unidirectionnelles endo-bronchiques. Dans cette étude prospective internationale ont été inclus 97 patients sélectionnés, présentant un emphysème hétérogène et sans ventilation collatérale (âge et VEMS moyens à l’inclusion : 64 ans et 30%th) et tirés au sort 2 :1 entre RDV (unilatérale) par valves Zephyr® et traitement standard seul. Un gain de VEMS >12% (critère de jugement principal) était observé à 3 mois chez 55% des patients avec RDV et chez 3.2% des patients avec traitement standard. Le bénéfice était maintenu à 6 mois. DJ Slebos (Groningen, Pays-Bas) a rapporté au cours de la session A006 les résultats de l’étude TRANSFORM à 24 mois. Par rapport au groupe contrôle, le bénéfice apporté par les valves en termes d’hyperinflation (-700 ml de VR), de score de St Georges (>-8 points), de score de dyspnée, de score de BODE, se maintient à 24 mois avec un gain significatif par rapport aux valeurs de base. Les gains de VEMS et de distance parcourue lors du TM6 s’altèrent progressivement au fil du temps mais restent encore statistiquement et cliniquement significatifs à 18 mois.

En termes de tolérance, une fois passée la période des 45 premiers jours pendant laquelle les effets secondaires sont plus marqués dans le groupe valves (principalement le pneumothorax qui survient chez 20-25% des patients), les effets secondaires sont peu fréquents, similaires à ceux rencontrés dans le groupe contrôle. Les auteurs concluent que la pose de valves endo-bronchiques dans l’emphysème hétérogène chez les patients éligibles s’associe à un bénéfice fonctionnel durable, malgré la progression de la maladie.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de DJ Slebos. Long-term follow-up of severe emphysema patients treated with Zephyr valves in the multicenter, randomized TRANSFORM study. Am J Respir Crit Care Med 2021, 203 : A1023

Session A006 : Hot takes from clinical trials in lung disease

Le développement d’une hypertension pulmonaire (HTP) au cours de l’évolution d’une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) est un phénomène fréquent dont la valeur pronostique péjorative est reconnue. Dans ce cas d’HTP du groupe 3, il n’est pas recommandé jusqu’à présent d’utiliser les médicaments vasoactifs approuvés dans l’HTP du groupe 1 (HTAP). La parution en début d’année dans le New England Journal of Medicine de l’étude INCREASE pourrait remettre en question ce dogme ¹

Dans cette étude, 326 patients avec HTP associée à diverses formes de PID ont été randomisés pour recevoir en inhalation du treprostinil ou un placebo pendant 16 semaines. A ce terme, entre les groupes, une différence significative de distance parcourue au TM6 de 31 m (critère de jugement principal) en faveur du groupe treprostinil était retrouvée. On notait aussi dans ce groupe une moindre fréquence de détérioration clinique (baisse de distance parcourue au TM6, hospitalisation, transplantation, décès) par rapport au groupe placebo. La qualité de vie, la saturation en oxygène n’étaient pas impactés par le traitement, de même que la mortalité. Au cours de la session A006, S Nathan (Falls Church, VA, USA) a présenté une analyse post hoc de l’étude INCREASE montrant que dans le groupe treprostinil inhalé le nombre total d’épisodes de progression clinique était plus faible (150 vs 220) et que le nombre de patients avec épisodes multiples était plus faible également (21% vs 39%). L’analyse de la distribution des épisodes de progression clinique indique que le bénéfice portait sur le déclin de distance parcourue au TM6, sur la fréquence des exacerbations et le nombre d’hospitalisations. La mortalité liée à l’aggravation clinique tendait à être plus faible sans toutefois atteindre la significativité (3% vs 7%, p=0.08). Le temps d’apparition du 1er comme du 2ème épisode d’aggravation clinique était significativement retardé chez les patients sous tréprostinil inhalé. Pour les auteurs de cette analyse complémentaire, le principal message est qu’il faut continuer le traitement par treprostinil même en cas de survenue d’un épisode d’aggravation clinique. Les résultats de cette étude post hoc confortent ceux obtenus dans l’étude initiale qui est la première étude convaincante suggérant un bénéfice d’un traitement vasoactif en cas d’HTP de PID. Les points qui tempèrent l’optimisme sont le fait que le bénéfice du traitement paraît modeste même s’il est cliniquement et statistiquement significatif, qu’il n’a pas été démontré de bénéfice de survie chez les patients et que 21% des patients abandonnent le traitement en cours d’étude. Des études contrôlées du même type sur des durées plus longues seraient bienvenues.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de S. Nathan. Efficacy of inhaled treprostinil on multiple disease progression events in patients with pulmonary hypertension due to parenchymal lung disease in the INCREASE trial. Am J Respir Crit Care Med 2021, 203 : A1027

Session A006 : Hot Takes from clinical trials in lung disease

L’impact de l’infection par le SARS CoV2 sur les maladies respiratoires chroniques reste un sujet de discussion dans le monde de la pneumologie même si les connaissances sur le sujet ont largement évolué dans l’année qui vient de s’écouler.

S’il apparaît au fil des mois que la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ne constitue pas en soi un facteur de risque de faire une infection par le SARS CoV2, l’impact du Covid-19 chez les patients BPCO demeure incertain. Il est cependant maintenant communément admis que les patients BPCO sont plus à risque de développer des formes sévères de la maladie.

Meza et al ¹ ont présenté un travail rétrospectif réalisé entre mars et juillet 2020 portant sur 4723 patients atteints de Covid-19. 296 étaient porteurs d’une BPCO (6,26%). Les auteurs rapportent dans cette population une augmentation significative du risque d’hospitalisation (149 [84,1%] dans le groupe BPCO versus 2094 [47,3%]), de recours à la réanimation (94 [31,8%] versus 615 [13,9%]), du recours à la ventilation mécanique (58 [19,6%) versus 357 [8,1%]) et de la mortalité (39 [14,12%] versus 165 [3,8%]).

Ces résultats ne sont cependant pas retrouvés dans toutes les études présentées lors de ce congrès comme celle de Im et al ² ou de Marron et al ³

Le rôle délétère des corticostéroïdes inhalés (CSI) a été un temps évoqué dans la genèse des formes sévères de Covid-19. Sen et al ⁴ ont présenté une étude rétrospective réalisée entre mars et septembre 2020 portant sur 27816 patients porteurs de BPCO. Ils ont comparé le groupe des patients BPCO ayant fait un Covid (1294) a celui qui n’en a pas fait (26522). Sur ces 1294 patients, 572 avaient un traitement par CSI alors que 722 n’en avaient pas. Les patients sous CSI étaient plus souvent hypertendus (82,6 % versus 69,7%, p < 0,001), diabétiques (61,8% versus 51,7%) ou porteurs d’insuffisance cardiaque (37,5% versus 16%), qui sont des facteurs de risque maintenant bien connus de formes sévères. Aucune différence n’a pu être démontrée entre les 2 groupes sur le recours à la réanimation, à la ventilation mécanique ou sur la mortalité, après ajustement sur les facteurs de risque. Les mêmes données sont retrouvées dans le travail de Rhee et al ⁵

Il est toutefois difficile de tirer des conclusions formelles de ces travaux, tous rétrospectifs. Le diagnostic de BPCO est comme chacun le sait nettement sous-estimé dans la population. Le degré de sévérité de la maladie bronchique n’est jamais précisé, et les comorbidités sont souvent des facteurs confondants pour expliquer la gravité. Néanmoins, il est certain que les patients porteurs d’une maladie bronchique chronique, surtout si elle est sévère, doivent être surveillés de façon étroite quand ils sont infectés par le SARS-CoV-2 et constituent une population à prioriser pour la vaccination. Les traitements par CSI, lorsqu’ils sont indiqués, n’ont pas d’impact sur la sévérité de l’infection.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications suivantes :

Le sexe biologique est un des critères importants pour déterminer le diagnostic et le pronostic des pneumopathies interstitielles diffuses (PID). Comme cela a été montré dans d’autres pathologies, le genre peut-il être un biais chez les cliniciens dans prise en charge des patients ayant une PID ?

D. Assayag a montré dans une étude publiée cette année et menée parmi 404 médecins, que la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) pourrait être sous-diagnostiquée chez les femmes alors que le diagnostic de FPI pourrait être fait par excès chez les hommes ¹ . Elle a présenté ce dimanche une étude issue d’un registre canadien prospectif multicentrique de PID qui évalue l’association entre le sexe déclaré et le délai avant l’introduction d’un traitement de la PID. Parmi les 2294 patients inclus, 52% sont des femmes, en moyenne plus jeunes (60+/-14 ans versus 66+/-32) et avec une fréquence du tabagisme moins importante (52% versus 70%). Le diagnostic de FPI est plus fréquemment retenu chez les hommes (43 % versus 15%). La proportion d’hommes et de femmes recevant un traitement n’est pas différente, que le diagnostic retenu soit une FPI ou une autre PID. Cependant, les auteurs rapportent que dans l’ensemble de la cohorte, les hommes débutent un traitement plus précocement que les femmes par rapport à la date du diagnostic. Cette différence est confirmée après ajustement à l’âge, au tabagisme et aux variables fonctionnelles respiratoires initiales (%CVF, %DLCO des valeurs prédites) avec un hazard ratio (HR) à 1,24 (95%, CI 1,03 à 1,49) y compris dans la population des patients ayant une FPI (HR 1,9, 95%, CI 1,30 à 2,77). Ces résultats devront être confirmés dans des cohortes prospectives longitudinales. Les raisons de cette différence devront également être élucidées.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication de Assayag D, Sex based differences in the treatment of interstitial lung disease in Canada. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203 :A1008

Session A002 : Genes, environment, and treatment: characterizing risk in ILD

Plusieurs études monocentriques ont déjà mis en exergue la problématique de la récupération des patients à distance de la phase aiguë de l’infection Covid-19. Ces études ont notamment souligné la fréquence particulièrement importante de symptômes résiduels, de séquelles radiologiques, d’altérations fonctionnelles et de troubles neuro-psychiques, l’ensemble impactant la qualité de vie et la reprise d’activité de nombreux patients. Les facteurs associés à une récupération imparfaite restent cependant à préciser, la sévérité de l’atteinte initiale de la maladie n’expliquant manifestement pas tout.

A l’occasion de ce congrès, Rachael A. Evans a pu rapporter les résultats préliminaires de l’étude britannique multicentrique (53 centres) PHOSP-COVID (post-hospitalisation Covid-19 study), portant sur 1077 patients hospitalisés pour Covid-19 et réévalués en médiane 5 mois (IQR : 4-6) après leur sortie d’hospitalisation. 36% étaient de sexe féminin, leur âge moyen était de 58 ans (+/-13), 50% avaient au moins deux comorbidités et 27% avaient été ventilés mécaniquement. Lors de cette évaluation à distance, seulement 29% des patients se considéraient totalement guéris, 20% avaient une nouvelle invalidité, et 19% avaient dû changer d’occupation du fait de leur état de santé. Les facteurs associés à un défaut de récupération étaient le sexe féminin, l’âge « moyen » (impact en U de l’âge, les plus jeunes et les plus âgés récupérant mieux), une origine ethnique blanche, l’existence d’au moins deux comorbidités et la sévérité de la maladie initiale (échelle de sévérité clinique de l’OMS 7- 9), sans impact significatif de la corticothérapie notamment.

En considérant 7 domaines (anxiété, dépression, stress post traumatique, dyspnée, fatigue, performances physiques, troubles cognitifs), 4 clusters de patients ont été identifiés selon leur profil de récupération : 1) « très sévère » (17%), caractérisé par une altération très sévère de la santé mentale et physique ; 2) « sévère » (21%), caractérisé par une altération sévère de la santé mentale et physique ; 3) « modéré » (17%), caractérisé par une altération modérée de la santé mentale et physique mais des troubles cognitifs marqués ; 4) « léger » (46%), caractérisé par une altération légère de la santé physique. Respectivement 3%, 7%, 36% et 43% des patients de ces clusters se considéraient totalement guéris. La persistance d’une inflammation systémique (évaluée par le dosage sanguin de protéine C réactive) était corrélée à la sévérité du cluster, mais pas à celle de la phase aigüe de la maladie. Dans les clusters 1 et 2, on notait une surreprésentation de femmes, d’obèses, de comorbidités multiples, de patients ventilés à la phase aiguë et/ou ayant présenté un nombre important de symptômes aigus (20 et 13 en moyenne, respectivement). Le cluster 3, assez saisissant du fait de l’importance des troubles cognitifs associés, concernait volontiers des hommes, plutôt âgés, en surpoids, moins comorbides, moins symptomatiques à la phase aiguë (7 symptômes en moyenne) et moins touchés par un nouveau handicap, le cluster 4 ayant des caractéristiques assez similaires à celles du cluster 3 mais récupérant nettement mieux.

Cette étude d’envergure apporte de nouveau éléments de compréhension des différents profils évolutifs de malades. Elle souligne la nécessité d’un suivi basé sur une approche personnalisée, multidimensionnelle et stratifiée, et d’une collaboration multidisciplinaire visant à offrir une prise en charge adaptée requérant un large accès aux soins de réhabilitation.

Preprint: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.22.21254057

Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation Médicale, GH Henri Mondor, IMRB U955 équipe 4, Université Paris Est-Créteil, Créteil

D’après la communication de RA. Evans : Longer term symptoms and sequelae after Covid-19 infection.

Session A001 : Rehabilitation and Covid-19: opportunities and challenges –

Cette première journée du congrès virtuel de l’American Thoracic Society s’est ouverte par une session de controverse portant sur les maladies vasculaires pulmonaires (session A005). Un débat a porté sur l’utilisation du riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, dans l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC). Actuellement, ce traitement est recommandé uniquement dans les formes non opérables ou en cas d’HTP résiduelle post endartériectomie pulmonaire.

Kim Kerr, San Diego, défendait l’administration de riociguat dans les HTP-TEC proximales avant chirurgie. Pour appuyer son argumentaire, elle a rappelé que l’HTP-TEC est non seulement une maladie macroscopique (caractérisée par caillots intravasculaires) mais aussi microscopique avec une vasculopathie participant à l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. C’est la raison pour laquelle, après chirurgie des formes les plus proximales d’HTP-TEC par endartériectomie des artères pulmonaires, plus de la moitié des patients conservaient une hypertension pulmonaire (Cannon, Circulation 2016).

Irène Lang (Vienne) a rappelé qu’aucun bénéfice en termes de mortalité ou hémodynamique n’a été mis en évidence dans les études rétrospectives comparant le devenir post endartériectomie des patients prétraités par rapport à ceux qui ne l’étaient pas. En revanche le report de la chirurgie semble associé à une augmentation de la mortalité bien que ce résultat ne soit pas significatif. Aucune étude ne supporte à ce jour la prescription de riociguat avant chirurgie. Une étude randomisée comparant l’administration de riociguat versus placebo avant chirurgie aurait pu répondre à cette question. Malheureusement, elle a été interrompue précocement en 2020 du fait de difficultés d’inclusions et de la pandémie de COVID.

Dans les formes plus distales d’HTP-TEC, non opérables, l’essai RACE a comparé deux stratégies thérapeutiques : riociguat versus angioplastie pulmonaire. Les résultats hémodynamiques étaient meilleurs dans le bras angioplasties. Les résultats de l’extension (bras riociguat et bénéficiant secondairement de l’angioplastie, et inversement) seront présentés mercredi 19 au cours de la session D003.

Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

D’après les communications de
KM Kerr : Riociguat should be given to all CTEPH patients regardless timing of PEA.
IM Lang : Riociguat should be given only to patients with inoperable or residual CTEPH after surgical pulmonary thromboendarterectomy.

Session A005 : Clinical controversies in pulmonary hypertension: a pro/con debate