Pneumologie Archives - Page 69 sur 83 - Société de Pneumologie de Langue Française

Une évaluation « RAPID » du risque de mortalité dans les pleurésies infectieuses

24 mai 2018

Une étude prospective multicentrique et internationale a validé le score « RAPID » récemment proposé dans l’évaluation simple du risque de mortalité des patients porteurs d’une pleurésie purulente, permettant d’envisager l’utilisation de ce score pronostique en routine.

Les pleurésies infectieuses, d’incidence croissante notamment chez les patients âgés de plus de 65 ans, sont responsables d’une morbimortalité importante (30 % de décès ou chirurgie) pouvant justifier d’une démarche thérapeutique plus ou moins agressive (spectre des antibiotiques, drainage pleural urgent ou non, fibrinolytiques…). Afin de mieux évaluer le pronostic des patients, un score a été proposé et testé lors des essais MIST-1 et MIST-2,¹^,² appelé « RAPID » : Rein (augmentation urémie ?), Âge (<50, 50-70, > 70 ans ?), Purulence du liquide pleural (O/N ?), Infection (communautaire ou nosocomiale ?) et (statut) Diététique (nutritionnel – albuminémie diminuée ?). Les patients sont classés entre une catégorie à faible risque (score = 0 à 2), intermédiaire (3 ou 4) ou élevé (5 à 7) de décès.

Corcoran JP, et al.³ ont rapporté les données d’une étude PILOT, prospective, multicentrique (29 centres sur 4 pays) ayant inclus 546 patients porteurs d’une pleurésie infectieuse. Le critère principal était la mortalité globale à 3 mois = 10 % sur les 542 patients, avec une mortalité de 19 % (102/542) à 12 mois (un des critères secondaires). Le score a permis de classer correctement les patients avec une mortalité de 2,3 % dans la catégorie à faible risque (n = 222), de 9,2 % dans la classe intermédiaire (n = 228) et de 29,3 % (n = 92) dans la catégorie à risque élevé. L’article complet a été accepté pour publication dans une grande revue internationale.

En conclusion, le score « RAPID », simple et validé prospectivement par l’étude PILOT pourrait être un moyen facile d’évaluer dès maintenant en routine le pronostic de nos patients porteurs d’une pleurésie infectieuse afin de sélectionner au mieux les options thérapeutiques. Une nouvelle étude va être lancée par les mêmes auteurs afin de préciser les options et l’arbre décisionnel pour ces patients en fonction des résultats du score.

Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille

D’après la séance de posters C43 du 23 mai 2018 – Topics in interventional pulmonary and pleural

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Amyloses pulmonaires et trachéobronchiques : description et facteurs prédictifs de survie chez 73 cas

24 mai 2018

Les études cliniques rapportant des séries d’amyloses avec atteinte respiratoire sont rares, notamment celles évaluant la survie des patients. Jean-Simon Rech (Bobigny, France) a rapporté une analyse rétrospective multicentrique française incluant le centre de référence national français des amyloses AL.

Les données cliniques, biologiques, fonctionnelles et d’imagerie sont colligées au diagnostic d’amylose histologique et au cours de l’évolution. La série comporte 73 patients classés selon le phénotype pulmonaire : atteinte trachéobronchique (n = 17), atteinte parenchymateuse nodulaire (n = 10), atteinte interstitielle (n = 13) ou encore atteinte composite (n = 33). Ces deux dernières présentations sont plus fréquentes au cours des amyloses systémiques (n = 42). Les atteintes trachéobronchiques ou nodulaires sont toutes localisées sauf trois. L’amylose est typée AL chez 43 patients (77 % de chaînes légères lambda). Une gammapathie monoclonale est observée chez 42 patients (23 IgG, 10 IgM, 1 IgA, 8 chaînes légères libres). Le suivi médian est de 4,5 ans (2.5 ; 9) après le diagnostic d’amylose. Cinquante-cinq patients (76 %) ont été traités : chimiothérapie, endoscopie interventionnelle, radiothérapie et chirurgie thoracique dont une transplantation pulmonaire. Vingt-quatre patients sont décédés. La principale cause de décès est respiratoire, notamment infectieuse. La survie à 1, 5 et 10 ans est respectivement de 88, 69 et 52 % dans les formes systémiques et 96, 89, 69 % dans les formes localisées d’amylose (p = 0,036 ; 0,043 ; 0,076, respectivement). On note une augmentation non significative de la mortalité dans les formes systémiques (OR 2,17, 95 % CI 0,86 à 5,48, p = 0,08) en analyse bivariée. Au sein des amyloses respiratoires, les atteintes interstitielles et composites ont une survie moindre par rapport aux formes trachéobronchiques et nodulaires. L’analyse multivariée montre que l’atteinte myocardique est le seul paramètre associé à la mortalité avec un OR à 3,74 (CI 1,47 à 9,48, p < 0,01).

Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session A103 : ILD : Outcomes, J. S. Rech Presentation, survival and factors of survival in respiratory tract amyloidosis : a French consecutive case series of 72 patients

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Ciprofloxacine liposomale nébulisée en prévention des exacerbations au cours des DDB non mucoviscidosiques : résultats complémentaires des études ORBIT-3 et 4

14 février 2020

La prévention des exacerbations aiguës chez les patients atteints de DDB non mucoviscidosiques colonisés à Pseudomonas aeruginosa et présentant des exacerbations fréquentes (> 1 exacerbation requérant une antibiothérapie dans les 12 mois précédant l’inclusion) est une préoccupation majeure pour les cliniciens en charge de ces patients. L’utilisation d’une formulation liposomale de ciprofloxacine (ARD-3150), délivrée par nébulisation de manière cyclique (pendant 28 jours tous les deux mois), a été récemment évaluée dans cette indication.

Deux essais randomisés (2 : 1) contrôlés de phase III similaires (ORBIT-3 et ORBIT-4 : ARD-3150, n = 389 pts, placebo, n = 193 pts) ont montré qu’un tel schéma thérapeutique appliqué pendant 48 semaines permettait de retarder de 2-3 mois la survenue d’une exacerbation aiguë, seul l’un des deux essais ayant atteint la significativité sur le critère de jugement principal (réduction du risque de survenue d’une exacerbation : -37 %, P < 0,001 dans ORBIT-4, -15 %, P = 0,253 dans ORBIT-3).

Des résultats complémentaires (analyse longitudinale) de ces deux essais ont été rapportés à l’ATS 2018. L’analyse poolée de ces deux études a confirmé la tendance en faveur d’un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation (log-rank 3,18 ; P = 0,075) et montrait un allongement significatif du délai de survenue des exacerbations suivantes (de la 2^e à la 5^e exacerbations) tout au long de la période d’étude. De plus, dans ORBIT-4 et dans l’analyse poolée de ces deux études jumelles, le traitement réduisait significativement la fréquence des exacerbations sévères (réduction de 20 % dans ORBIT-3, P = 0,48 ; de 60 % dans ORBIT 4, P = 0,0031 ; et de 42 % dans l’analyse poolée, P = 0,0141) et le nombre de patient ayant des exacerbations sévères (définies par la nécessité d’une cure d’antibiotique IV ou une hospitalisation). Les données de sécurité et de tolérance également rapportées lors de cette session étaient en faveur d’une meilleure tolérance que d’autres traitements inhalés préalablement étudiés dans cette indication (1 % de bronchospasmes dans les études ORBIT versus environ 10 % avec celles utilisant un aminoside ou l’aztréonam).

Ces résultats sont donc globalement positifs et offrent une nouvelle possibilité thérapeutique spécifiquement validée dans cette population de patients atteints de DDB non mucoviscidosiques.

Frédéric Schlemmer, antenne de pneumologie, réanimation médicale, GH Henri-Mondor, Créteil

D’après la session D23 – Adult CF and non-CF bronchiectasis
A6281 – Longitudinal analysis of pulmonary exacerbations : results from orbit-3 and orbit-4 trials of ard-3150 in patients with non cystic fibrosis bronchiectasis and chronic infection with Pseudomonas Aeruginosa.
A6279 – Effect of inhaled liposomal ciprofloxacin on severe pulmonary exacerbations in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas Aeruginosa lung infections.
A6280 – Safety and tolerability of ARD-3150, inhaled liposomal ciprofloxacin, in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas Aeruginosa infection : results from two phase 3 trials

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Des ballons pour les artères pulmonaires !

18 décembre 2019

L’angioplastie pulmonaire, technique développée au Japon pour la prise en charge des hypertensions pulmonaires thromboemboliques chroniques (HTP TEC) non opérables, est disponible en France depuis 2014. Le docteur Brénot (centre chirurgical Marie-Lannelongue) a rapporté les résultats de l’expérience de l’université Paris-Sud.

Tous les patients adressés pour une HTP TEC à l’université Paris-Sud sont présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire regroupant pneumologues, cardiologues interventionnels, chirurgiens et radiologues, afin de décider de la prise en charge la plus appropriée (endartériectomie pulmonaire pour les formes les plus proximales, angioplastie pulmonaire et/ou traitement médicamenteux pour les autres).

Entre février 2014 et juillet 2017, 212 patients étaient éligibles pour l’angioplastie pulmonaire. Après exclusion des 28 patients inclus dans l’étude randomisée contrôlée RACE comparant angioplastie pulmonaire et traitement médicamenteux par Riociguat (NCT 02634203), 184 patients ont été inclus dans cette analyse rétrospective (85 entre 2014 et 2015 et 99 depuis). En moyenne, 5,5 ±2,5 séances d’angioplastie étaient réalisées par patient (âge moyen 63 ± 14 ans). Trente-sept pour cent d’entre eux avaient un facteur favorisant d’HTP TEC : chambre implantable ou pacemaker (12 %), splénectomie (10 %), syndrome des AC antiphospholipides (4 %) ou anomalie hématologique (2 %), et 60 % recevaient un traitement spécifique de l’HTAP.

Les principales complications étaient d’ordre hémorragique (hémoptysie 23 %), plaie de guide (9 %) ou lésions induites par la dilatation au ballon (1 %), et ont concerné 34 % des patients. Leur incidence a diminué depuis novembre 2015 (49 % vs 21 %, p < 0,001).

Quatre décès ont été rapportés dans cette série (3 entre 2014 et 2015, et 1 sur la période la plus récente). Une réévaluation a été réalisée chez 154 patients dans les 3 mois suivant la dernière séance d’angioplastie pulmonaire. L’amélioration hémodynamique était plus importante chez les patients traités par cette technique depuis novembre 2015 : baisse des résistances vasculaires pulmonaires de 49 % versus 37 % pour la période initiale.

Ces résultats soulignent bien que l’angioplastie pulmonaire est une technique efficace dans la prise en charge des formes inopérables d’HTP TEC mais qu’elle demeure complexe et nécessite une phase d’apprentissage longue.

Athénaïs Boucly, service de pneumologie et soins intensifs thoraciques, hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

D’après la communication A7788, Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension : the initial experience at Paris-Sud University, Session D26

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Le microbiome respiratoire : la future boule de cristal au cours de la BPCO ?

24 mai 2018

Après avoir balayé la théorie du poumon stérile, l’étude du microbiome respiratoire a toujours le vent en poupe, notamment au cours des pathologies bronchiques chroniques. Quoi de neuf dans le domaine de la BPCO en 2018 ?

Les patients atteints de BPCO ont un risque multiplié par 4 de développer un cancer pulmonaire comparativement à des sujets d’âge et de tabagisme identique mais indemnes de BPCO. Une hypothèse serait que ce risque accru de cancer pulmonaire soit, comme la BPCO elle-même, au moins partiellement lié aux interactions du microbiome des voies aériennes avec l’épithélium bronchique et à la réponse immunitaire et inflammatoire locale favorisée par une dysbiose locale. M. J. Mammen, et coll. (Buffalo, NY, États-Unis) ont testé cette hypothèse en tirant profit des prélèvements respiratoires d’une cohorte longitudinale de 187 vétérans atteints de BCPO et suivis pendant 20 ans (COPD Study Clinic) parmi lesquels 13 ont développé un cancer. Ils ont analysé le microbiome au sein des expectorations obtenues chez ces patients 6, 12, 18 et 24 mois avant le diagnostic de cancer et l’ont comparé à celui de 13 autres patients BPCO indemnes de cancer appariés sur l’âge, le sexe, le tabagisme et le VEMS : les données de diversité et de richesse du microbiome ne variaient pas significativement au cours du temps chez un même patient mais différaient significativement entre les deux groupes, suggérant effectivement qu’une modification différente du microbiome puisse favoriser la survenue d’un cancer bronchique au cours de la BPCO.

Au sein de cette même cohorte, M. J. Mammen, et coll. ont identifié 20 patients exacerbateurs fréquents (≥ 2/an) qu’ils ont également appariés à 20 patients non exacerbateurs fréquents (< 2/an) : une fois encore, la comparaison des profils de microbiome était en faveur d’une composition bactérienne différente entre les deux groupes, suggérant que la nature du microbiome puisse influencer le phénotype clinique des patients.

S. Leitao Filho, et coll. ont quant à eux étudié le microbiome des expectorations de patients hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO (n = 98) et comparé le profil du microbiome des patients décédés dans l’année suivante (n = 17) à celui des survivants (n = 81) : chez les survivants, la bactérie Veillonella était davantage représentée alors que chez les patients décédés dans l’année, Staphylococcus était en plus grande abondance que dans l’autre groupe, les variations semblant malgré tout assez ténues pour en tirer des conclusions à l’échelon individuel.

À l’heure actuelle, l’analyse du microbiome paraît encore laborieuse et son utilisation en pratique clinique n’est pas encore d’actualité. Les efforts menés dans ce domaine pourraient cependant permettre, dans un avenir plus ou moins proche, de mieux prédire, ou au moins comprendre, les risques potentiellement associés à certains profils microbiotiques.

Frédéric Schlemmer, antenne de pneumologie, réanimation médicale, GH Henri Mondor, Créteil

D’après la session C13 – The microbiome in chronic Airways diseaseA4428 – Distinct airway microbiome patterns associated with lung cancer development in a COPD Cohort
A4431 – Distinct airway microbiome patterns associated with frequent exacerbator phenotype in COPD
A4429 – Sputum microbiome is associated with 1-year mortality in COPD exacerbations

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Est-il possible qu’il y ait du nouveau dans le diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique ? Probable….

18 décembre 2019

La classification des pneumopathies interstitielles repose sur des bases anatomocliniques. L’imagerie thoracique par scanner haute résolution a pris une place importante lors des dernières recommandations ATS/ERS 2011 pour le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). En effet, les experts, en s’appuyant sur les données de la littérature, ont défini un aspect tomodensitométrique de pneumopathie interstitielle commune (PIC), terme auparavant réservé à la définition anatomopathologique de la FPI. Ces recommandations ont permis d’éviter le recours à la biopsie pulmonaire dans ces cas précis.

Plusieurs études ont montré que l’aspect en rayon de miel, indispensable au diagnostic, peut être confondu avec des bronchectasies distales. La société Fleishner a proposé une modification de ces critères (Tableau, d’après Lynch DA, et al, Lancet Respiratoryl 2017). En particulier, en l’absence de rayon de miel, la présence de bronchectasies sous pleurales rend le diagnostic de PIC probable. C’est dans ce contexte que G. Raghu (Seattle, États-Unis) a présenté les grandes lignes des nouvelles recommandations.

Les points importants sont :

Devant toute pneumopathie interstitielle, une enquête étiologique exhaustive doit être réalisée, en fonction des expositions potentielles de chaque patient. Un bilan sérologique pour rechercher une connectivite est indispensable.
L’établissement de quatre catégories des lésions vues sur scanner thoracique et des lésions histologiques : « certaine », « probable », « indéterminée » et « évoquant un autre diagnostic ». Les scanners auparavant classés dans la catégorie « PIC possible » sur le TDM thoracique se retrouvant soit dans la catégorie « probable » soit dans la catégorie « indéterminée » selon la présence ou non de bronchectasies de traction.
La nécessité de discuter en réunion multidisciplinaire les dossiers de PID sans cause retrouvée avec un scanner thoracique « probable », « indéterminé » ou « évoquant un autre diagnostic » qu’une PIC. Malgré les controverses, la présence de rayon de miel reste un élément diagnostic important.
En cas de scanner thoracique avec un aspect de « probable PIC » de discuter, en réunion multidisciplinaire de la réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire et/ou une biopsie pulmonaire chirurgicale en l’âge et l’état général du patient le permettent.
La cryobiopsie peut être une alternative à la biopsie pulmonaire chirurgicale dans les centres expérimentés.
Il n’est pas recommandé de réaliser une biopsie pulmonaire, quelle que soit la technique en cas de scanner avec un aspect « typique » de PIC.
ll n’y a pas de place pour l’utilisation en routine de biomarqueurs tels que KL-6, CCL-18, MMP7, et SPD.
La place des tests génétiques devra être précisée.

Ces recommandations seront bientôt publiées de façon détaillée dans l’AJRCCM.

Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après G. Raghu (Seattle, États-Unis) 2018. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS-ERS-JRS-ALAT Clinical Practice Guideline.
Session C93 ATS Clinical practice guidelines : clinical practice on the cutting edge

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Étude PELICAN, les patients parlent aux patients

24 mai 2018

L’observance de l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est souvent partielle dans la BPCO. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’efficacité d’une prise en charge associant des documents éducatifs sur l’automanagement remis aux patients et un coaching téléphonique par la COPD InfoLine de la COPD Foundation.

Quatre cent quarante-quatre patients BPCO de 49 états des États-Unis bénéficiant d’une OLD ont été inclus et randomisés en trois groupes : (1) prise en charge (PEC) habituelle (n = 142), (2) PEC réactive avec information du patient sur la possibilité de contacter la COPD InfoLine (n = 148) et (3) PEC proactive avec cinq appels téléphoniques de la COPD InfoLine au cours des 90 jours de suivi (n = 154). Alors qu’il n’y avait pas de différence significative sur le temps moyen d’utilisation de l’OLD entre les trois groupes (moyenne 22-23 heures par jour), les pourcentages de patients ayant une observance supérieure à 17,7 heures par jour étaient de 74 %, 84 % et 70 % pour les trois groupes, respectivement, montrant paradoxalement une proportion significativement plus faible dans le groupe proactif comparé au groupe réactif sans différence significative avec le groupe PEC habituelle. Les symptômes dépressifs et de troubles du sommeil déclarés par les patients étaient significativement améliorés dans le groupe proactif. Il n’y avait pas de différence dans le recours aux soins aigus entre les groupes.

Dans le cadre de la prise en charge globale des patients atteints de BPCO, ils devraient être informés sur les associations de patients qui peuvent les accompagner s’ils le souhaitent.

Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille

D’après la session D13 – Improving diagnosis, care quality, and adherence in COPD (Mini Symposium)
Présentation : A6176 – Comparative effectiveness of a PEer-Led supplemental oxygen Infoline for patients and CAregivers (PELICAN).
Orateur : V. Prieto-Centurion (Chicago, États-Unis)

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Éosinophile un jour, éosinophile toujours… Vraiment ?

6 janvier 2020

Phénotyper l’asthme est à la mode. L’objectif principal de cette démarche est d’identifier les patients potentiellement répondeurs à certaines prises en charge. Le second est une question de recherche et vise à comprendre les mécanismes de l’hétérogénéité de l’inflammation bronchique. Néanmoins, la grande difficulté de cette recherche est la variabilité des profils inflammatoires au cours du temps

Deux études illustrent clairement cette instabilité de l’inflammation bronchique dans l’asthme. La première a été menée sur les patients recrutés dans l’étude américaine SARP-3. Les patients ont été classés trois fois (à l’inclusion, 1 an et 2 ans) en Th2 high si le FeNO était supérieur à 25ppb ou le taux d’éosinophiles dans l’expectoration inférieur à 2 % et en Th2 low s’ils ne répondaient à aucun des critères. S’ils étaient classés de façon identique pendant les 2 ans de suivi, ils étaient considérés comme Th2 low persistent ou Th2 high persistent. S’ils changeaient de classe durant le suivi, ils étaient considérés comme Th2 high intermittent. Trente-cinq pour cent des patients étaient intermittents, 38 % étaient Th2 high de façon stable et 27 % Th2 low de façon persistante.

Les patients Th2 high persistent avaient plus souvent des polypes, un VEMS plus bas et prenaient des doses plus élevées de corticoïdes oraux. Les patients Th2 low persistent avaient un IMC plus élevé, étaient plus souvent diabétiques et surtout avaient une moins bonne réponse aux corticoïdes, ce qui fait discuter l’intérêt de poursuivre — voire d’initier — une corticothérapie chez les patients asthmatiques en l’absence de marqueurs d’inflammation Th2.

Dans la cohorte U-BIOPRED, le pattern inflammatoire était défini par l’analyse transcriptomique de l‘expectoration. Trente-huit patients ont eu deux analyses à 1 an d’écart, 45 % d’entre eux changeaient de classe entre deux mesures, passant le plus souvent d’un pattern éosinophile à un pattern neutrophile ou pauciinflammatoire.

Cette instabilité de l’inflammation, qui concerne 35 à 45 % des patients selon le critère retenu, reflète peut-être la variabilité de l’exposition des voies aériennes, les modifications du microbiome ou une évolutivité de l’asthme lui-même. Elle devrait probablement être mieux prise en compte dans le choix des traitements.

Camille Taillé, service de pneumologie et centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après S. Pavlidis, poster A5957 – Longitudinal follow-up of sputum transcriptomic-associated clusters in asthma from the U-BIOPRED Cohort, session C101 – Asthma clinical and mechanistics studies
Et M. C. Peters, poster A2495 Longitudinal analysis of airway type-2 biomarkers in the severe asthma research program, session 101 – Mechanisms and clinical features of severe asthma

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Oxygénothérapie humidifiée à haut débit et confort respiratoire : attention à la température et au débit !

7 février 2020

L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est maintenant largement utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dans les services de réanimation. Outre son efficacité, cette technique apparait plus simple à mettre en œuvre et plus confortable pour les patients que la ventilation non invasive (VNI). Cependant, le réchauffement des gaz et les débits utilisés pourraient influencer le confort ressenti par les patients et donc leur observance au traitement par OHD

Une équipe italienne a ainsi réalisé une étude prospective randomisée en cross-over chez 40 patients présentant une IRA hypoxémique (PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg), avec pour objectifs d’évaluer le confort respiratoire des patients au cours de l’OHD délivrée avec différents niveaux de débit (30 et 60L/mn) et de température (31 et 37°C). Le confort (échelle visuelle numérique de 1, très inconfortable, à 5, très confortable) et les paramètres respiratoires étaient évalués à la fin des 15 à 20 mn de chacune des quatre conditions expérimentales réalisées avec la même FiO₂. Le confort respiratoire était rapporté comme d’autant meilleur que la température était la plus basse (31°C) et ce pour les deux débits étudiés (p < 0,0001). Un débit élevé (60l/mn) n’était pas associé à un moins bon confort. Dans le sous-groupe de patients les plus hypoxémiques (n = 16, FiO₂ ≥ 45%), l’association d’un débit élevé (60l/mn) et d’une température basse (31°C) était retrouvée comme la plus confortable. Un débit important (60l/mn) permettait d’améliorer significativement l’oxygénation (p < 0,0001) alors que la température n’influençait pas les paramètres respiratoires.

Le niveau de température apparait donc pouvoir influencer le confort des patients sous OHD pour IRA hypoxémique : à débit égal, une température basse peut rendre la technique plus confortable, alors qu’un débit important ne semble améliorer le confort que chez les patients les plus sévèrement hypoxémiques. Ces données sont d’autant plus intéressantes et importantes à prendre en compte qu’il est classiquement recommandé de délivrer l’OHD à une température proche des conditions physiologiques de l’arbre respiratoire, soit plutôt 37°C… !

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Mauri T., et al. Effects of temperature and flow on patients’ comfort during respiratory support by high-flow nasal cannula. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197: A4584. Session C25.

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Clopidogrel et geste pleural : des liaisons dangereuses ?

7 février 2020

Deux équipes différentes ont rapporté leur propre expérience et réalisé une revue systématique de la littérature avec méta-analyse sur le risque potentiel hémorragique lors de gestes pleuraux avec une conclusion similaire pour notre pratique quotidienne.

Quand des gestes pleuraux (thoracocentèse, biopsies pleurales ou pose d’un drain) sont nécessaires chez des patients sous antiagrégants plaquettaires au long cours, le risque de saignement doit être mis en balance avec le risque de thrombose artérielle en cas d’interruption du traitement (5 à 7 jours avant le geste invasif). Dangers L., et coll. [ 1.Dangers L, Similowski T, Chenivesse C. Pleural procedures in patients treated by platelet aggregation inhibitors : An opinion survey. Rev Mal Respir 2016 Jan ; 33 (1) : 41-6.] avaient montré lors d’une enquête auprès des pneumologues français en 2016 que quasiment tous n’arrêtaient pas systématiquement les antiagrégants plaquettaires pour une ponction pleurale ou une pose de drain, sans complications hémorragiques le plus souvent. Mais ils étaient beaucoup plus réticents pour les biopsies pleurales et surtout si le traitement était du clopidogrel plutôt que de l’aspirine. Cette crainte est-elle justifiée ? C’est la question à laquelle ont tenté de répondre deux méta-analyses rapportées à l’ATS 2018.

Perl S., et coll.¹ ont évalué le risque de saignement sous antiagrégant plaquettaire et/ou anticoagulant lors d’une thoracocentèse. Ce risque était quasiment nul dans leur expérience, de même que dans leur revue de la littérature avec une méta-analyse agrégeant ces résultats et les leurs avec un risque de 0,02 % de saignement sous clopidogrel. Shujaat A., et coll. ² ont rapporté, par une revue de la littérature, le risque de saignement sous clopidogrel lors d’une thoracocentèse ou de la pose d’un petit drain pleural (< 20F) toutes guidées par échographie thoracique mais sans doppler. Un total de 178 gestes pleuraux était évalué dont 69 % de poses de très petits drains (6F-8F), chez des patients d’âge moyen 70 ans et un volume drainé d’environ 1 200 cc. Le risque hémorragique était marginal avec un seul épisode d’hémothorax non fatal (0,56 % des cas).

En conclusion, la réalisation d’une thoracocentèse ou de la pose d’un petit drain pleural semble à risque hémorragique infime sous clopidogrel. Cependant, la littérature étudiée était assez pauvre, incluant dans la deuxième étude des abstracts en congrès internationaux d’études non publiées, avec des méthodologies variables. De plus, aucune expérience de biopsies pleurales sous clopidogrel n’était rapportée donc méfiance pour ces gestes. Globalement, on continuera à discuter l’arrêt du clopidogrel, en dehors d’un contexte urgent, selon la balance bénéfices/risques du patient pour tout geste invasif pleural guidé par l’échographie hors thoracocentèse ou pose d’un (très) petit drain pleural. La réalisation d’un essai clinique randomisé est souhaitable pour clore le débat.

Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille, Lille

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Pneumologie

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