Vanessa Bironneau, service de Pneumologie, CHU de Poitiers.
Il est nécessaire de clarifier l’association entre le SAHOS et les maladies cardiovasculaires (hypertension, événements vasculaires), d’analyser l’efficacité du traitement par ventilation continue par pression positive (CPAP) et d’identifier les axes de recherche futurs.
Les conséquences immédiates du SAHOS incluent l’hypoxémie intermittente, les oscillations de pression intrathoracique et les éveils récurrents. Ces phénomènes induisent une activation sympathique et un déséquilibre autonome, avec l’hypoxémie comme principal moteur. L’obésité, lorsqu’elle est associée, aggrave ces mécanismes en renforçant l’activation sympathique, ce qui conduit à des poussées hypertensives nocturnes, puis à une hypertension artérielle soutenue et une dysfonction endothéliale (précurseur réversible de l’athérosclérose).
Association avec l’hypertension artérielle
La cohorte de sommeil de Wisconsin a démontré une relation dose-réponse entre le SAHOS et l’hypertension incidente, avec un risque accru chez les patients atteints d’un SAHOS modéré à sévère (IAH ≥15 évènements/h).
Une méta-analyse de 68 études (18 000 patients) a montré un effet hypotenseur de la PPC de 2-3 mmHg dans une population hétérogène. Cependant, une méta-analyse de données individuelles (presque 10 000 patients) a révélé que cet effet est significatif uniquement chez les patients avec une hypertension non contrôlée, et non chez les hypertendus contrôlés ou les normotendus.
La réponse hypotenseur à la PPC est plus marquée chez les patients jeunes (<60 ans), avec des désaturations sévères et une utilisation de la PPC ≥5h/nuit (plutôt que 4h comme souvent rapporté).
Association avec les événements cardiovasculaires majeurs (ECM)
Des études de la littérature ont émis l’hypothèse que le SAHOS sévère non traitée est associée à un risque accru d’ECM (infarctus, accident vasculaire cérébral), et que la PPC pourrait réduire ce risque.
Les études telle que SAFE ou ISAAC, incluant des patients avec une maladie cardiovasculaire préexistante n’ont pas montré d’effet significatif de la PPC sur les ECM dans une analyse en intention de traiter, en raison possiblement d’une faible observance (utilisation <4h/nuit) et d’une population sélectionnée (seulement 0,8-7,5% de nos patients en pratique clinique répondent aux critères d’inclusion).
Une méta-analyse de données individuelles (4000 patients, suivi >3 ans) a montré que l’utilisation de CPAP ≥4h/nuit est associée à une réduction de 34% des ECM par rapport aux non-adhérents.
Des études observationnelles (incluant >1 million de patients) et des analyses de cohorte (ex: cohorte française avec 100 000 patients) ont également confirmé une réduction de la mortalité cardiovasculaire (RR=0,45) et de 38% de mortalité globale chez les patients adhérents à la PPC.
Limites des connaissances actuelles et perspectives de recherche
La plupart des données proviennent de populations d’hommes d’âge moyen, en surpoids ouobèses. Les résultats ne sont pas généralisables aux femmes, aux patients non obèses ou aux populations âgées. Les marqueurs conventionnels (IAH, index d’éveil) ne quantifient pas précisément l’hypoxémie intermittente ; la “charge hypoxémique” (mesure de l’hypoxémie périphérique) est plus pertinente mais peu disponible et mal standardisée.
Enfin, aucune étude n’est suffisamment puissante pour évaluer l’effet de la PPC sur la mortalité en prévention primaire.
Il reste donc à explorer le rôle de la PPC chez les femmes, les patients avec faible charge hypoxémique et les populations âgées ; définir des seuils de charge hypoxémique et d’adhérence à la PPC spécifiques à différentes populations ; et enfin d’évaluer l’efficacité des traitements autre que la PPC (ex orthèse d’avancée mandibulaire) dans la prévention cardiovasculaire.
Conclusion
Les connaissances actuelles démontrent une association étroite entre le SAHOS et les maladies cardiovasculaires, avec un effet bénéfique de la PPC sur la pression artérielle (notamment chez les hypertendus non contrôlés) et les ECM (lors d’une adhérence ≥4-5h/nuit). Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour adapter ces conclusions à des populations diverses et évaluer d’autres stratégies thérapeutiques. L’objectif ultime est de personnaliser la prise en charge du SAHOS en fonction du profil cardiovasculaire du patient, améliorant ainsi la prévention cardiovasculaire.
D’après la session New markers in obstructive sleep apnoea: do they reflect the burden of disease in children and adults? Primary and secondary cardiovascular prevention in the context of OSA: what we know and what we need Esther Irene Schwarz (Switzerland)
