L’oxygène est un médicament irremplaçable pour corriger l’hypoxémie. Avant son administration l’hypoxémie doit être confirmée par la mesure de la saturation en oxygène ou la gazométrie artérielle ou sous-capillaire. Des précautions s’imposent lors de la manipulation.
Posologie de l’oxygénothérapie La posologie de l’oxygénothérapie cible selon l’existence ou non du risque d’hypercapnie : chez les patients en hypoxémie aigue sévère sans risque d’hypercapnie, l’objectif de l’oxygénothérapie doit être de maintenir la saturation à une valeur supérieure à 94%. Mais chez les patients à risque d’hypercapnie, l’objectif doit être de maintenir une saturation entre 88 et 92%.
Choix des interfaces Le choix des interfaces dépend du débit souhaité car la FiO2 reste très variable. Les lunettes nasales sont indiquées pour un débit souhaité de 1 à 6l/mn. Les lunettes offrent un confort au patient qui peut manger ou parler mais elles sont moins efficaces en cas de respiration buccale. Quant au masque simple, il est indiqué pour les débits souhaités entre 4 et 8l/mn et fournit une FiO2 jusqu’ à 60% ; le masque à réserve doit être utilisé pour les débits de 10 à 15l/mn. Les inconvénients pour les deux dernières interfaces sont la ré-inhalation du CO2 avec un risque d’hypercapnie, et la claustrophobie. D’autres interfaces comme l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD), la CPAP de Boussignac et l’oxygène hyperbare sont aussi utilisés de façon plus ponctuelles.
L’humidification n’est pas nécessaire si le débit est inférieur á 5l/mn et les barboteurs doivent être changés après 48 heures d’utilisation. L’oxygénothérapie nécessaire ne doit pas être arrêtée pour un contrôle gazométrique en aigu.
Différentes indications de l’oxygénothérapie L’oxygénothérapie peut être administrée en soins aigus, pour une longue durée à domicile ou lors des efforts en déambulation. Les principales indications de l’OLD n’ont pas changé : ce sont des patients ayant une IRC ou des sujets BPCO qui ont une hypoxémie chronique (PaO2<55 mm Hg) avec des signes cliniques d’hypoxie tissulaire au repos, sous traitement optimal á distance d’un épisode aigu. 1. L’oxygénothérapie au long cours augmenterait la survie des patients BPCO mais il n’y aurait pas de bénéfice sur la mortalité de traiter uniquement les désaturations nocturnes 2.
Le choix du dispositif, source d’oxygénothérapie de déambulation dépend de la durée de déambulation. L’oxygène en déambulation augmenterait la performance à l’effort.
Oxygénothérapie humidifiée á haut débit (OHD) L’OHD améliore la FiO2. Elle a un effet PEEP (dynamique) mais la PEEP dépend des fuites d’air (elle est nulle si le patient garde la bouche ouverte) ; elle diminue l’espace mort par rinçage du CO2 et améliore la clairance muco-ciliaire par l’humidification 3. En pneumologie, il existe trois indications différentes de l’OHD qui sont :
les hypoxémies sévères surtout au repos mais aussi à l’exercice (réhabilitation)
les hypercapnies légères chroniques lorsque l’hypercapnie est insuffisante pour indiquer une VNI ou lorsque la VNI est mal supportée ou indisponible
l’exacerbation fréquente de BPCO où elle améliore la clairance muco-ciliaire4. medRxiv ; 2021 [consulté le 6 juillet 2022]. Disponible sur : https://doi.org/10.1101/2021.05.21.21257508 ].
L’OHD peut être utilisée en soins aigus, à la maison pendant la nuit, à la maison en séances diurnes. En cas d’insuffisance respiratoire aiguë, le débit cible est de 60l/mn, le but étant de dépasser le débit inspiratoire du patient pour éviter la dilution avec l’air ambiant. En cas d’insuffisance respiratoire chronique le débit doit être limité entre 20-30l/mn.
Pour éviter le risque de dessiccation muqueuse, un apport régulier d’eau (distillée) est indispensable. Les modalités de traitement par OHD dépendent du contexte : dans les hypoxémies aigues très sévères, l’OHD est utilisé en continu avec si possible des séances intermittentes de CPAP/VNI pour permettre le recrutement alvéolaire. Dans les hypoxémies aigues sévères, l’OHD est utilisée en séances diurnes quand le masque à oxygène n’est plus suffisant ou pour permettre de parler et de manger. Dans les IRC avec exacerbations, elle est utilisée durant la nuit et/ou en séances diurnes de 1-3 heures, et lors des séances de réentrainement diurnes d’une à trois heures en cas d’hypoxémie á l’effort.
Dangers de l’oxygénothérapie Il existe 4 grands groupes de danger de l’oxygénothérapie :
l’erreur de prescription ; selon une étude 5 environ 100000 malades en France serait sous oxygénothérapie par erreur de prescription.
L’hypercapnie sous oxygène qui est un vrai problème mais mal connu. Elle n’est pas liée à un défaut de commande centrale comme on le dit souvent, mais à des changements du rapport ventilation /perfusion et un peu d’effet Haldane
Le danger de l’hyperoxie : faible en pratique chez l’adulte
Et les dangers techniques et notamment l’incendie qui restent de gros dangers méconnus. Ce risque est évident lorsque l’oxygène qui est un comburant est proche d’une source de chaleur (cigarette). Il convient également d’apprendre correctement au patient et au personnel la manipulation des manodétendeurs qui peuvent donner des accidents graves.
Ainsi pour éviter les dangers de l’oxygénothérapie il est nécessaire d’élaborer des fiches d’éducation thérapeutique, de former le personnel á l’utilisation de l’oxygène et de protéger les sources d’oxygène.
Irie Hospice DJE BI, Service de pneumologie, CHU de Bouaké, Chef de clinique assistant à l’université Alassane Ouattara de Bouaké, Côte d’Ivoire
D’après la session « oxygénothérapie » du 5 mai 2023
Recommandations pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires (PSP). Recommandations formalisées d’experts – Prise en charge des patients atteints de pneumothorax spontané primaire
Ce tableau peut être trié par onglet . Si vous voulez par exemple voir les dernières recommandations en tête de tableau cliquez sur l’onglet “Date de publication”
Angioscanner chez la femme enceinte : faire ou ne pas faire ? Que celui qui ne s’est jamais posé cette question piège jette la première pierre.
Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.
Les examens de base avant l’imagerie
Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.
Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre
Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.
Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte
Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.
En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de 100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.
À retenir
Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.
Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris
D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022.
Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.
Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.
Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois
Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.
À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.
La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.
Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation
Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.
Suivi des symptômes à distance de l’EP
À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.
Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.
Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.
Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.
Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat
D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022
La présentation des nouvelles recommandations ESC/ERS sur l’hypertension pulmonaire, publiées en septembre 2022 dans l’European Respiratory Journal1, constitue l’événement de ce congrès de l’ERS dans le domaine des maladies vasculaires pulmonaires. Cette session présentait les principales nouveautés des nouvelles guidelines.
Les recommandations proposent de nouvelles définitions hémodynamiques, ainsi qu’une classification clinique des hypertensions pulmonaires (HTP). Un seuil de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20mmHg définit désormais une HTP, et un seuil de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) de 2WU intègre la définition de l’HTP précapillaire, dans le but de diagnostiquer de façon précoce les HTP débutantes. L’HTP précapillaire est définie par une PAPO normale ≤ 15 mmHg et des RVP élevées > 2WU, alors que l’HTP post-capillaire est définie par une PAPO élevée > 15 mmHg. Cette dernière peut être isolée, avec des RVP normales ≤ 2WU, ou associée à une participation précapillaire (« HTP combinée ») en cas de RVP élevées > 2 WU. L’HTP d’exercice, qui n’était pas définie dans les précédentes recommandations réintègre les nouvelles recommandations et est définie par une pente PAPm/débit cardiaque > 3 mmHg/L/min entre les mesures de repos et d’exercice mesurées lors d’un cathétérisme cardiaque droit.
Une classification clinique de l’HTP en 5 groupes
La classification de l’HTP reste une classification « clinique » en 5 groupes ayant pour objectif de regrouper des étiologies proches en termes de présentation clinique et de mécanismes physiopathologiques, afin d’établir des stratégies thérapeutiques communes. Parmi les nouveautés intégrées depuis les dernières recommandations, on identifie désormais deux sous-groupes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) idiopathique selon la réponse au test de vasodilatation et la maladie veino-occlusive pulmonaire est intégrée au sein des HTAP. Parmi les HTP du groupe 3, l’hypoventilation alvéolaire reste une cause d’HTP mais les troubles respiratoires du sommeil ne sont plus considérés comme une cause isolée d’HTP. L’objectif de la stratégie diagnostique est la détection la plus précoce possible de l’HTP et l’orientation rapide des patients à haut risque vers les centres de référence.
Des nouveautés dans la prise en charge
L’une d’elle est la prise en compte dans le choix de la stratégie thérapeutique de la présence ou non de comorbidités cardio-pulmonaires, ce qui peut conduire à prescrire une monothérapie en première intention en cas de comorbidités sévères. Un autre point important est la stratification en risque de mortalité, en utilisant la stratification en 3 strates de risque au diagnostic et en 4 strates à la réévaluation. Ainsi, les patients restant à risque intermédiaire haut ou à haut risque à la réévaluation doivent être traités par prostacycline IV ou sous-cutanées et avoir une évaluation pour la transplantation pulmonaire. Certains seuils pour définir la classe de risque ont été modifiés et les données d’IRM cardiaque ainsi que le calcul du stroke volume index ont intégré les critères de risque.
Situations cliniques particulières
Les recommandations ont aussi cherché à répondre à 4 questions importantes formulées selon le format PICO :
Une bithérapie orale initiale ou une monothérapie doit-elle être utilisée chez les patients avec HTAP symptomatique ? Chez les patients avec HTAP idiopathique, héritable ou associée à la prise de médicaments, et à risque faible ou intermédiaire de mortalité, une bithérapie initiale combinant un inhibiteur de phosphodiestérase 5 (iPDE5) et un antagoniste de récepteur de l’endothéline est recommandée.
Les iPDE5 doivent-ils être prescrits chez les patients avec HTP combinée post et pré-capillaire due à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ? Les experts ont choisi de ne pas faire de recommandation dans les formes combinées, mais de rappeler que l’utilisation des iPDE5 n’est pas recommandée dans les HTP post-capillaires isolées.
Les iPDE5 doivent-ils être prescrits chez les patients ayant une HTP sévère associée à une pneumopathie interstitielle diffuse ? Leur utilisation peut être discutée en cas d’HTP sévère, en centre expert mais leur prescription n’est pas recommandée dans les HTP non sévères.
Les patients avec une HTP thromboembolique chronique non opérables mais candidats à l’angioplastie pulmonaire doivent-ils recevoir un traitement médical avant la procédure ? Un traitement médical spécifique peut dans ce cas être envisagé avant de réaliser les angioplasties pulmonaires.
Enfin, la définition et le rôle d’un centre expert en HTP ont été redéfinis clairement dans ces recommandations.
Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers
D’après les communications 2973 « ERS/ESC guidelines on pulmonary hypertension: clinical approach and changes from the previous Guidelines » de Marius Hoeper (Hannovre, Allemagne) et 2974 « Treatment options and recommendations », de Marion Delcroix (Louvain, Belgique) ; Session 343 « Respiratory medicine meets other disciplines: Update on the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension». ERS/ESC guidelines on pulmonary hypertension 2022