Congrès

Echographie diaphragmatique en continu : quel intérêt pour prédire le résultat du sevrage de la ventilation mécanique ?

7 juillet 2024

Chez les patients sous ventilation mécanique invasive (VMI), la dysfonction diaphragmatique est associée à un risque plus élevé d’échec du sevrage de la VMI. Les études échographiques ont montré qu’une diminution de l’excursion du diaphragme (ED) en début d’épreuve de sevrage en ventilation spontanée (SBT) pouvait permettre d’identifier les patients présentant un risque d’échec de sevrage ou d’extubation. Le DXT® (Respinor, Norvège) est un nouveau dispositif échographique qui permet un monitorage continu de la mobilisation diaphragmatique.

L’objectif de l’étude a donc été d’évaluer si l’ED mesurée avec le DXT® permettait d’identifier les patients présentant un risque accru d’échec du sevrage de la VMI et de l’extubation. Les données de deux études prospectives multinationales, menées en aveugle dans 8 hôpitaux européens (DE-RISK WF et DE-RISK WF II), ont été regroupées pour cette analyse. Etaient inclus les patients sous VMI répondant aux critères de SBT avec mesures continues de l’ED pendant la 2^ème minute de la première SBT. Le critère principal de jugement (CPJ) était représenté par l’échec du sevrage (échec de la SBT ou réintubation dans les 48 heures suivant l’extubation) et le critère secondaire par le taux d’échec d’extubation (réintubation dans les 48 heures post-extubation). La dysfonction diaphragmatique était définie comme une ED <1,1 cm (étude DE RISK WF I) ou <1,0 cm (DE-RISK WF II) pour le CPJ et comme une ED <1,1 cm pour le critère secondaire. L’hypothèse était que les patients dont l’ED était inférieure au seuil prédéfini auraient un taux significativement plus élevé d’échec de sevrage et/ou d’extubation. Trois cent quatre patients ont été inclus dont 73 patients ont échoué leur SBT. Sur les 231 patients ayant réussi leur SBT, 182 ont été extubés le même jour et, parmi eux, 17 ont été réintubés dans les 48 heures. Le taux d’échec du sevrage était de 43 %. L’ED était de 1,6 cm chez les patients ayant réussi le sevrage et de 1,5 cm chez ceux ayant échoué (p=0,235). Un dysfonctionnement du diaphragme (ED <1,1 ou 1,0 cm selon l’étude initiale) était observé chez 44 % des patients ayant réussi leur sevrage et chez 45 % des patients ayant échoué (p=0,906), soit un risque relatif de 1,0 (IC95 % : 0,8-1,3 ; p=0,906) pour l’échec du sevrage. Le taux d’échec d’extubation était de 9 %. L’ED était de 1,4 cm chez les patients ayant réussi l’extubation et de 0,8 cm chez ceux ayant échoué (p<0,001). Une dysfonction diaphragmatique (ED <1,1 cm) était observée chez 44 % des patients ayant réussi l’extubation et 88 % des patients ayant échoué (p=0,0004), soit un risque relatif de 8,2 (IC95 % : 1,9-35,1 ; p=0,004) pour l’échec de l’extubation. Aucun effet indésirable du dispositif n’a été observé.

La surveillance continue de l’ED avec le DXT® pendant l’épreuve SBT ne permet donc pas de prédire l’échec de sevrage mais peut permettre d’identifier les patients à risque accru d’échec de l’extubation.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR 3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex

D’après la communication de Demoule A., et al. Continuous diaphragm monitoring during the spontaneous breathing trial identifies patients at increased risk of extubation failure. Am J Respir Crit Care Med 2024; 209: A4809. Session B103.

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Vieillissement épigénétique et pollution : un risque accru de mortalité pour les fibroses pulmonaires

7 juillet 2024

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) fibrosantes se caractérisent par un processus de vieillissement accéléré du parenchyme pulmonaire. Le rôle péjoratif de la pollution dans l’évolution des PID fibrosantes a largement été décrit. Cet effet pourrait passer par des modifications épigénétiques.

L’épigénétique étudie les modifications chimiques qui régulent l’expression des gènes sans changement de séquence de l’ADN. La variation de méthylation sur l’ensemble de l’ADN permet de définir un « âge épigénétique » corrélé avec l’âge chronologique.

G.C Goobie, nous a présenté son travail de recherche d’association entre l’âge épigénétique et la mortalité des PID fibrosantes, et a déterminé comment les particules fines <=2.5µm (PM2.5) influencent l’âge épigénétique.

Cette étude a recruté 476 patients (issus de 2 cohortes) atteints de PID fibrosantes avec mesure de l’âge épigénétique sur les éléments mononuclées sanguins. Les expositions aux PM2.5 et autres constituants dans les 5 ans précédant le prélèvement sanguin ont été associées au lieu de résidence. La différence d’âge épigénétique (DAE) représentait l’âge épigénétique soustrait de l’âge chronologique.

L’étude a retrouvé que le vieillissement épigénétique était accéléré chez les patients avec une PID fibrosante. Dans les modèles ajustés (âge, sexe, race, tabagisme, facteur sociaux, FPI vs non-FPI) une augmentation de la DAE était associée à une diminution de la survie sans transplantation (HR=1,13, IC95% 1,06-1,21, p<0,001). Dans les modèles ajustés, des expositions accrues aux PM2.5, nitrate, ammonium, carbone noir étaient associées à une augmentation de la DAE (IC95% 0,04-0,44, p=0,02).

Au total, un vieillissement épigénétique accéléré est associé à un risque de mortalité chez les patients atteints de PID fibrosantes. Ce vieillissement est le médiateur d’une partie des effets néfastes des polluants. Le concept de vieillissement épigénétique mérite d’être exploré en raison des nombreux facteurs, notamment socio-environnementaux, susceptibles de le moduler.

Florence Jeny, Service de pneumologie, hôpital Avicenne, AP-HP, 125 rue de Stalingrad 93000, INSERM UMR1272 Hypoxie et Poumon, USPN SMBH Bobigny, France

D’après la communication de G.C. Goobie, Epigenetic aging and environmental exposures in fibrotic interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A3043 (session B19)

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FPI : amélioration spectaculaire de la CVF grâce au bon vieux système Rénine-Angiotensine !

7 juillet 2024

Le buloxibutid (C21) est un agoniste oral et sélectif des récepteurs de type 2 de l’angiotensine II (AT2R), qui contrairement aux récepteurs de type I ont rôle protecteur dans de nombreux organes. AT2R est exprimé dans les cellules épithéliales alvéolaire de type II (CEAII). D’une part, son activation déclenche une réponse anti-fibrosante par diminution de l’apoptose des CEAII, une production de surfactant, une inhibition de TGF-ß et de la transition epithélio-mésenchymateuse et une augmentation des collagénases de type MMPs. L’activation de AT2R dans le poumon diminue d’autre part le remodelage vasculaire, augmente la vasodilatation et a une activité antiinflammatoire.

TM Maher nous a présenté les résultats très encourageants de l’essai AIR (NCT04533022) testant le buloxibutid (Vicore Pharma) au cours de la FPI.

AIR est un essai multicentrique, ouvert, à bras unique, de phase 2a, d’une durée de 36 semaines, testant la sécurité et l’efficacité du buloxibutid chez des patients présentant une FPI et ne recevant pas d’antifibrosant à l’inclusion. Le buloxibutid oral était administré à la dose de 100mg deux fois par jour pendant 24 semaines, avec une extension optionnelle à 36 semaines. Le critère principal d’efficacité était la variation de la CVF à 24 semaines par rapport à l’inclusion. Une première analyse est réalisée sur les cas observés et une seconde après imputation des données manquantes, en supposant un déclin non traité de 60 mL/12 semaines. Les niveaux plasmatiques de TGF-β1 et de la collagénase MMP-13 ont été mesurés comme biomarqueurs de la fibrose et de l’activité fibrolytique, respectivement.

La population finale de l’essai comprenait 52 participants, 24 n’ont pas complété l’étude à 36 semaines (2 décès, 5 effets indésirables, 3 déclins de la CVF, 14 décisions de patient).

Le buloxibutid a été bien toléré sans réaction indésirable grave. Dix individus ont signalé une perte de cheveux réversible, légère à modérée, ayant conduit à l’arrêt du traitement pour un patient.

Dans l’analyse des cas observés (sans imputation), il était noté une variation de +47 mL (IC 90% -108, +203 mL) à 24 semaines (n=27) et +235 mL (IC 90% +8, +389 mL) à 36 semaines (n=28). Néanmoins, l’analyse des données, en utilisant l’imputation, montrait une variation de seulement +13 mL (IC 90% -69, +96 mL), à 36 semaines.

À la semaine 24, les niveaux plasmatiques de TGF-β1 étaient réduits de 57% et les niveaux de MMP-13 augmentaient de 67% (p=0,01).

Au total, le buloxibutid stabilise la CVF à 24 semaines et améliore la fonction pulmonaire à 36 semaines avec une réduction des niveaux plasmatiques de TGF-β1 et une augmentation de MMP-13. Le profil de sécurité et de tolérance est favorable. Les auteurs soulignent que l’augmentation de la CVF pourrait être liée à une amélioration de la « dynamique » ventilatoire et de la compliance. La sécurité et l’efficacité du buloxibutid en tant que traitement de la FPI seront évaluées dans l’essai multicentrique de phase 2b, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, ASPIRE, sur 52 semaines.

Florence Jeny, Service de pneumologie, hôpital Avicenne, AP-HP, 125 rue de Stalingrad 93000, INSERM UMR1272 Hypoxie et Poumon, USPN SMBH Bobigny, France

D’après la communication de T.M. Maher. Buloxibutid, a novel angiotensin II type 2 receptor agonist, stabilized and improved lung function in individuals with idiopathic pulmonary fibrosis in the 36-week phase 2 AIR trial. Am J Respir Crit Care Med 2024;209: A1055 (session A18).

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Quel traitement initier chez les patients atteints d’HTAP avec comorbidités cardiovasculaires ?

7 juillet 2024

Les recommandations européennes pour la prise en charge des patients atteints d’hypertension pulmonaire (HTP) recommandent d’initier des traitements combinés (bithérapie ou trithérapie) chez les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sans comorbidité cardiovasculaire, alors qu’une simple monothérapie est recommandée chez ceux avec comorbidité cardiovasculaire, au nom du principe de précaution concernant la tolérance des médicaments. Une étude française a rapporté des données de vraie vie concernant l’efficacité et la tolérance des deux stratégies thérapeutiques chez les patients atteints d’HTAP avec au moins une comorbidité cardiovasculaire.

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à partir du registre français des HTP entre 2009 et 2020. Parmi les 1784 patients analysés, 1088 (61%) avaient au moins une comorbidité cardiovasculaire (obésité, hypertension artérielle, diabète ou coronaropathie). Parmi eux, 60% ont été initiés en monothérapie et 40% ont reçu des traitements combinés (majoritairement l’association antagoniste des récepteurs de l’endothéline et inhibiteur de phosphodiestérase 5). Un score de propension a été réalisé pour rendre comparables les 2 groupes étudiés (monothérapie et bithérapie orale) sur les critères suivants : âge, sexe, indice de masse corporelle et risque de mortalité au diagnostic de l’HTAP. Chaque groupe était constitué de 354 patients.

L’amélioration fonctionnelle et hémodynamique lors de la première réévaluation (5 mois après le diagnostic) était meilleure sous bithérapie que sous monothérapie (baisse de 50% des résistances vasculaires pulmonaires contre 27%, p<0,001). De plus, la probabilité d’atteindre un risque faible ou intermédiaire-faible de mortalité lors de la première réévaluation était significativement plus élevée chez les patients initiés en bithérapie (53%) que chez ceux recevant une monothérapie (45%), p=0.029. La survie à un an était également meilleure chez les patients initiés en bithérapie (95%) que chez ceux sous monothérapie (90%, p=0,027), alors qu’aucune différence de survie à long-terme n’était retrouvée entre les 2 groupes. Au cours du suivi, 68% du groupe monothérapie et 35% du groupe bithérapie initiale ont nécessité une escalade thérapeutique. Les données de tolérance étaient similaires entre les 2 groupes (monothérapie et bithérapie) : respectivement 24% et 23% d’arrêt de traitement, et 7% et 10% d’élévation de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) au-delà de 15 mmHg (p=0.17). La stratégie thérapeutique n’était pas un facteur prédictif de survenue de ces évènements. En revanche, le diabète et une PAPO au diagnostic comprise entre 13 et 15 mmHg étaient prédictifs d’une élévation ultérieure de la PAPO.

En conclusion, la bithérapie orale semble être une option thérapeutique efficace et sûre dans l’HTAP aussi bien chez les sujets sans comorbidité cardiovasculaire que chez les patients comorbides.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

D’après la communication de A. Boucly. Initial therapy in pulmonary arterial hypertension and cardiovascular comorbidities: monotherapy or dual combination? Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1017 (Session A14)

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Mycobactérioses pulmonaires à M. xenopi : enfin les résultats de l’essai CaMoMy !

7 juillet 2024

Les infections pulmonaires à Mycobacterium xenopi restent rares mais difficiles à traiter. Il n’existe pas de consensus sur leur traitement optimal et très peu de données sont disponibles sur le taux de négativation des cultures des expectorations. La France peut s’enorgueillir d’avoir mené à bien le premier essai clinique randomisé construit pour analyser le taux de négativation des cultures après 6 mois de traitement. Les résultats ont été présentés en avant-première et sont particulièrement intéressants.

L’essai clinique CaMoMy (PHRC 2010) comparait en ouvert un traitement associant rifampicine, éthambutol et soit clarithromycine, soit moxifloxacine chez 83 patients atteints de mycobactériose pulmonaire à M. xenopi. L’âge médian des participants inclus dans une trentaine de centres français était de 60 ans, avec 60 hommes et 90% de fumeurs. Plus de 87% de ces patients étaient atteints de maladie respiratoire chronique (75% de BPCO, 10% de bronchiectasies, 19% de séquelles post-tuberculeuses) et 39% étaient traités par corticoïdes inhalés. Ces patients étaient atteints d’une mycobactériose sévère puisque plus de 58% rapportaient une fatigue, 46% une perte de poids, 65% des excavations sur l’imagerie thoracique et une médiane de 3 prélèvements d’expectoration positifs en culture.

Le résultat principal de l’étude est d’avoir objectivé une négativation des cultures dans 93,2% des cas après 6 mois de traitement, sans différence entre les 2 bras (93,2% avec la clarithromycine vs. 82,1% avec la moxifloxacine, p=0,11 en intention de traiter). L’amélioration clinique à 6 mois était notable, avec seulement 19% de patients rapportant une anorexie (contre 28% à l’inclusion) et 34% de fatigue (contre 58,5% à l’inclusion). Globalement, seulement 1,2% des patients se sont aggravés à 6 mois, 34,9% se sont améliorés de manière significative et 63,9% sont restés stables. La tolérance a été comparable dans les 2 bras, avec 18,6% d’effets indésirables graves sous clarithromycine et 20% sous moxifloxacine (p=0,55). Seulement 3 patients sont passés de la clarithromycine à la moxifloxacine tandis que 4 autres sont passés de la moxifloxacine à la clarithromycine.

Cet essai clinique permet donc enfin de proposer un traitement reposant sur des données solides dans les mycobactérioses pulmonaires à Mycobacterium xenopi. D’après C. Andrejak (Amiens, France), il est désormais possible de débuter un traitement avec l’une des 2 molécules étudiées, en association avec rifampicine et éthambutol, et de passer de l’une à l’autre en cas de mauvaise tolérance. Un prochain essai clinique sur cette thématique va bientôt débuter en France pour tester l’intérêt éventuel d’ajouter à ce traitement de l’amikacine liposomale nébulisée (essai AkaPI, PHRC 2021). L’histoire n’est donc pas tout à fait finie…

François-Xavier Blanc, Université de Nantes ; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laennec, Service de Pneumologie ; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes, France

D’après la communication de C. Andrejak et al. M. xenopi pulmonary infection: a randomized clinical trial comparing rifampin + ethambutol + either clarithromycin or moxifloxacin: the Camomy study. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A2995.

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Traitement de l’infection pulmonaire à mycobactéries du complexe aviaire de forme non cavitaire : intermittent plutôt que quotidien ?

7 juillet 2024

En cas d’infection pulmonaire à mycobactérie atypique du complexe Mycobacterium avium (MAC) sensible aux macrolides et de forme non cavitaire (forme nodulo-bronchectasique), un traitement antibiotique intermittent (incluant un macrolide, préférentiellement l’azithromycine) administré trois fois par semaine est suggéré dans les recommandations internationales (ATS/ERS/ESCMID/IDSA) en vigueur. Ceci repose sur les données d’études de cohorte suggérant un profil de tolérance plus favorable qu’en cas d’administration quotidienne du traitement, faute jusqu’à ce jour de données issues d’un essai contrôlé randomisé comparant ces deux stratégies.

Au cours de ce congrès ont été rapportés les résultats d’un essai contrôlé randomisé, en ouvert, multicentrique japonais, visant à évaluer la tolérance, l’innocuité et l’efficacité d’un traitement antibiotique intermittent par rapport à un traitement quotidien chez des patients atteints d’infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire et naïfs de traitement. Dans le bras « traitement intermittent », les patients étaient assignés à recevoir trois fois par semaine de la clarithromycine (1 g/j), de la rifampicine (600 mg/j) et de l’éthambutol (25 mg/kg/j, maximum 1 g/j) tandis que dans le bras « traitement quotidien », ils devaient recevoir quotidiennement les mêmes molécules à des posologies relativement inférieures, respectivement de 800 mg/j, 450 mg/j et 15 mg/kg (maximum 750 mg/j). Le critère d’évaluation principal était la proportion de patients nécessitant une modification initiale du schéma thérapeutique, les critères d’évaluation secondaires comportant les événements indésirables, la conversion des cultures d’expectoration, le délai de conversion des cultures, l’amélioration des lésions évaluées par scanner thoracique, l’amélioration de la qualité de vie liée à la santé et le développement d’une résistance à la clarithromycine. Parmi 141 participants initialement recrutés dans 21 centres entre mai 2019 et décembre 2021, 138 ont pu être analysés (bras « traitement intermittent », n = 70 ; bras « traitement quotidien », n = 68). La proportion de patients ayant nécessité une modification de traitement (réduction de posologie ou suspension d’au moins une molécule) était de 20 % (14/70) dans le bras « traitement intermittent » et de 33,8% (23/68) dans le bras « traitement quotidien », sans que cette différence soit significative (odds ratio ajusté 0,48, IC95% (0,22 à 1,05) ; p=0,065). Il n’y avait également pas de différence significative entre les 2 bras en termes de taux de conversion des cultures (70,3% versus 80,0% respectivement, p=0,533), de délai de conversion des cultures (28,0 vs 28,5 jours, p=0,891), d’amélioration des résultats du scanner thoracique (60,9% vs 71,0%, p=0,303), ou d’acquisition d’une résistance à la clarithromycine (1,4% vs 0%, p=1,000). La tolérance hépatique semblait meilleure en cas de traitement intermittent (élévation des ASAT : 16,9% vs 41,2% respectivement, p=0,003 ; élévation des ALAT : 18,3% vs 44,1%, p=0,002) sous réserve d’hyperbilirubinémies (11,3% vs 1,5%, p=0,039) et de dysgueusies (14,1% contre 1,5%, p = 0,011) plus fréquentes en cas de traitement intermittent, sans différence en termes de fréquence d’effets indésirables graves entre les 2 bras (8,5% vs 5,9% ; p=0.8). Concernant la qualité de vie, il n’a pas été observé de différence significative de variation du score du questionnaire respiratoire de St George’s mais une différence de variation de la composante physique du score SF-36 significativement plus favorable dans le groupe « traitement quotidien » (-2,5 vs 2,1 points ; p=0,012).

Finalement, le manque de puissance probable de l’étude et l’utilisation de la clarithromycine, et non de l’azithromycine suggérée dans les recommandations du fait d’un profil de tolérance et d’interaction médicamenteuse supposé plus favorable, n’a pas permis de démontrer la supériorité d’un traitement antibiotique administré de manière intermittente en cas d’infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire.

Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation médicale, GH Henri Mondor, IMRB INSERM U955 équipe GEIC2O, Université Paris Est Créteil, 94010 Créteil, France

D’après la communication de K. Fujita, Intermittent versus daily treatment for noncavitary nodular bronchiectatic Mycobacteria avium complex lung disease with rifampicin, ethambutol, and clarithromycin (iREC): an open-label, multicenter, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1035. (session A16)

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Amikacine liposomale inhalée en traitement de première ligne dans les infections pulmonaires à mycobactéries atypiques du complexe Mycobacterium avium : des données encourageantes.

7 juillet 2024

Les infections pulmonaires à mycobactéries atypiques du complexe Mycobacterium avium (MAC), compliquant le plus souvent une pathologie pulmonaire chronique sous jacente (e.g. BPCO ou dilatation des bronches), peuvent être responsables de symptômes invalidants justifiant l’instauration d’un traitement dont l’efficacité reste inconstante. L’amikacine liposomale administrée par voie inhalée (ARIKAYCE^®) s’est avérée efficace pour améliorer le taux de rémission en cas de forme réfractaire au traitement antimycobactérien de première intention. Un essai randomisé contrôlé en double aveugle visant à évaluer l’intérêt de cette molécule chez des patients atteints d’infection respiratoire à MAC est actuellement en cours (ENCORE, NCT04677569) mais les résultats d’une étude préliminaire ont été rapportés lors de ce congrès.

L’étude ARISE (NCT04677543) avait comme objectif principal de démontrer la capacité de questionnaires (domaine respiratoire du score de qualité de vie de la bronchectasie (QOL-B RD) pour les symptômes respiratoires, score PROMIS-F pour l’évaluation de la fatigue) à évaluer l’efficacité de traitement sur les symptômes rattachables à une infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’efficacité microbiologique du traitement et leur sécurité. Les participants recrutés étaient des sujets adultes atteints d’infection pulmonaire à MAC de forme non cavitaire, naïfs de tout traitement spécifique, randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir une suspension pour inhalation de liposomes d’amikacine (bras ALIS) [590 mg] ou un placebo correspondant à des liposomes vides (bras comparateur), couplé dans les deux bras à une bithérapie orale par azithromycine (250 mg/j) et éthambutol (15 mg/kg/j) pendant 6 mois, suivi d’une surveillance sans traitement pendant 1 mois. Les critères d’évaluation principaux, un peu complexes, visaient à évaluer les capacités discriminatives des questionnaires proposés. Les critères secondaires d’évaluation comprenaient la proportion de patients ayant converti leurs cultures d’expectoration à 6 mois, le délai jusqu’à l’obtention de la conversion des cultures (définie par la négativité des cultures de 4 prélèvements d’expectoration obtenus lors de 2 visites consécutives), le délai jusqu’à la première culture négative et les données de sécurité. Les participants (bras ALIS, n = 48 ; bras comparateur, n = 51) avaient un âge médian de 69,0 ans (77,8 % de femmes, 80,8 % de race blanche). Il s’agissait d’un premier épisode d’infection pulmonaire à MAC dans 72,7 % des cas, à M. avium dans 32,3 % et à M. intracellulaire dans 43,4 % des cas. Les analyses transversales de fiabilité et de validité ont permis de démontrer la robustesse « psychométrique » des scores QOL-B RD et PROMIS-F pour évaluer l’évolution des symptômes et distinguer les patients améliorés ou non dans ce contexte spécifique. Concernant l’efficacité microbiologique, le taux de conversion des cultures à 6 mois était de 80,6 % dans le bras ALIS contre 63,9 % dans le bras comparateur. A 7 mois soit à 1 mois de l’arrêt du traitement, le taux de conversion des cultures était de 78,8 % dans le bras ALIS contre 47,1 % dans le bras comparateur (p=0,0010). Parmi les patients ayant converti leur culture à M6, la première culture négative définissant la conversion était obtenue à M1 pour 74,3 % des patients dans le bras ALIS contre 46,7 % dans le bras comparateur. La durée médiane (IQR) jusqu’à la première culture négative définissant la conversion de culture était de 1,0 (1,0-3,0) mois dans le bras ALIS et de 2,0 (1,0-5,0) mois dans le bras comparateur. Les événements indésirables non graves plus fréquents dans le groupe ALIS que dans le groupe comparateur étaient la dysphonie et la toux. Aucun événement indésirable grave lié à l’ALIS ni décès n’a été signalé.

On attend donc avec une certaine impatience les résultats de l’étude ENCORE (12 mois de traitement puis 3 mois de suivi) qui confirmera probablement ces données encourageantes.

Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation médicale, GH Henri Mondor, IMRB INSERM U955 équipe GEIC2O, Université Paris Est Créteil, 94010 Créteil, France

D’après la communication de C. L. Daley, A Randomized, Double-blind trial of amikacin liposome inhalation suspension in adults with newly diagnosed or recurrent Mycobacterium avium complex lung disease to validate Patient-reported outcome instruments and assess microbiological outcomes of treatment: The ARISE Study. Sessions A16 et B13. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1032 et A1033.

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Echographie pleuropulmonaire : une aide pour le diagnostic préhospitalier de dyspnée aiguë

7 juillet 2024

L’échographie a l’intérêt d’être très disponible, réalisable au lit du patient sans irradiation avec une bonne répétabilité et reproductibilité interopérateur. Ces dernières années, son utilisation s’est étendue aux services de pneumologie. Quelles sont ses performances dans les conditions particulières des urgences préhospitalières pour le diagnostic étiologique de la dyspnée aiguë ?

Une méta-analyse, regroupant 21 études, évalue les performances d’un protocole préhospitalier d’échographie pleuro-pulmonaire, avec un dispositif miniaturisé (lung POCUS, pour lung point-of-care ultrasound) pour le diagnostic étiologique de la dyspnée aigüe. La lung POCUS est faisable dans 90 à 100% des cas, elle dure de 33 sec à 10 min (8 études). La spécificité de la lung POCUS était respectivement de 100% pour le diagnostic de pneumothorax (1 étude), de 59% pour le diagnostic de pneumonie (1 étude), entre 50 et 95% pour le diagnostic d’œdème pulmonaire (6 études) et entre 83 et 92% pour la pleurésie (3 études). Le traitement est modifié dans 11 à 54% des cas (6 études). Sa pratique n’influence pas la durée de séjour ni la survie. En revanche, elle justifie l’hospitalisation dans 51% des cas (1 étude) et elle modifie les modalités de transport du patient dans 25% des cas (1 étude).

Cette étude confirme que l’échographie pleuro-pulmonaire est un outil diagnostic facile et performant de la dyspnée aiguë et contribue à sa prise en charge, y compris dans des conditions de réalisation difficile, par un urgentiste, en préhospitalier, avec un mini-échographe. La réalisation d’une étude de meilleure qualité reste nécessaire avant d’en généraliser l’utilisation.

Marjolaine Gerorges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre de Référence Constitutif des Maladies Pulmonaires Rares de l’Adulte, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon cedex

D’après le poster de O. Taheri et al. Point-of-Care Ultrasound contribution for management of patients with acute dyspnea in the prehospital setting: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2024 ; 209 :A3772 (session B49).

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A l’attaque des scissures (essais COMPLETE-1 et SAVED-1) dans la réduction volumique par valves endobronchiques dans l’emphysème

7 juillet 2024

La réduction volumique par valves endobronchiques unidirectionnelles dans l’emphysème a démontré une efficacité clinique chez des patients présentant un emphysème sévère. Cependant, le succès de cette procédure repose en partie sur la présence de scissures interlobaires complètes et donc sur l’absence de ventilation collatérale. Les patients présentant une ventilation collatérale (VC) n’étaient donc pas initialement éligibles à ce traitement.

C’est dans ce contexte que l’essai pilote COMPLETE-1 a randomisé 17 patients entre la réalisation d’une fermeture de scissure chirurgicale (vidéo ou robot assistée) suivie de la mise en place de valves (n=8), ou un traitement médical conventionnel (n=9). Un suivi fonctionnel et des scores de qualité de vie ont été réalisés à 3 et 12 mois. Les principaux résultats rapportés à un an sont une baisse de 1,4 L du volume résiduel, un gain de 120 ml de VEMS, un gain de 33 m au test de marche de 6 minutes, et une amélioration significative de la qualité de vie (baisse de 6,3 et 13,7 points des scores CAT et du questionnaire de St Georges, respectivement). Le bullage persistant post-procédure était la principale complication postopératoire avec une durée moyenne de 9,8 jours. Dans une autre étude, cette fois-ci observationnelle, SAVED-1, les patients préalablement traités par valves endobronchiques unidirectionnelles mais avec une réduction de volume insuffisante (probablement en raison d’une ventilation collatérale), ont subi une intervention chirurgicale de rattrapage avec fermeture chirurgicale des scissures selon les mêmes modalités que décrites précédemment et également associée à une levée des adhérences pleurales (si présentes). Les patients inclus avaient une réduction de volume pulmonaire <350 ml, une hyperinflation avec un volume résiduel >150 %, une dyspnée persistante avec un mMRC ≥2 et une occlusion lobaire complète par valves. Les résultats sont là aussi intéressants avec pour les 17 patients traités une complétude des scissures à 99% contre 80% avant procédure. À 3 mois, les résultats les plus significatifs sont une baisse de 1 L du volume résiduel et une amélioration de 125 ml du VEMS conduisant à des gains significatifs en termes de capacité d’exercice et de qualité de vie à un an (+42 m au test de marche, baisse de 9 et 17 points des scores CAT et du questionnaire de St Georges, respectivement). Ces résultats ouvrent des perspectives intéressantes car s’ils sont confirmés avec des effectifs plus importants, le nombre de patients potentiellement éligibles à des valves endobronchiques serait bien plus important dans les années à venir.

Thomas Villeneuve, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9, France

D’après les communications de A.V. Burbano Combined Endobronchial Valve Placement and Inter-lobar fissure completion for lung volume reduction in emphysema: A pilot randomized controlled trial (COMPLETE-1) et inter-lobar fissure completion as a salvage treatment in patients with failed lung volume reduction (SAVED-1) Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A3067 et A3068. Session B21″

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Tezepelumab : bientôt une nouvelle biothérapie dans la BPCO ?

7 juillet 2024

Les alarmines, dont la thymic stromal lymphopoietin (TSLP), sont sécrétées par l’épithélium bronchique en réponse à une agression telle qu’une infection, le tabagisme, la pollution etc. Le tezepelumab, anticorps ciblant la TSLP, a montré un bénéfice dans l’asthme avec une réduction des exacerbations, des éosinophiles et un meilleur contrôle de la maladie ¹. Dans la BPCO, les résultats de l’essai de phase 2a COURSE étaient attendus avec impatience

Cette étude multicentrique incluait des patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 80 ans avec un score de symptômes COPD Assessment Test (CAT) supérieur à 15 et au moins 2 exacerbations modérées à sévères l’année passée malgré un traitement par triple thérapie inhalée. Il n’existait pas de critère d’inclusion basé sur l’éosinophilie sanguine ou la présence d’une bronchite chronique, mais les inclusions étaient monitorées de sorte à avoir 40% de patients avec ≥ 3 exacerbations l’année passée, 30% avec au moins une exacerbation sévère, 40% avec une éosinophilie sanguine inférieure à 150 cellules/µL, 40% avec des éosinophiles entre 150 et 300 cellules/µL et 20% avec une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Les patients étaient randomisés en deux groupes : tezepelumab à la posologie de 420mg toutes les 4 semaines versus placebo. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères. Des analyses en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine et le nombre d’exacerbations étaient prévues.

Parmi les 333 patients inclus, 56,5% étaient des hommes avec un âge moyen de 67,2 ± 7 ans. Soixante-huit pour cent étaient des anciens fumeurs et 55,6% des patients présentaient des symptômes de bronchite chronique. Le volume expiré maximal par seconde (VEMS) moyen était de 37,5 ± 12,9% et l’éosinophilie sanguine moyenne de 205 ± 148 cellules/µL.

Concernant le critère de jugement principal, le tezepelumab permettait une diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères de 17% (intervalle de confiance à 90% -6 à 36), sans atteindre le seuil de significativité (p=0,1042). Concernant les critères de jugement secondaires, le tezepelumab permettait une amélioration significative du VEMS pré bronchodilatateur (différence moyenne 0,055 ; IC95% 0,014 à 0,096), du score de qualité de vie de Saint George (différence moyenne -2,93 ; IC95% -6,23 à 0,36) et du score de symptômes CAT (différence moyenne -1,86 ; IC95% -3,31 à -0,40).

L’analyse en sous-groupe selon l’éosinophilie sanguine montrait que la réduction des exacerbations modérées à sévères était d’autant plus marquée que l’éosinophilie sanguine était élevée. Ainsi, les auteurs ont réalisé 2 analyses post-hoc. La première s’intéressait au rate ratio d’exacerbations en fonction de l’éosinophilie sanguine. Ce ratio diminuait avec l’augmentation des éosinophiles sanguins et il existait un point d’infléchissement de la courbe au seuil de 150 cellules/µL. La seconde, s’intéressait à la population de patients ayant une éosinophilie supérieure ou égale à 150 cellules/µL. Cette analyse montrait une réduction des exacerbations plus importante dans ce sous-groupe avec un effet d’autant plus marqué chez les patients âgés de 40 à 65 ans ou ceux ayant une fraction exhalée de monoxyde d’azote supérieure à 25 ppb, sous réserve de faibles effectifs.

Ainsi, même si le seuil de significativité n’est pas atteint en population globale, il existe une tendance à la diminution du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères chez les patients atteints de BPCO traités par trithérapie inhalée. Les analyses en sous-groupe et post hoc suggèrent un bénéfice dans la population de patient avec une éosinophilie sanguine supérieure à 150 cellules/µL. Cette sous population pourrait être la population de choix pour les essais de phase III.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac , France

D’après :
• le poster discussion de Singh D et al. Tezepelumab in adults with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): efficacy and safety from the phase 2a COURSE study. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A2782. (session A101)
• la communication orale de Singh D (Manchester, UK) (session B13)

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