congrès

Pré-BPCO et BPCO précoce

28 janvier 2024

Le Dr Lucile Regard a abordé la notion de pré-BPCO et le risque associé d’évolution vers une BPCO, ainsi que la question des traitements chez ces patients.

La définition de la pré-BPCO repose sur l’existence de symptômes respiratoires chroniques et/ou anomalies pulmonaires structurelles et/ou anomalies physiologiques avec un rapport VEMS/CVF post broncho-dilatateur supérieur ou égal à 0,7.Le GOLD 0 (bronchite chronique sans trouble ventilatoire obstructif) était apparu en 2001 et avait rapidement disparu en 2006. La raison étant que le GOLD 0 ne présentait pas de surrisque de développer une BPCO. Depuis les connaissances ont évolué.

Bronchite chronique, pré-BPCO, un risque évolutif ?

La prévalence de la pré-BPCO est estimée entre 7% à 13% selon les études, les résultats variant en fonction des symptômes rapportés par le patient. Des données plus récentes (2023) indiquent une prévalence supérieure à 20%. En effet, il semble que ces stades de pré-BPCO soit associés à une augmentation du risque de mortalité. De même, le fait d’avoir une bronchite chronique (sans BPCO) multiplie par 2 le risque de développer une BPCO. Par ailleurs les patients pré-BPCO présentent plus d’exacerbations et plus de symptômes à l’effort selon différentes cohortes (SPIROMICS, Episcan II).

Le concept PRISm

Le concept de Preserved Ratio Impaired Spirometry ou PRISm se définit par un VEMS<80% sans trouble ventilatoire obstructif. Il varie dans le temps selon la réalisation de la spirométrie, le poids… L’imagerie thoracique permet de différencier l’atteinte bronchique de l’atteinte parenchymateuse, et il a été montré que le degré d’atteinte radiologique est corrélé au trouble ventilatoire obstructif et à l’évolution de l’obstruction dans le temps. De manière intéressante un score de prédiction d’évolution vers la BPCO a été publié en 2023 mais n’a pas été validé sur des données prospectives. Des données plus larges restent à recueillir.

Résultats décevants des BALA

La question des thérapeutiques n’est pas résolue. En effet, l’une des seules études menées parmi ces patients avec un bronchodilatateurs de longue durée d’action (BALA) s’est avérée négative. L’objectif principal était le score de SGRQ à 12 semaines. À noter que les patients inclus avaient plutôt un phénotype de bronchite chronique. Une autre étude ayant inclus des patients présentant une hyperinflammation sans BPCO, exposés au tabagisme passif, et traités par salbutamol, n’a pas montré non plus de bénéfice aux traitements inhalés.

Conclusions et perspectives

Il est donc primordial de mieux comprendre les facteurs permettant de prédire la survenue de la BPCO. Le concept de pré-BPCO reste à confirmer sur des données plus larges et en vraie vie.

Dr Maëva Zysman, Service des maladies respiratoires CHU de Bordeaux

D’après la presentation « Pré-BPCO et BPCO précoce ? » de Lucile Regard (Paris) – Session A 07 “BPCO to age or not to age” du vendredi 26 janvier 2024

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BPCO de l’enfant : une réalité ?

28 janvier 2024

Le Pr Christophe Marguet a présenté une palette élargie des facteurs de risque de la BPCO. Ainsi des facteurs génétiques, environnementaux et des anomalies du développement in utero viennent s’ajouter à ceux déjà connus.

La Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est définie par l’association de symptômes respiratoires chroniques (dyspnée, toux, expectorations, infections des voies respiratoires basses répétées) et d’un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF < 0,7) non complètement réversible. Bien que touchant des millions de personnes dans le monde, il n’existe, à l’heure actuelle, aucun traitement spécifique et la BPCO reste la 4e cause de mortalité dans le monde. 

Des déterminants présents dès l’enfance, voire in utero

Plusieurs facteurs de risque ont un rôle clairement identifié dans le développement de la BPCO, dont le plus fréquent est le tabagisme. Son rôle majeur implique que la BPCO est identifiée comme une maladie de la 2e partie de la vie du fumeur, se déclarant après une longue période d’exposition. Néanmoins, une proportion non négligeable de patients atteints de BPCO présente une exposition faible au tabac (de 25% à 40%), mettant en exergue le poids des facteurs de risque autres que le tabac, dont les déterminants précoces de la BPCO. En effet, la morbidité respiratoire dans la petite enfance peut affecter la morbidité respiratoire à l’âge adulte. Ainsi, bien que les symptômes n’apparaissent classiquement que vers l’âge de 40 à 50 ans, la BPCO peut se développer à partir d’événements précoces de la vie, survenant in utero puis dans l’enfance. 

Conclusions et perspectives

Il est donc primordial de mieux comprendre les facteurs intervenant précocement dans la genèse de la BPCO, afin d’identifier des leviers de prévention. Les trajectoires d’évolution de la fonction pulmonaire sont multiples. Certains sujets jeunes présentent une fonction pulmonaire altérée depuis le début de l’enfance sans récupération pendant que d’autres présentent une récupération de cette fonction respiratoire, sans que l’on connaisse les mécanismes physiopathologiques impliqués. Les origines de cette fonction pulmonaire altérée en début de vie semblent multiples : post-virale (rôle du VRS ?), prématurité, asthme dans l’enfance, exposition au tabagisme passif. Un certain nombre d’entre eux peuvent être prévenus.

Dr Maëva Zysman, Service des maladies respiratoires CHU de Bordeaux

D’après la présentation “BPCO de l’enfant : une réalité ? » de Christophe Marguet (Rouen) – Session A 07 “BPCO to age or not to age” du vendredi 26 janvier 2024

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Les nouveaux usages en tabacologie

28 janvier 2024

Cette session s’est intéressée à l’usage et aux effets du cannabis et de ses dérivés, ainsi qu’à la cigarette électronique comme outils d’aide au sevrage tabagique.

Le cannabis et ses dérivés

Le cannabis provient d’une plante de laquelle sont extraits différents composés : cannabidiol (CBD), tétrahydrocannabinol (THC), cannabinol (CBN)… Il existe également des cannabinoïdes de synthèse et des endocannabinoïdes. De ces cannabinoïdes sont dérivés certains médicaments. Ils sont non hydrosolubles et doivent être utilisés avec de l’huile ou autre. Deux types de récepteurs existent dans le corps (CB1-R et CB2-R). On retrouve des agonistes de ces récepteurs (puissants, partiels ou neutres) dont les effets vont varier en fonction de la liaison.

  • Le THC

Il est produit à partir du haschisch (taux de 10% à 15%), de la marijuana ou d’huile de miel, une oléorésine obtenue par extraction de cannabis ou de haschisch. Il est stupéfiant et psychotrope. On est considéré consommateur à partir de 20 joints. 1 joint par jour pendant 1 an est l’unité. L’inhalation est rapide et la rétention est longue. 

Les cannabinoïdes de synthèse (spice, vapotage, poudre) sont illégaux. Ils ont une grande affinité pour les récepteurs CB1. Leurs effets sont puissants et ils entraînent de nombreux effets indésirables. Ils sont non détectables dans les urines. 

L’utilisation a fortement progressé en 2010 mais est maintenant stabilisée. Chez les adolescents, la consommation de cannabis arrive juste après celle de l’alcool et montre une baisse depuis quelques années, mais 4% des consommateurs ont un usage régulier. 

  • Le CBD

Le CBD est non stupéfiant et non psychotrope. Il est légal et est considéré comme un aliment. Il est apaisant mais présente des effets indésirables. Il faut veiller à ce que le taux de THC soit minime dans le liquide. Lors des contrôles routiers ou sportifs, les tests pourront s’avérer positifs en cas de consommation de CBD du fait de ces doses infimes.

De nombreuses formes existent (pizza, huile, herbe, bonbons…). Dix pourcents des consommateurs ont commencé à l’adolescence. 

Le CBD a aussi été étudié comme outil de sevrage du THC. La dose de 400mg est la plus intéressante et permet d’augmenter faiblement l’abstinence et de réduire un peu les taux de THC retrouvés.

  • L’hexahydrocannabinol ou HHC

Il s’agit d’un cannabinoïde de synthèse. Différentes formes existent et les effets psychoactifs sont majeurs tout comme la dépendance, d’où son interdiction récente. 

Le mode de consommation est important. L’ingestion n’implique que peu d’effets au niveau respiratoire contrairement à l’inhalation. La combustion ou l’échauffement sont utilisés dans certaines formes. 

Le risque de BPCO avec le cannabis et ses dérivés est avéré. Un déclin du VEMS est démontré à partir de 20 joints. L’association au cancer n’est en revanche pas clairement démontrée et les résultats semblent contradictoires. Les études rapportent cependant que les fumeurs de cannabis ont un diagnostic de cancer 15 ans plus tôt. L’usage est difficile à étudier étant donné son caractère illégal. Il peut être évalué par le questionnaire CAST. 

Le sevrage du cannabis est spécifique. Il faut rechercher les comorbidités psychiatriques et les co-addictions, ne pas être dans le jugement et accompagner le patient de façon à réduire les risques tout en tenant compte du syndrome de sevrage. 

L’E-cigarette

La vape est très utilisée pour le sevrage tabagique. Elle semble moins toxique que le tabac et permet de réduire les risques. 

La cigarette électronique ne contient ni monoxyde de carbone, ni goudron, ni particules cancérigènes. La vaporisation se fait à partir de propylène glycol et de glycérine auxquels il est possible d’ajouter de la nicotine et des arômes. 

Sur 800 patients, la vape double le nombre de sevrages 1 par rapport aux substituts nicotiniques. Une revue Cochrane de 2024 mentionne un niveau de preuve élevé en faveur de la vape pour le sevrage tabagique, comparativement aux substituts nicotiniques. Il n’y a pas de preuve de dommages liés à la vape avec nicotine à 2 ans. 

La vape aide à ne pas retomber dans le tabagisme. Chez les jeunes, le Pr Dautzenberg a montré qu’il y avait concurrence entre la vape et le tabac. Elle peut être considérée comme un produit de substitution, voire un concurrent. L’abstinence est préférable, mais il ne faut pas éliminer la vape au risque de retomber dans le tabac.

Chez les femmes enceintes, la vape peut être utile comme aide au sevrage du tabac. Celles qui vapotent pendant la grossesse ont des bébés dont le poids de naissance est équivalent à celui des bébés des femmes non fumeuses, ce qui n’est pas le cas de celles qui fument ou qui sont vapo-fumeuses. 

Dr Gregory Reychler, Service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)

D’après la session A01 « Comprendre les nouveaux usages tabacologie » et les communications de Sébastien Couraud (Lyon) « Tout savoir sur le cannabis et le CBD » et de Marion Adler (Clamart) « La e-cigarette : où en est-t-on en 2024 ? »

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Cancer, PID et traitement innovant : quand les relations deviennent toxiques

28 janvier 2024

Le Pr Cadranel a abordé diverses questions liées aux relations entre maladies pulmonaires interstitielles et oncologie thoracique en axant sa présentation principalement sur le carcinome bronchique non à petites cellules.

Les traitements innovants ont transformé le pronostic des cancers pulmonaires. Alors que la survie globale sous chimiothérapie seule était de 10 mois jusqu’en 2012, elle est actuellement de 30 à 60 mois chez les patients traités par thérapie ciblée, et de 24 mois, voire une guérison possible, chez ceux traités par immunothérapie. Cependant, l’interruption du traitement pose un défi en cas de toxicité, avec un risque potentiel de progression voire d’hyperprogression à l’arrêt.

Divers outils de données épidémiologiques permettent d’évaluer la toxicité respiratoire des traitements, tels que les essais thérapeutiques, les analyses systématiques (Cochrane®), les études de cohortes, VigiBase®/VigiLyse®, ou les centres de pharmacovigilance.

Toxicité pulmonaire des traitements utilisés en oncologie thoracique

  • Les chimiothérapies

Elles peuvent avoir une toxicité pulmonaire. Les trois molécules les plus fréquemment incriminées sont la gemcitabine, le pemetrexed et le docétaxel.

  • Les thérapies ciblées

En raison de leur mode d’action, peuvent affecter non seulement les cellules cancéreuses mais aussi les cellules normales. Les anti-EGFR peuvent induire une toxicité pulmonaire, surtout le géfitinib. L’afatinib est au contraire le traitement présentant le moins d’atteintes pulmonaires signalées. Les anti-ALK actuellement utilisés sont peu inducteurs de toxicité pulmonaire 1. Les anticorps bispécifiques, tels que les anti-TROP2, et les anticorps couplés, comme le trastuzumab-déruxtécan utilisé dans les mutations d’HER2, sont signalés comme présentant une toxicité pulmonaire. Les facteurs de risque rapportés pour le développement d’une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) sous traitement par inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) incluent une origine asiatique, l’existence préalable d’une PID, le tabagisme, le sexe masculin, la BPCO et un performance status inférieur ou égal à 2. Pour le trastuzumab-déruxtécan, des facteurs tels que l’âge inférieur à 65 ans, une origine japonaise, une dose supérieure à 6,4 mg/kg, la présence de comorbidités respiratoires sous-jacentes et une insuffisance rénale, ont été identifiés comme des facteurs de risque de toxicité respiratoire, avec une récupération observée dans 76,9% des cas après corticothérapie, mais un taux de mortalité de 9% 2. Les symptômes apparaissent généralement en moins de 3 mois, associant dyspnée, toux sèche et fièvre. Le lavage broncho-alvéolaire n’est pas spécifique, montrant une alvéolite lymphocytaire aspécifique. La suspension de l’ITK est recommandée en cas de toxicité de grade supérieur ou égale à 2. La réintroduction n’est pas recommandée en cas d’épisode sévère avec syndrome de détresse respiratoire aiguë, et elle est discutée dans les autres cas. Un changement de molécule ou l’adjonction d’une corticothérapie avec une surveillance scanographique rapprochée sont nécessaires.

  • L’immunothérapie

La toxicité pulmonaire est le plus souvent liée aux anti-PDL1/PD1 ou à leur association avec les anti-CTLA4. Les principaux facteurs de risque incluent la présence d’une PID sous-jacente, une auto-immunité et une origine asiatique. L’atteinte est généralement asymptomatique au début, survenant souvent dans les 3 premiers mois et associée à d’autres atteintes d’organes (hépatique, colique, cutanée…). Le lavage broncho-alvéolaire montre le plus souvent une alvéolite lymphocytaire à CD8+. La majorité des cas sont de grade 1 à 2, avec toutefois une mortalité de 11,6% à 18%. Le risque de réapparition de la toxicité à la réintroduction est multiplié par 6,8. L’apparition d’une toxicité lors de l’immunothérapie est cependant associée à une efficacité accrue de celle-ci.

Prise en charge du cancer pulmonaire dans un contexte de pathologie interstitielle diffuse sous-jacente

La prévalence du cancer pulmonaire chez les patients suivis pour une fibrose pulmonaire idiopathique est de 11,6% en Europe et 15,3% en Asie. En effet, la PID constitue un facteur de risque avéré de cancer du poumon. L’évolution naturelle se caractérise généralement par la présence d’un nodule périphérique dans les lobes inférieurs, en zone de fibrose. Bien que le diagnostic soit souvent établi à un stade TNM plus précoce, l’obtention d’une histologie peut être difficile, et la fréquence des mutations génétiques ciblables est faible, entraînant un pronostic moins favorable. Une étude rétrospective portant sur 78 patients atteints d’un carcinome bronchique non à petites cellules avancé et d’une PID, classés selon leur stade GAP, a révélé une survie globale de 16,6 mois chez les stades I, se rapprochant de la mortalité des patients présentant un cancer pulmonaire métastatique sans PID, et suggérant ainsi le principe de mortalité compétitive au sein de cette population 3.

  • La prise en charge doit être chirurgicale dans les formes localisées.
  • Le risque d’exacerbation existe sous chimiothérapie. Il est très important pour le docétaxel (18,4% rapporté), tandis que le paclitaxel et la vinorelbine semblent présenter un profil de toxicité moins important. L’utilisation de la chimiothérapie dans les carcinomes bronchiques étendus présentant une PID sous-jacente doit être évaluée en fonction de la balance bénéfice/risque. En première ligne, l’utilisation de carboplatine associée à du paclitaxel hebdomadaire, éventuellement associé à du bévacizumab, est préconisée. L’adjonction du nintédanib est à envisager. En deuxième ligne, la vinorelbine ou le pemetrexed en monothérapie sont des options. Pour les carcinomes à petites cellules, le carboplatine et l’étoposide sans immunothérapie restent le traitement standard.
  • L’immunothérapie par nivolumab ou pembrolizumab chez les patients avec un taux de PD-L1 ≥ 1% devrait être réservée à la seconde ligne de traitement, avec une nécessité de réévaluation précoce clinique et scannographique. Le risque de PID immuno-induite est trois fois plus élevé.

Ces situations sont complexes et nécessitent une discussion multidisciplinaire. La RCP CAPID, organisée par la filière de santé des maladies respiratoires rares RespiFIL, offre un cadre propice à la discussion des traitements oncologiques et à la formulation d’avis d’experts.

Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon

D’après la communication « Cancer, PID et traitement innovant – quand les relations deviennent toxiques » de Jacques Cadranel (Paris) – Session CP06 « PID » du vendredi 26 janvier 2024

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Recommandations pneumopathies aiguës communautaires : antibiothérapie et place des corticoïdes 

28 janvier 2024

Des recommandations françaises de prise en charge pour des PAC devraient bientôt être disponibles. Leur contenu a été précisé lors de cette session.

Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) représentent la première cause de mortalité infectieuse dans le monde, malgré la diffusion large des antibiotiques.Dans les pays à haut revenu, le taux de décès chez les patients hospitalisés pour PAC est d’environ 11%. Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, le taux de mortalité peut atteindre 30%.

Examens diagnostiques

Parmi les nouveautés des recommandations, il est préconisé de réaliser dans les trois jours une radiographie thoracique permettant d’arrêter une antibiothérapie en l’absence de foyer. Son contrôle à distance n’est pas utile. Un scanner de dépistage sera réalisé à distance chez un patient tabagique, âgé de plus de 50 ans. L’échographie pleuropulmonaire, réalisée par un praticien formé obtient une place dans l’arbre diagnostic. En l’absence de preuve de son bénéfice, le dosage systématique de la CRP n’est pas recommandé en ambulatoire ou en cas d’hospitalisation, ni au diagnostic, ni pour le suivi. Les examens microbiologiques n’ont pas leur place en ambulatoire, mais restent nécessaires pour les cas graves. Les PCR virales doivent être prescrites en fonction du contexte épidémiologique.

Réduction de la durée de l’antibiothérapie

De nombreuses données de la littérature ont apporté la preuve du bénéfice que l’on pouvait attendre de la réduction de la durée de traitement des PAC. En effet, la réduction d’exposition, non seulement ne fait pas moins bien qu’un traitement long, mais elle permet aussi de diminuer le risque de survenue de résistance bactérienne. La durée ne doit donc pas dépasser 7 jours en dehors d’une complication. En particulier, il est possible d’arrêter précocement une antibiothérapie au bout de 3 à 5 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus. Les molécules à spectre étroit sont privilégiées : en ambulatoire l’amoxicilline et acide clavulanique en présence de comorbidités. Un macrolide est proposé en cas de suspicion de bactérie intracellulaire. L’association de céphalosporines 3G parentérales et de macrolides est réservée aux patients de soins intensifs. La réponse inflammatoire excessive semble intervenir dans la physiopathologie des PAC. La capacité des glucocorticoïdes à exercer leur activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice, qui réduirait la mortalité des patients atteints de PAC, est une question débattue.

Un usage des corticoïdes limité aux PAC sévères

Malgré un rationnel physiopathologique solide, les indications formelles de la corticothérapie sont pour l’instant limitées aux PAC avec défaillance hémodynamique. Un essai français multicentrique de phase 3 publié dans le New England Journal of Medicine en mai 2023 a montré qu’en soins intensifs, l’administration précoce d’hydrocortisone pour PAC sévère diminuait le risque de décès à J28 par rapport au placebo 1. Néanmoins, du fait d’une balance bénéfices/risques en leur défaveur, il n’est pas recommandé de prescrire des corticoïdes pour les patients atteints de PAC non sévère ou de pneumonie grippale.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication de Yacine Tandjaoui-Lambiotte (Saint-Denis) et de Pierre FillatreI (Saint-Brieuc) « Antibiothérapie et place des corticoïdes », session RD02 « Recommandations pneumopathies aiguës communautaires SPLF-SPILF-SRLF-SFM-SFR-SFMU » du Vendredi 26 janvier 2024

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Les différentes facettes du SAS central 

28 janvier 2024

Dans une session dédiée au SAS Central, trois intervenants prestigieux se sont succédés pour présenter les dernières nouveautés sur le sujet. Et elles sont nombreuses ! Les échanges ont été de qualité entre les intervenants et la salle, qui était comble.

SAS central et risque cardiovasculaire : la fin de la controverse ?

Marie-Pia d’Ortho (Paris) a commencé par rappeler que le SAS central (SASC) était souvent moins symptomatique que le SAS obstructif (SASO), mais pas pour autant asymptomatique. Les symptômes les plus fréquents sont la nycturie, le trouble de maintien du sommeil, et la fatigue. À l’inverse, somnolence diurne excessive (SDE) et ronflements sont moins marqués.Le SASC a un impact pronostique sur la mortalité dans l’insuffisance cardiaque (IC) 1 2 3. Ainsi, dans l’étude de Damy et col., publiée en 2012, le pronostic était moins bon dans le SASC que dans le SASO 4. On retrouve également un doublement du risque de survenue d’AVC, même après ajustement, dans l’étude de Duran-Cantolla 5. Enfin, le SAS central est associé à un surrisque de survenue d’une fibrillation atriale, avec un rapport de risque de 1,7 à 1,9 sur modèle ajusté 6.

Il est difficile de dire si le SASC est un marqueur ou un facteur de risque cardiovasculaire. Néanmoins, une augmentation de la proportion d’apnées centrales est observée au fur et à mesure de la dégradation de la FEVG. En termes de physiopathologie, une augmentation du loop gain est constatée dans le SAS central, qui s’explique en partie par le transfert rostral de fluides. Ce dernier va provoquer un sub-oedème pulmonaire et stimuler les récepteurs irritatifs du poumon et les récepteurs à l’hypoxie. Cela induit une hyperventilation, qui elle-même va engendrer le cercle vicieux de l’apnée centrale. Par ailleurs, le travail récent de Rupprecht est en faveur d’un rôle de la dysautonomie globale 7. Sur 55 patients présentant une sténose carotidienne, une corrélation était constatée entre l’importance de la sténose d’une part, et l’indice d’apnée hypopnée (IAH) et la variabilité de la fréquence cardiaque (un marqueur de la dysautonomie) d’autre part.

Et si l’impact de la VAA était avant tout symptomatique ?

Jean-Claude Meurice (Poitiers) a rappelé quant à lui que les étiologies du SASC étaient multiples et ne se cantonnaient pas à l’insuffisance cardiaque, à FEVG préservée (pFEVG) ou altérée (aFEVG). La ventilation auto-asservie (VAA) permet d’administrer au patient une aide inspiratoire en miroir de son débit ventilatoire de base, et donc de corriger les apnées centrales sans favoriser l’hyperventilation. Elle est très efficace pour normaliser l’IAH, mais les études princeps étaient de faible envergure et de courte durée et ne pouvaient se prononcer sur la qualité de vie et les symptômes.

Si l’étude SERVE-HF 8 a montré des résultats décevants, avec une surmortalité toutes causes et cardiovasculaire dans le groupe ventilé. Elle concernait des patients à FEVG altérée et la VAA est désormais contre-indiquée chez les patients à FEVG < 45%. Dans le registre FACE, les patients étaient inclus sous VAA quelle que soit la FEVG, et il y avait une diminution de la proportion d’apnées centrales, du risque de mortalité toute cause et du risque de mortalité cardiovasculaire. Les données à trois mois ont concerné 503 patients inclus de 2009 à 2018, et ont permis d’établir six clusters de patients 9 . Le premier cluster est proche de SERVE-HF et a en effet un mauvais pronostic. Le cinquième cluster est celui des patients avec apnées centrales et pFEVG, et présente un bon pronostic à condition d’être adhérent à la VAA. À deux ans, on constate également chez les patients adhérents une amélioration du score de qualité de sommeil PSQI, du score d’Epworth et de la qualité de vie 10. Ces bons résultats sur la qualité de vie sont confirmés par ceux de l’étude ADVENT-HF, récemment publiée, qui a inclus 741 patients à FEVG altérée ventilés sur machine de marque Philips 11. Il n’était pas retrouvé de surmortalité comme dans SERVE-HF, et dès la mise en route de la ventilation, une amélioration était observée sur la qualité de vie, la somnolence, et les paramètres du sommeil (augmentation du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal, diminution des micro-éveils). Dans le registre FAACIL-VAA (35 centres en France, sept ans de suivi prévus, étude en cours), l’efficacité était moins bonne pour les SAS centraux induits par les médicaments, mais le score SF36, le score de fatigue de Pichot et l’échelle d’Epworth étaient significativement améliorés à 6 mois.

Au final, on retrouve donc une bonne efficacité de la ventilation auto asservie pour soulager les symptômes, et elle reste possible chez les patients à FEVG normale.

Nouvelles recommandations sur le SAS central

Sandrine Launois (Neuilly-sur-Seine) a terminé cette passionnante session en présentant les grandes lignes des recommandations à paraître sous l’égide de la SPLF et de la SFRMS, sur la prise en charge du SASC. Elles feront l’objet très prochainement d’une publication dans la revue « Médecine du Sommeil ». Elles comportent 27 recommandations pour le diagnostic, dont 13 CORE (avis d’expert lorsque la littérature est insuffisante), dix recommandations pour le diagnostic dont 3 CORE, et 21 recommandations pour le traitement, dont 8 CORE. Elles spécifient bien les critères diagnostiques de SAS central, d’hypopnée centrale, de respiration de Cheyne Stokes, la place du bilan complémentaire étiologique et préthérapeutique, et simplifient la prise en charge par rapport aux recommandations européennes précédentes.

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la session A05 « Les différentes facettes du Syndrome d’Apnées Centrales du Sommeil (SACS) » du vendredi 24 janvier 2024 et les communications :
• « SACS central et risque cardio-vasculaire : fin de la controverse ? » de Marie-Pia D’ortho-Jarreau (Paris)
• « Et si l’impact de la pression auto-asservie était avant tout symptomatique ? » de Jean-Claude Meurice (Poitiers)
• « Nouvelles recommandations sur la prise en charge du SACS » de Sandrine Launois (Neuilly Sur Seine)

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Quoi de neuf dans l’hypertension artérielle pulmonaire?

28 janvier 2024

De nombreuses molécules sont en cours d’évaluation dans l’hypertension artérielle pulmonaire. Malgré des résultats décevant des essais de phase 2 actuels, ceux du sotatercept apportent une note d’espoir.

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) se caractérise par un remodelage vasculaire pulmonaire avec des lésions proliférantes au sein des petites artérioles pulmonaires. Les recommandations publiées en 2022 ont modifié la définition hémodynamique de l’hypertension pulmonaire 1. Elle est maintenant définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) au-delà de 20mmHg par cathétérisme cardiaque droit, au repos, en état stable. Cependant, les patients présentant une PAPm entre 20 et 25mmHg n’ont pas été inclus dans les études thérapeutiques historiques. Ainsi, leur réponse au traitement et leur pronostic ne sont pas connus et nécessitent la poursuite des études cliniques.

La prise en charge médicamenteuse repose actuellement sur trois voies d’action ciblant la dysfonction endothéliale à l’origine de la vasoconstriction et de la prolifération. Ces médicaments ont modifié drastiquement le pronostic des patients ces dernières décennies mais l’HTAP reste une maladie avec un pronostic sombre.

De nombreuses innovations thérapeutiques en cours d’évaluation…

Plusieurs essais cliniques de phase 3 ont été initiés. Certains concernent des adaptations de thérapeutiques déjà existantes : des formes inhalées sont en cours d’étude (stimulateurs de la guanylate cyclase, tréprostinil, vardénafil), ainsi qu’un agoniste sélectif des prostacyclines (ralinepag), ou encore un nouvel antagoniste des récepteurs de l’endothéline (macitentan)2,3.

En plus de ces médicaments existants, de nombreuses voies pathologiques sont décrites dans l’HTAP et les cibles thérapeutiques sont ainsi nombreuses (stress oxydant, inflammation, facteurs de croissance…). Cependant, l’immense majorité des études de phase 2 sont négatives en raison d’un manque d’efficacité (tocilizumab, ubeminex, terguride) ou de la tolérance (i.e., imatinib entraînant des hématomes sous-duraux).

… mais beaucoup d’études cliniques décevantes, pourquoi ?

  1. L’hypothèse physiopathologique peut ne pas être suffisamment solide. Les modèles animaux permettant de fonder cette hypothèse sont difficiles à étudier et ne reproduisent pas fidèlement toute la complexité de l’HTAP chez l’homme.
  2. Un effet plateau peut être observé sur les essais actuels en raison de l’inclusion de patients déjà sous bi- ou trithérapie.
  3. L’inclusion de patients ne répondant pas suffisamment aux traitements habituels peut entraîner un biais de sélection des patients ne répondant pas aux nouveaux traitements.
  4. Le critère de jugement principal, basé généralement sur le test de marche de six minutes ou les résistances vasculaires pulmonaires (RVP), peut ne pas être optimal lorsque l’on cible le remodelage vasculaire pulmonaire.

La voie du BMPRII : une révolution !

Le sotatercept est une protéine de fusion capable de piéger et bloquer l’activité de l’activine et de restaurer la balance BMPR-II/activine. L’étude de phase 2 publiée en 2021 a montré une amélioration du critère de jugement principal (RVP) par une injection sous-cutanée toutes les 3 semaines avec un bon profil de tolérance (thrombopénie, télangiéctasies, augmentation du taux d’hémoglobine) 4. Malgré l’inclusion de patients déjà lourdement traités (plus de la moitié sous trithérapie), l’effet sur les RVP, le taux de BNP, la classe fonctionnelle NYHA et le test de marche de six minutes était significatif. Ces résultats ont été confirmés par l’étude de phase ouverte montrant que l’effet se poursuit pour les patients sous sotatercept. Les patients initialement sous placebo avaient une amélioration des précédents critères lorsqu’ils étaient placés sous sotatercept.

Enfin, l’étude PULSAR de phase 3 a confirmé ces résultats prometteurs en montrant une amélioration significative du critère de jugement principal (test de marche de six minutes) à 24 semaines, ainsi que des critères de jugements secondaires 5.

En conclusion

Des essais de phase 3 sont en cours pour de nouvelles approches ciblant les voies pathologiques bien connues dans l’HTAP. Concernant les nouvelles cibles thérapeutiques, la majorité des essais de phase 2 sont négatifs. Malgré cela, le sotatercept a montré et confirmé son intérêt dans le traitement des patients atteints d’HTAP. Des questions restent encore en suspens : Comment hiérarchiser ces traitements chez nos patients déjà traités ? Faut-il associer d’emblée ces traitements chez les patients les plus graves ou les ajouter progressivement selon la stratification du risque ? Les prochaines études cliniques devront y répondre.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après le cours de perfectionnement « Innovations thérapeutiques dans l’hypertension pulmonaire en 2024 » présenté par David Montani (Le Kremlin-Bicêtre) – CP09 « Maladies Vasculaires Pulmonaires », du vendredi 26 janvier 2024

Mission CPLF2024
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Mourir d’une infection : quand la science explore l’histoire

28 janvier 2024

Philippe Charlier a inauguré ce 28ème CPLF par une passionnante conférence sur les infections de nos morts célèbres, mêlant archéologie, médecine légale, interrogation des écrits et anthropologie.

Si le propos initial concernait la fonte du permafrost et les risques infectieux que cela comporte pour nous, que ce soit à l’échelle locale (troupeaux décimés par l’anthrax dans l’Oural, populations autochtones affectées), ou globale (circulation de pathogènes jusqu’ici congelés, métaux lourds libérés), le Dr Charlier est vite passés à l’exploration de morts célèbres.

De Saint Louis à Robespierre

Ainsi, le décès de Saint Louis, traditionnellement associé à la peste à Tunis, est en fait lié à un scorbut ayant entraîné des surinfections digestives et un décès par sepsis à Capnocytophaga sputigena. L’analyse de ses viscères a également permis de retrouver du Schistosoma haematobium, probablement acquis lors de la septième croisade vers Jaffa, et cohérent avec les hématuries macroscopiques dont il souffrait.

Quant à Robespierre, les écrits de son médecin personnel évoquent une sarcoïdose avec fatigabilité importante, des nodosités saignantes sur l’ensellure nasale et la face antérieure des jambes, une toux sèche, des épistaxis, un ictère progressif et des ganglions. Cette fois-ci, malheureusement, il n’est pas possible de confirmer le diagnostic, son corps n’ayant pas été conservé après son exécution.

Étudier l’évolution des pathogènes pour prédire les prochaines pandémies

Les études sur les latrines dans divers endroits du monde permettent d’en savoir plus sur le régime alimentaire de l’époque bien sûr, mais aussi sur le microbiote fécal. Les prélèvements cutanés permettent quant à eux d’en savoir plus sur l’évolution des souches virales au fil du temps. Et ainsi la boucle est bouclée, car ces informations anciennes sont d’une importance majeure pour les microbiologistes actuels, permettant de contribuer à prédire l’évolution des pathogènes actuels et donc le risque de pandémie. Le poumon malheureusement se conserve assez mal dans le temps et notamment dans les reliques.

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la conférence inaugurale RD01 « Mourir d’une infection : quand la science explore l’histoire » de Philippe Charlier (Paris) du vendredi 24 janvier 2024.

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25 novembre 2023

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