Vanessa Bironneau, service de Pneumologie, CHU de Poitiers.
Il n’est pas rare qu’au cours du suivi d’un patient pour un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), les symptômes évoluent. Il est alors nécessaire de reprendre les investigations pour explorer les possibilités diagnostiques et leur prise en charge.
Un continuum entre SAHOS et syndrome d’apnées du sommeil central (SASc) est possible. Les formes obstructives et centrales ne sont pas mutuellement exclusives. Une évolution est possible sous l’influence de facteurs cliniques (ex : événements cardiaques, observance thérapeutique). Il est donc nécessaire de réaliser une réévaluation systématique. Les patients non observants sous PPC doivent bénéficier d’une nouvelle évaluation diagnostique (validité du diagnostic initial, évolution des comorbidités).
Une réévaluation du diagnostic nécessaire régulièrement
Les changements cliniques (ex : événement cardiaque) peuvent modifier la présentation de l’apnée. En cas de modification des symptômes, de persistance d’un IAH résiduel élevé et/ou d’une mauvaise observance, une réévaluation est donc nécessaire d’autant plus si le diagnostic initial date de plusieurs années. Nous devons analyser les rapports machine afin d’optimiser au mieux le traitement par PPC (fuite, pressions…). En l’absence d’amélioration clinique, il sera alors nécessaire de poursuivre les investigations.
Il est nécessaire de réaliser dans un 1er temps une polysomnographie (PSG). Celle-ci peut alors mettre en évidence des apnées centrales majoritaires. Il faut aussicompléter le bilan étiologique devant ces éléments centraux avec une échocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et un bilan biologique (marqueurs cardiaques -troponine, BNP-, recherche d’une hypokaliémie).
Quel traitement en cas d’évolution du SAHOS vers un SASc ?
En confirmant l’évolution du SAHOS vers un SASc, une thérapeutique individualisée est proposée. Il est alors nécessaire de modifier la ventilation, d’autant plus si la PPC est mal tolérée avec une mauvaise observance et un IAH résiduel élevé. Le traitement de 1ère intention est la ventilation auto asservi qui est une option raisonnable, malgré les controverses liées à l’étude SERVE-HF (mais sans risque chez les patients avec une FeVG>45%). Cette option est proposée chez les patients sélectionnés (centres spécialisés, suivi cardiaque étroit), malgré les limites de preuve notamment sur le bénéfice cardiovasculaire.
Après réglage des paramètres avec une aide inspiratoire variable et une PEP (pression expiratoire positive) fixe ou variable s’il persiste des évènements obstructifs, on observe dans la majorité des cas une amélioration de l’observance avec une utilisation régulière ainsi qu’une réduction des symptômes et tout particulièrement de la somnolence diurne résiduelle.
Conclusion
La prise en charge des apnées du sommeil évolutives est complexe, avec la nécessité de réévaluation régulière et tout particulièrement des patients non observants, et l’adaptation des thérapeutiques face à l’évolution des formes d’apnée du sommeil, avec l’utilisation de thérapies avancées comme la ventilation auto asservie dans des contextes spécialisés.
Différentes hypothèses doivent être confirmées ou éliminées : la dysfonction ventriculaire gauche, l’augmentation du Loop Gain, la prise d’opioïdes, une atteinte neurologique centrale….
D’après la session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disorders Case 4 – Submitter: C. Gangemi (Italy) Patrick Murphy (London, United Kingdom)
