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L’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une apnée du sommeil pour plus de 50% des patients 1. Le diagnostic clinique du SAOS est non spécifique (ronflement, sommeil non réparateur, céphalées, nycturie). Le patient est paucisymptomatique dans le SASC avec peu de plainte de somnolence, secondairement a une activation sympathique. Le score d’Epworth est peu discriminant car il est perturbé par d’autres facteurs (insomnie, asthénie, dyspnée).
La polysomnographie reste l’examen de référence. D’autres moyens peu spécifiques existent. Il s’agit entre autres de la polygraphie ventilatoire (qui peut sous estimer l’IAH mais reste un bon moyen de poser le diagnostic) et l’oxymétrie nocturne. Particulièrement chez les patients insuffisants cardiaques, les dispositifs cardiaques implantés permettent aussi de donner un diagnostic de façon relativement fiable chez le patient porteur 2.
Une fois que nous avons dépisté le SAS, il faut déterminer son profil obstructif ou central et déterminer surtout la fraction d’éjection systolique du ventricule gauche (Fe VG) avant d’envisager sa prise en charge.
Cette prise en charge s’intéressera d’abord à l’insuffisance cardiaque et prendra en compte ensuite le SAS en fonction de son profil obstructif ou central.
Pour optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque 3, nous disposons de quatre classes thérapeutiques à savoir les IEC/ARA II, les bétabloquants, l’antagoniste de l’aldostérone et les glifozines. Quelques données ont d’ailleurs montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS 4, ces molécules étant par ailleurs recommandées depuis peu dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Quelques données ont montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS , ces molécules étant par ailleurs recommandées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Chez les patients présentant un profil obstructif, il faut traiter ceux qui ont une insuffisance cardiaque symptomatique et un SAOS symptomatique et surtout ceux qui sont somnolents. Une étude a montré qu’il y a une amélioration de la Fe VG, de la qualité de vie des patients et une diminution de la somnolence chez les patients ayant un SAOS traité par PPC. La pression doit être fixe si la Fe VG est altérée avec surtout un contrôle tensionnel régulier lors de l’instauration de la ventilation Pour le SASC, la ventilation servo-assistée est contre indiquée chez le patient présentant une insuffisance cardiaque avec une FEVG < 45%, avec un indexe apnée hypopnée > 15/H. Si le patient est très symptomatique, un essai de PPC en mode fixe, avec surveillance rraprochée de la pression artérielle à l’instauration, peut être réalisé. En l’absence d’efficacité sur la somnolence, un arrêt est préconisé. La simulation du nerf phrénique est également proposée par certains auteurs 5mais les données sont faibles et le coût est important.
Soumaïla MAIGA, Pneumologue, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou Burkina Faso.
D’après la communication “SAOS et insuffisance cardiaque ” présentée par Hélène BENZAQUEN FORNIER (France),
session “Troubles respiratoires au cours du sommeil ”, le vendredi 05 mai 2023.
La pression artérielle diminue de façon physiologique au cours de la nuit. Cette diminution est absente chez certains patients en particulier chez les patients présentant un SAHOS. Or, ce phénotype particulier de pression artérielle circadienne (parfois appelé « non-dipper ») est un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV).
Bien que fréquent chez les patients SAHOS, celui-ci n’est pas retrouvé chez tous les patients. L’identification des patients « non-dippers » pourrait avoir un intérêt dans la pratique clinique. En effet, des travaux antérieurs de la même équipe ont démontré que dans une population de patients SAHOS qui présentaient une hypertension associée, la mise en route du traitement par PPC s’accompagnait d’une diminution significative de la pression artérielle exclusivement chez les patients avec un profil « non-dipper », alors que la PPC n’avait pas d’impact significatif chez les patients qui avaient un profil circadien de la pression artérielle préservé.
Cette année, les auteurs de cette étude ont analysé les polysomnographies (PSG) de plus de 266 patients qui ont également bénéficié d’un monitoring de la pression artérielle pendant 24 heure. Les patients étaient considérés comme « non-dippers » s’ils présentaient moins de 10% de diminution de la pression artérielle au cours de la nuit. Les auteurs ont ainsi pu déterminer la prévalence du profil « non-dipper » dans une population de patients SAHOS et préciser quels éléments de la PSG permettaient le mieux d’identifier les patients à risque de présenter ce phénotype.
Les auteurs ont retrouvé un phénotype non-dipper chez 58,3% des patients. Il s’agissait essentiellement de patients présentant un SAHOS plus sévère, avec une prévalence accrue de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires. L’analyse des différents paramètres PSG a montré que le marqueur le plus souvent retrouvé chez les patients « non-dippers » était une augmentation des micro-éveils en rapport avec les évènements respiratoires. A contrario, aucune association n’a été retrouvée avec les différents paramètres d’hypoxie nocturne. L’activation du système nerveux sympathique en rapport avec les micro-éveils pourrait participer à l’absence de chute de la pression artérielle.
Wojciech Trzepizur, Service de pneumologie, CHU Angers
D’après la communication orale OA4388 « Polysomnographic characterization of the circadian blood pressure patterns in patients with obstructive sleep apnea » présentée par Lucia Pinilla (Madrid, Espagne) – Session 487 “Translational research in sleep apnoea: from the molecule and the signal to the clinic” du mardi 6 septembre 2022.
Bien que des études prospectives suggèrent que le SAHOS pourrait être un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV), l’index d’apnées hypopnées (IAH), couramment utilisé en pratique clinique, ne semble pas être un outil performant permettant d’identifier les patients les plus à risque. De nombreuses équipes ont proposé des analyses complémentaires des signaux de polysomnographie (PSG) classique pour essayer d’identifier des marqueurs plus robustes. C’est par exemple le cas de l’étude de différentes mesures de l’hypoxémie nocturne (charge hypoxique, temps passé sous 90% de saturation), ou bien encore de l’étude de la variation de la fréquence cardiaque. L’équipe de Lausanne s’est quant à elle intéressée à l’intérêt de l’étude de la diminution de l’amplitude de l’onde de pouls sur la prédiction du risque CV. L’onde de pouls est enregistrée par tous les appareils d’oxymétrie. Son amplitude est corrélée au volume sanguin contenu dans la pulpe du doigt. Au décours de chaque évènement apnéique, une activation du système sympathique induit une vasoconstriction périphérique et une diminution en conséquence de l’amplitude de l’onde de pouls. Le nombre de diminution de plus de 30% de l’onde de pouls par heure d’enregistrement peut ainsi être calculée. Des résultats préliminaires de l’équipe de Lausanne suggèrent que c’est la combinaison d’un IAH > 15/heure et d’un index de baisse de l’amplitude bas qui sont associés à un risque CV accru. Dans la présente communication, les auteurs rapportent l’évaluation de cet outil dans 3 cohortes européennes majeures très différentes : la cohorte HypnoLaus, cohorte menée en population générale dans la région de Lausanne (1941 sujets), la cohorte IRSR des Pays de la Loire, cohorte clinique de sujets investigués pour suspicion de SAHOS (6367 sujets) et la cohorte ISAAC, cohorte de sujets ayant déjà présenté un premier évènement coronarien (692 sujets). Malgré la diversité de ces cohortes, le rôle pronostic de la combinaison IAH > 15/heure et d’un index de diminution de l’amplitude de l’onde de pouls bas a été confirmé. Ce marqueur, directement dérivé d’une PSG classique, pourrait donc constituer un outil intéressant dans l’identification des patients SAHOS à haut risque CV.
Wojciech Trzepizur, Service de pneumologie, CHU Angers
D’après la communication orale “Pulse wave amplitude drops (PWAD) index: a biomarker of cardiovascular risk in patients with obstructive sleep apnea in three cohorts”, présentée par Raphael Heinzer (Lausanne, Suisse); Session 275 “ Oral presentation: Obstructive sleep apnea consequences and management ”
Depuis la publication des premiers résultats favorables de l’utilisation d’une association de 80 mg d’atomoxetin (noradrénergique) et 5 mg d’oxybutynin (antimuscarinique) permettant de démontrer une réduction de 63% des évènements respiratoires nocturnes sous l’effet du traitement, l’index d’apnées hypopnées (IAH) passant de 28,5/h (10,9-51,6) à 7,5/h (2,4-18,8) 1, les auteurs poursuivent leurs travaux exploratoires vis-à-vis de la cible privilégiée de cette thérapeutique.
Dans cette nouvelle étude N. Calianese et al ont évalué les effets du traitement sur le ronflement et la limitation de débit inspiratoire qui représentent à la fois le témoignage et le mécanisme des troubles respiratoires au cours du sommeil, en comparant l’impact d’une dose complète et d’une demi dose par rapport à un placebo. Il s’agit d’une étude contrôlée en double aveugle avec cross over de 3 périodes consécutives de 3 jours réalisée chez 15 patients porteurs d’un ronflement important (>75 dB) sans syndrome d’apnées du sommeil (IAH < 15/h) restés par polysomnographie initiale. L’intensité du ronflement a été réduite de manière identique à pleine dose ou demi dose (−9.3[−19.6,−2.9] dB) et demi dose (−9.0[−17.8,−3.2] dB) représentant une réduction d’amplitude de 2/3 de la valeur initiale (sans effet pour le placebo). De même la limitation de débit a diminué significativement, ainsi que le score clinique rempli par le conjoint
L Gell a présenté des résultats d’une étude complémentaire concernant l’utilisation de cette association chez des patients apnéiques afin d’explorer les mécanismes d’une moins bonne efficacité chez certains patients à l’aide d’un phénotypage réalisé par analyse de collapsibilité des voies aériennes (loop gain) et étude du seuil d’éveil au cours du sommeil. Cette étude complémentaire réalisée chez 19 patients, après 3 jours de traitement, en cross over contre placebo, permet de confirmer que le profil endotypique correspondant à une plus faible collapsibilité associée à une moindre instabilité ventilatoire, un seuil d’éveil plus élevé et une compensation musculaire plus importante représente la population répondant le mieux au traitement, quelle que soit la sévérité de l’index d’apnée hypopnée initial.
Ces résultats tendent à confirmer l’intérêt de cette thérapeutique dans la prise en charge des troubles respiratoires nocturnes, en insistant sur l’importance du phénotypage initial permettant de proposer un traitement adapté au profil des patients.
Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers, France
D’après la communication (A2329) présentée dans la session A108 « Atomoxetine Plus Oxybutynin for Symptomatic Snoring and Airflow Limitation » du 16 05 22, par N Calianese et la communication (A2568) présentée dans la Session B29 « Polysomnographic Endotypes and Atomoxetine-plus-Oxybutynin Efficacy for Obstructive Sleep Apnea » par L. Gell
Alors que la place de la télémédecine restait difficile à déterminer en pneumologie, la pandémie à Covid-19 a réveillé l’intérêt des pneumologues et des patients pour cette forme particulière de médecine permettant au patient de rester à domicile et ainsi d’éviter de fréquenter des lieux à risque pour lui, et au médecin de réguler les flux de patients fréquentant l’hôpital.
Les communications sur le sujet sont donc très nombreuses cette année, allant de la téléexpertise permettant la gestion de patients en réanimation dans des centres moins expérimentés, au télésuivi de patients infectés par la Covid-19 à domicile, par l’intermédiaire d’oxymètres connectés entre autres.
Le syndrome d’apnées du sommeil peut tout à fait être géré du début de prise en charge (consultation initiale et enregistrements télétransmis) jusqu’à la mise en route du traitement par téléconsultations. La PPC est quant à elle télésuivie par le prescripteur ou le prestataire de santé à domicile. Un certain nombre de patients a pu ainsi bénéficier de ce type de prise en charge durant l’année qui vient de s’écouler, permettant de ne pas prendre trop de retard dans les diagnostics et leur traitement. Il ne faut pas, néanmoins, oublier la dimension pluri-disciplinaire de cette spécialité et une consultation avec un examen clinique complet, voire une gazométrie artérielle et une exploration de la fonction respiratoire restent nécessaires dans un grand nombre de cas.
Pour la BPCO, différentes approches de télémédecine sont possibles. La téléconsultation a permis de garder le contact avec certains patients. Des expériences de télé-réhabilitation ont été faites, ainsi que des modules d’éducation thérapeutique en ligne. Les expériences comme celle rapportée par Rydberg et al sont encore balbutiantes. Ce travail préliminaire porte sur 12 patients porteurs de BPCO entre 40 et 80 ans suivis sur 90 jours. Le télésuivi comportait un spiromètre connecté, un oxymètre connecté, un système de rappel de la prise des traitements et un plan d’action permettant un transfert quotidien des données. Sur 12 patients, 9 (75%) étaient des femmes. 7 patients ont terminé l’étude. 70% des patients ont mesuré leur SpO2 5 jours sur 7 (fréquence minimum acceptable), 82% ont réalisé une capacité vitale lente 3 jours par semaine. Si les auteurs sont satisfaits du résultat, on ne peut que souligner le petit nombre de patients très probablement sélectionnés, et encourager des travaux plus larges.
Les téléconsultations peuvent donc permettre de suivre certains patients et certaines pathologies, et ainsi de diminuer le nombre de patients venant à l’hôpital, le tout permettant un moindre risque pour les patients et un moindre coût probablement. Elles ne peuvent néanmoins se substituer totalement à une consultation présentielle. Des télésuivis plus complets avec auto-mesures et questionnaires à domicile sont encore à l’état embryonnaire dans la BPCO, leur applicabilité dans la « vraie vie » étant loin d’être démontrée.
De plus, des barrières existent encore, tant pour des raisons techniques qu’humaines (patient comme praticien). Nul doute que les années futures nous verrons encore aborder ce vaste sujet !
Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse
D’après les communications suivantes :
Irfan M. Virtual sleep care : technology to facilitate care and improve access for patients at home.
Fan V. COPD self-management, medication education and reconciliation among rural patients : implications of Covid-19.
Session B006 : Challenges, opportunities and lessons learned in virtual care : COVID-19 as a catalyst for change
Rydberg MG. Implementation of a home monitoring system for COPD patients during the SARS CoV2 pandemic : a feasibility study. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203 :A1732
Session TP020 Telehealth and remote monitoring for pulmonary, critical care, and sleep
Télémédecine et pathologies pulmonaires chroniques Lire la suite »
